閆韜，王爍，劉金虎

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早期腸內營養(yǎng)支持治療急性腦卒中致心腦綜合征患者的臨床研究

閆韜，王爍，劉金虎

目的 探討早期腸內營養(yǎng)支持與急性腦卒中致心腦綜合征近期結局的關系。方法 2010年1月—2014年1月神經內科收治急性腦卒中致心腦綜合征患者100例，發(fā)病<72 h，均經顱腦CT 或MR確診。隨機分為觀察組和對照組各50例，觀察組給予早期腸內營養(yǎng)支持，對照組給予腸外營養(yǎng)支持，對比分析2組患者臨床療效、營養(yǎng)支持前后營養(yǎng)指標、免疫指標及并發(fā)癥情況。結果 觀察組患者總有效率92.0%高于對照組的72.0%(χ2=6.18，P=0.016)。觀察組治療第1天直至治療結束，血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、前白蛋白等營養(yǎng)指標均逐漸降低，但治療第10、21天各項營養(yǎng)指標變化與治療第1天比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組患者治療第1天直至治療結束，各項營養(yǎng)指標均逐漸降低，治療第10、21天各項營養(yǎng)指標變化與治療第1天比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療21天后，血紅蛋白、總蛋白、白蛋白等營養(yǎng)指標變化觀察組與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組治療第1天直至治療結束，總淋巴細胞計數(TLC)、IgA、IgG、IgM、C3、C4等免疫指標均逐漸降低，但治療第10、21天各項免疫指標與治療第1天比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組治療第1天直至治療結束，各項免疫指標均逐漸降低，治療第10、21天TLC、IgA、IgG、C3等免疫指標與治療第1天比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者治療21天后TLC、IgA、IgG、C3等免疫指標與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。觀察組患者治療過程中發(fā)生感染2例，低蛋白血癥5例，對照組患者中發(fā)生感染9例，褥瘡6例，低蛋白血癥8例，2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.23，P=0.039)。結論 早期腸內營養(yǎng)能明顯改善急性腦卒中致心腦綜合征患者的營養(yǎng)狀態(tài)，對提高機體免疫力、促進康復均有積極意義。

腸內營養(yǎng)支持，早期；腦卒中，急性；心腦綜合征；近期結局；相關性

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.02.005

急性腦卒中在發(fā)病過程中，極易累及心臟，出現以心律失常、心肌缺血及心肌損傷為主要臨床表現的心腦綜合征[1]。該病病死率較高，因此選擇有效的治療對改善本病的預后有著重要的作用。早期營養(yǎng)主要意義在于維持腸黏膜屏障功能，能量供給并不是早期營養(yǎng)的主要目的。早期腸內營養(yǎng)的重要性在于維持腸道的功能，包括其免疫功能、黏膜修復以及防止細菌移位等。腸內營養(yǎng)的途徑包括口服、胃管鼻飼、胃腸營養(yǎng)管、空腸造瘺等。早期腸內營養(yǎng)的實施應當循序漸進，其實施后，應激性潰瘍、細菌移位感染和內環(huán)境紊亂的發(fā)生幾率均大大下降，為疾病的恢復提供保障?，F探討早期腸內營養(yǎng)支持與急性腦卒中致心腦綜合征近期結局的相關性，總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2010年1月—2014年1月我院神經內科收治急性腦卒中致心腦綜合征患者100例，發(fā)病均<72 h，且符合1995年第四屆全國腦血管病學術會議通過的腦血管病診斷標準[2]，均經顱腦CT 或MR確診。 排除標準：嚴重肝腎功能障礙；慢性心肺功能不全；血液系統(tǒng)疾?。粐乐馗腥竞湍[瘤；接受溶栓治療者；住院10 d內無死亡或轉出病例。100例按入院順序隨機分為觀察組和對照組，每組50例。對照組患者發(fā)病10 d內給予腸內營養(yǎng)，觀察組發(fā)病3 d內給予腸內營養(yǎng)。觀察組患者中男26例，女24例，年齡55～80(69.5±4.2)歲；其中出血性15例，缺血性35例。既往有卒中史21例，高血壓史45例，心臟病史15例。卒中損害程度：輕型損害(0～15分)5例，中型(16～30分)35例，重型(31～45分)10例。對照組患者中男26例，女24例，年齡53～81(68.7±5.2)歲；其中出血性17例，缺血性33例。既往有卒中史18例，高血壓史39例，心臟病史20例。卒中損害程度：輕型損害7例，中型30例，重型13例。2組患者的性別、年齡、卒中類型、既往病史及卒中損害程度等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性?；颊呔橥獠⒑炇鹬橥鈺?。

