李志方，孫彬彬，薛偉寧，張樂石，劉力學(xué)，周幼萍，樊雙義

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顱內(nèi)靜脈竇血栓形成9例臨床與影像學(xué)分析

李志方，孫彬彬，薛偉寧，張樂石，劉力學(xué)，周幼萍，樊雙義

目的 探討顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(CVST)的臨床與影像學(xué)特點。方法 回顧性分析9例CVST患者的臨床、影像學(xué)資料。結(jié)果 9例患者的男女比例為1∶1.25，平均發(fā)病年齡(46.7±14.9)歲；主要誘因為惡性腫瘤；臨床主要表現(xiàn)為頭痛、頭暈、視物模糊、失語、肢體無力、癲癇發(fā)作等癥狀，可孤立或聯(lián)合出現(xiàn)。僅有2例患者的頭顱CT平掃顯示病變靜脈竇內(nèi)高密度及條索征等直接征象。7例患者的頭顱MR顯示病變靜脈竇內(nèi)流空信號消失，隨時相不同呈現(xiàn)不同信號影，增強掃描示“δ”征。8例患者的頭顱MRV均有不同程度的靜脈竇病變，表現(xiàn)為受累靜脈竇狹窄或閉塞。經(jīng)低分子肝素抗凝、脫水降顱壓等治療后，全部患者臨床癥狀基本消失。結(jié)論CVST臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺乏特異性。頭顱MR+MRV檢查是診斷的主要手段，抗凝及脫水降顱壓具有良好的治療效果。

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成；診斷；影像學(xué)特點

【DOI】 10.3969 /j.issn.1671-6450.2015.02.004

顱內(nèi)靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis，CVST)是由多種原因所致的腦靜脈、靜脈竇回流受阻的一組疾病，發(fā)病率占腦卒中的0.5%～1.0%。因其發(fā)生率低、起病隱匿、臨床表現(xiàn)錯綜復(fù)雜，極易被臨床醫(yī)師漏診或誤診，病死率高達8.3%[1，2]。近年來隨著對該病認識的提高特別是影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展與普及，CVST的早期診斷率明顯提高，病死率也逐漸下降[3，4]。本研究回顧性分析了9例CVST患者的臨床資料，探討其臨床與影像學(xué)特點，以提高對CVST的認識，減少誤診誤治。

1 臨床資料

1.1 一般資料 回顧性分析2011年2月—2014年1月軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院收治的CVST患者9例，其中男4例，女5例，男女之比1∶1.25。發(fā)病年齡27～71(46.7±14.9)歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 以首發(fā)癥狀至入院時間分為急性起病(<7 d)4例，亞急性起病(7～30 d)3例，慢性起病(>30 d)2例。臨床表現(xiàn)包括頭痛5例，頭暈4例，癲癇發(fā)作3例，不完全運動性失語2例，雙下肢無力1例，視物模糊1例。上述癥狀或孤立或聯(lián)合出現(xiàn)。9例患者中，因多囊卵巢綜合征口服避孕藥和顱內(nèi)占位壓迫上矢狀竇各1例，白血病2例，合并胃癌、肺癌各1例，其余3例經(jīng)全面檢查未發(fā)現(xiàn)CVST目前已知的危險因素。

1.3 腦脊液檢查 9例患者均行腰椎穿刺檢查，其中腦脊液壓力>300 mm H2O者2例，180～300 mm H2O者6例，腦脊液壓力正常者1例(150 mm H2O)；腦脊液蛋白含量輕度升高者2例(0.63 g/L、0.78 g/L)，正常者7例，白細胞數(shù)均無明顯異常。

1.4 影像學(xué)檢查 7例患者行頭顱CT檢查，僅4例患者有陽性改變。頭顱CT的特異性表現(xiàn)為病變靜脈竇內(nèi)高密度及條索征，非特異性征象表現(xiàn)為腦實質(zhì)內(nèi)局部或多發(fā)低密度影、出血，或者腦溝、腦裂變淺、腦室變小等。2例同時顯示特異性征象和非特異性征象，2例僅表現(xiàn)為非特異性征象，另外3例無明顯陽性發(fā)現(xiàn)。8例行頭顱磁共振成像(magnetic resonance,MR)平掃+增強掃描，7例顯示病變靜脈竇內(nèi)流空信號消失，隨時相不同呈現(xiàn)不同信號影：最初1～5 d T1加權(quán)像呈等信號，T2加權(quán)像呈低信號；6～15 d多表現(xiàn)為T1和T2加權(quán)像均呈高信號；增強掃描示“δ”征。皮質(zhì)血管擴張4例；引流區(qū)局部或多發(fā)梗死伴水腫6例，合并出血2例；上矢狀竇旁占位壓迫上矢狀竇1例；肺癌腦轉(zhuǎn)移1例。8例行磁共振靜脈成像(magnetic resonance venography, MRV)檢查，均有不同程度的影像學(xué)改變，主要表現(xiàn)為受累靜脈竇血流中斷、狹窄或粗細不均，部分可見腦凸面靜脈增粗、紊亂，其中2例有明顯的側(cè)支循環(huán)形成。