1.2 治療方法 2組患者常規(guī)予脫水、改善腦代謝及控制血壓等基礎治療，鎂極化液(胰島素10U、氯化鉀1.0g及硫酸鎂10ml加入5%GS500ml中)靜脈滴注，每天1次。觀察組在此基礎上采用瑞素營養(yǎng)素合劑(華瑞制藥有限公司生產，500ml/瓶，成分：每100ml含蛋白質3.8g, 脂肪3.4g, 飽和脂肪酸 1.6g, 不飽和脂肪酸 1.3g等)經鼻胃管滴入，患有糖尿病的可以用瑞代營養(yǎng)素合劑(華瑞制藥有限公司生產，500ml/瓶，成分：每100ml含蛋白質3.4g、脂肪 3.2g、飽和脂肪酸0.5g、必需脂肪酸 1.9g)，每天滴入量以20～30kcal/kg為宜，同時采用腸內營養(yǎng)輸注泵(復爾凱MicroMAX型腸內營養(yǎng)輸注泵，由NutriciaExportBV公司生產)控制滴速，加熱器控制溫度，初始時滴速應控制在20ml/h，如果患者無返流、腹瀉等胃腸道不良反應，可以在每小時20ml的基礎上遞增，直至全量，每隔4h測患者胃內殘余量。2組均于治療21d后評價治療效果。

1.3 腸內營養(yǎng)需要量

1.3.1 熱量： 每天熱能需要總量(kJ)=基礎能量消耗(BEE)×靜息代謝消耗百分比系數(%RME)；用Clifton營養(yǎng)公式[2]計算%RME：GCS≤7分者%RME=152-14×GCS+0.4×心率+7×發(fā)病后天數；GCS≥8分者%RME=90-3×GCS+0.9×心率。

1.3.2 氮需要量： 氮平衡(g/d)=蛋白質攝入量(g)/6.25-(24h尿氮量+4g)[3]；實際上即使補充大量蛋白質的能量，發(fā)病后近2周內也很難達到正氮平衡，但最好使氮平衡≥-10g/d。

1.3.3 蛋白質量： 蛋白質攝入不足會導致體內蛋白水平的缺乏,不利于疾病的康復,實際中推薦供給量維持在1.2～1.5g·kg-1·d-1。

1.4 觀察指標 觀察2組患者治療第1、10、21天營養(yǎng)指標(血紅蛋白、總蛋白、白蛋白、前白蛋白等)及免疫指標[總淋巴細胞計數(TLC)、免疫球蛋白A(IgA)、G(IgG)、M(IgM)以及補體C3、C4] 變化。

1.5 療效評定標準 治療前及治療后1周，對患者的癥狀、心功能、心電圖及心肌酶進行測定，并結合《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準》[4]對療效進行評定，以下為具體的評定標準：(1)死亡：治療過程中患者死亡；(2)惡化：治療后的評分高于治療前；(3)無變化：各項檢查均未達到治療標準，減分率在17%以內；(4)進步：患者癥狀明顯緩解，心功能改善1級，心電圖及心肌酶有所恢復，減分率為18%～45%；(5)顯著進步：病殘級別為1～3級，減分率為46%～90%，(6)基本痊愈：患者癥狀消失，心功能改善不低于2級，心電圖及心肌酶恢復正常，病殘級別為0級，減分率≥91%。以基本痊愈+顯著進步+進步計算有效率。

2 結 果

2.1 臨床療效比較 觀察組患者總有效率為92.0%，高于對照組的72.0%(χ2=6.18，P=0.016)。見表1。

表1 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

注：與對照組比較，aP<0.05

2.2 營養(yǎng)指標變化 治療第1天2組患者營養(yǎng)指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組治療第1天直至治療結束營養(yǎng)指標均逐漸降低，但治療第10、21天與治療第1天比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組患者治療第1天直至治療結束營養(yǎng)指標均逐漸降低，治療第10、21天與治療第1天比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；觀察組患者治療21天后營養(yǎng)指標變化與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

2.3 免疫指標變化 治療第1天2組患者免疫指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組治療第1天直至治療結束免疫指標均逐漸降低，但治療第10、21天各項免疫指標變化與治療第1天比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；對照組患者治療第1天直至治療結束免疫指標均逐漸降低，治療第10、21天TLC、IgA、IgG、C3與治療第1天比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療21天后觀察組患者TLC、IgA、IgG、C3與對照組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表2 2組患者營養(yǎng)指標變化比較

注：與第1天比較，aP<0.05；與對照組同時點比較，bP<0.05

2.4 并發(fā)癥比較 治療過程中觀察組患者發(fā)生感染2例，低蛋白血癥5例；對照組患者發(fā)生感染9例，褥瘡6例，低蛋白血癥8例，2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(χ2=4.23，P=0.039)。

3 討 論

近10年來，人們越來越認識到早期腸道營養(yǎng)的重要意義。在維持營養(yǎng)代謝的同時，其重要的藥理作用在于維護、支持了腸黏膜屏障與消化功能，改善了組織灌注，明顯降低了感染性疾病與MODS的發(fā)病率等。

人的大腦是全身器官組織中比較耗能、耗氧的重要器官，需要消耗25%的葡萄糖和20%的血氧，是一種儲備量少、消耗大的器官[5]，必須不斷獲得葡萄糖與氧氣的供應。腦卒中的發(fā)生增加大腦組織耗能、耗氧，此時機體處于一種高耗氧、高耗能狀態(tài)，容易導致大腦缺氧出現一系列臨床癥狀，早期有效地增加機體的營養(yǎng)吸入量，提高康復速度，改善機體的應激反應，對發(fā)生腦卒中后監(jiān)測患者預后效果、控制刺激性潰瘍的發(fā)生有指導性參考作用。應激性潰瘍消化道出血直接反映了腦損害的嚴重程度，也是腦血管病患者預后不良的信號，甚至導致死亡，病死率高達50%～ 90%[6]。

早期的營養(yǎng)支持對于重型顱腦損傷患者是十分必要的。相關文獻報道，持續(xù)緩慢的滴入并采用循序漸進的營養(yǎng)支持方法，可使重型顱腦損傷患者順利接受營養(yǎng)支持治療[7～9]。臨床中以往采用的腸道外營養(yǎng)支持，雖然也可以保證顱腦損傷患者的熱量消耗和營養(yǎng)需求，但是長期的腸道外營養(yǎng)治療會使患者的腸黏膜萎縮、胃腸道感染導致腸屏蔽功能減退，不利于顱腦損傷患者的術后恢復。腸道內營養(yǎng)支持是營養(yǎng)物質經過胃腸道提供機體代謝所需要的各種營養(yǎng)，該方法有助于腸道生物、免疫屏障功能的恢復，維護腸黏膜正常生理結構和功能，降低腸道感染的發(fā)生率。腸內營養(yǎng)(EN)支持系指經口或喂養(yǎng)管提供維持人體正常代謝所需營養(yǎng)素的一種方法。較之腸外營養(yǎng)，腸內營養(yǎng)的優(yōu)點除體現在營養(yǎng)素的吸收、利用更符合生理、給藥方便、費用低廉外，還有助維持腸黏膜結構和屏障功能的完整性。正因如此，“只要胃腸道有功能，就利用它”已成為臨床醫(yī)師的共識。凡有營養(yǎng)支持指征、胃腸道功能存在并可利用的患者都可接受腸內營養(yǎng)支持。包括(1)吞咽和咀嚼困難；(2)意識障礙或昏迷、無進食能力者；(3)消化道疾病穩(wěn)定期，如消化道瘺、短腸綜合征、炎性腸疾病和胰腺炎等；(4)高分解代謝，如嚴重感染、手術、創(chuàng)傷及大面積灼傷患者；(5)慢性消耗性疾病，如結核、腫瘤等。但腸梗阻、活動性消化道出血、嚴重腸道感染、腹瀉及休克均系腸內營養(yǎng)的禁忌證，極度吸收不良者當慎用。目前的爭議是：何為早期腸內營養(yǎng)，24h還是48h，早期腸內營養(yǎng)的臨床意義，其營養(yǎng)價值有多大等這些問題等有待于進一步回答。我們常規(guī)放置鼻腸管，首先要保證內穩(wěn)態(tài)的平衡，在生命體征穩(wěn)定的前提下，治療后24h開始給予滴注糖鹽水，用腸內營養(yǎng)輸注泵控制速度，30ml/h，如能耐受術后48h開始輸注腸內營養(yǎng)制劑，速度30ml/h，并用加溫器加溫，根據患者的耐受情況逐漸增加輸注的速度，但不超過120ml/h，每天1 500ml，效果顯著，主要問題是腹脹和腹瀉，僅有個別患者不能耐受；在早期可給予胃腸動力藥物。

表3 2組患者免疫指標比較

注：與第1天比較，aP<0.05；與對照組同時點比較，bP<0.05

本研究探討早期腸內營養(yǎng)支持與急性腦卒中致心腦綜合征近期的結局。結果提示早期腸內營養(yǎng)能明顯改善急性腦卒中致心腦綜合征患者的營養(yǎng)狀態(tài)，對提高機體免疫力、促進康復均有積極意義。另外，危重患者早期腸道喂養(yǎng)建議在患病24～48h內開始。前提是血流動力學基本穩(wěn)定，腹腔感染灶清除或得到控制。研究顯示，嚴重燒傷患者早期出現高代謝反應，而早期(48h內)腸內營養(yǎng)明顯降低了腸源性高代謝反應，使能量消耗降低，同時維護了腸黏膜屏障功能，改善腸通透性；大手術、創(chuàng)傷后的危重患者早期腸內營養(yǎng)，可從手術后12～48h開始實施，但較理想的是24h內[10，11]。術后早期的腸內營養(yǎng)有助于改善營養(yǎng)狀態(tài)，促進傷口愈合，減少并發(fā)癥等。全身性感染和MODS危重患者，病情往往較重，受累器官多，相當部分患者存在不同程度的腸道功能障礙，腸內營養(yǎng)特別是早期腸內營養(yǎng)難以理想實現，腹脹、胃液潴留以及誤吸等并發(fā)癥也較多。這類患者腸內營養(yǎng)的藥理作用大于其營養(yǎng)作用，爭取在適宜的時期開始腸道喂養(yǎng)，以腸外營養(yǎng)+腸內營養(yǎng)形式實現危重患者的營養(yǎng)支持，并使腸內營養(yǎng)比例超過20%[12，13]。倘若術前營養(yǎng)支持時間過短，難以達到預期的效果；如果時間過長，可延遲原發(fā)病的治療，特別對急性腦卒中患者不利[14]。

總之，腸內營養(yǎng)不僅能滿足機體對營養(yǎng)的需求,而且能維持腸道的完整性，對創(chuàng)傷、手術后患者的恢復，減少感染性并發(fā)癥有重要意義。

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Early enteral nutrition support in patients with acute stroke induced cardio-cerebral syndrome

YANTao*,WANGShuo,LIUJinhu.

*DepartmentofEmergency,SecondHospitalofChaoyangDistrict,Beijing100026,China

Objective To investigate the relationship between early enteral nutrition support and acute stroke induced cardio-cerebral syndrome in short term.Methods From 2010 January to 2014 January, 100 acute stroke patients in the department of neurology were enrolled, symptom occurred less than 72 h, disease was confirmed by cranio-cerebral CT or MR. They were randomly divided into observation group and control group with 50 cases in each group, the observation group received early enteral nutrition support, the control group were given parenteral nutrition support, comparative analysis between the 2 groups of patients were performed before and after clinical treatment, nutritional index, immune index and complications were compared.Results In the observation group, the total efficiency is 92.0%, which is higher than that of the control group 72.0% (χ2=6.18,P=0.016).Afterthefirstdaytreatment,theobservationgroup’shernoglobulin,totalprotein,albumin,prealbuminasnutritionalindexweregraduallyreduced,butnosignificantdifferencesofthesenutritionalindexeswerefoundat10thand21stdayoftreatmentfrom1stday(P>0.05);Afterthefirstdaytreatment,thecontrolgroup’snutritionalindexesweregraduallyreduced,significantdifferencesofthesenutritionalindexeswerefoundat10thand21stdayoftreatmentfrom1stday(P<0.05); 21daysaftertreatment,hemoglobin,totalprotein,albuminandothernutritionalindicators’changeintheobservationgroupweresignificantlydifferentfromthecontrolgroup(P<0.05).Afterthefirstdaytreatment,theobservationgroup’stotallymphocytecount(TLC),IgA,IgG,IgM,C3,C4immuneindexesweregraduallyreduced,butnosignificantdifferencesoftheseimmuneindexeswerefoundat10thand21stdayoftreatmentfrom1stday(P>0.05);Afterthefirstdaytreatment,controlgroup’simmunologicalindexesweregraduallyreduced,significantdifferencesofTLC,IgA,IgG,C3werefoundat10thand21stdayoftreatmentfrom1stday(P<0.05);after21days’treatment,theobservationgroup’sTLC,IgA,IgG,C3etc.immuneindexweresignificantlydifferentfromthecontrolgroup(P<0.05).Infectionoccurredin22patientsintheobservationgroupinthecourseoftreatment, 5patientswithhypoproteinemia,controlgroup’sinfectionoccurredin9patients, 6casesofbedsore,hypoproteinemiain8cases,thecomplicationratebetweenthe2groupsrevealedstatisticaldifferences(χ2=4.23,P=0.039).Conclusion Early enteral nutrition can improve the nutritional status of acute stroke comprehensive syndrome patients with cardio-cerebral syndrome, is helpful for improving immunity and rehabilitation.

Enteral nutrition support, early; Cerebral stroke, acute; Cardio-cerebral syndrome; Short-term outcome; Correlation

100026 北京市朝陽區(qū)第二醫(yī)院急診科(閆韜)，麻醉科(劉金虎)； 100020 首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院急診科(王爍)

2014-08-19)