1.5 治療與預(yù)后 所有病例明確診斷后，常規(guī)給予低分子肝素、華法林抗凝及對癥治療。低分子肝素4 000～6 000 U皮下注射，1次/12 h，常規(guī)使用2周；同時口服華法林，使國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)控制在2.0～3.0之間(血漿凝血酶原時間延長至正常值的2倍)；抗凝時間持續(xù)3～12個月。腦脊液壓力升高者予甘露醇脫水降顱壓處理。癲癇患者予抗癲癇治療。經(jīng)積極治療后，9例患者臨床癥狀在2周～3個月內(nèi)基本消失，復(fù)查MR/MRV顯示靜脈竇完全或部分再通。其中1例顱內(nèi)占位壓迫靜脈竇患者于癥狀緩解后轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。無患者死亡。

1.6 典型病例 患者,女，27歲,主因頭痛1周入院。查體：神清語利，一般情況良好。全身未見出血點及瘀點瘀斑，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，胸骨無壓痛。心肺聽診無異常。顱神經(jīng)查體未見明顯異常。頸軟，四肢肌張力正常，肌力5級。兩側(cè)腱反射正常對稱，病理征未引出。 既往急性淋巴細胞白血病3年，此次復(fù)查骨穿仍處于完全緩解狀態(tài)。實驗室檢查：血RBC 3.22×1012/L，PLT 106×109/L，Hb 98 g/L。凝血酶功能：活動度95%，活化部分凝血活酶時間31.50 s，纖維蛋白原2.26 g/L，凝血酶原時間11 s，D-二聚體427 ng/ml，凝血酶時間19.90 s。頭顱CT示：右枕部可見梭形不均勻高密度影。頭顱MR：右側(cè)頂、枕、顳葉皮質(zhì)梗死合并局部出血,雙側(cè)半卵圓中心、胼胝體壓部異常信號,上矢狀竇、右側(cè)橫竇、乙狀竇走行區(qū)血栓信號形成；皮質(zhì)靜脈擴張。頭顱MRV：上矢狀竇、直竇、下矢狀竇、右側(cè)橫竇、右側(cè)乙狀竇未見明確顯示，左側(cè)橫竇、乙狀竇顯影淺淡。見圖1。臨床診斷CVST。予皮下注射低分子肝素、口服華法林，脫水降顱壓等處理，2周后臨床癥狀完全消失。

注：A.頭顱CT示右枕葉皮質(zhì)混雜高密度影，酷似硬膜外血腫；B.DWI示多發(fā)小片狀急性梗死灶，部分伴細胞外水腫；C.T1像示皮質(zhì)血管擴張，上矢狀竇內(nèi)短T1信號影；D.T2像示上矢狀竇血液流空影消失，代之以長T2信號影；E.矢狀位增強掃描示右側(cè)橫竇環(huán)形強化(“δ”征)；F.MRV示左側(cè)橫竇、乙狀竇顯影差，皮質(zhì)靜脈分布紊亂，部分擴張

2 討 論

CVST是一種嚴(yán)重的、發(fā)病率較低的腦血管病，目前已知的CVST危險因素多達百余種，通常與Virchow三要素有關(guān)，即血液淤滯、血管壁損傷和血液成分改變。這些危險因素可分為獲得性因素(如手術(shù)、外傷、妊娠、產(chǎn)褥期、抗磷脂綜合征、腫瘤、口服激素和避孕藥)和遺傳性因素(遺傳性血栓形成傾向)[2，5]。但仍有20%的病例未能發(fā)現(xiàn)明確的危險因素。本組有6例患者存在明顯誘因，但與文獻報道不同的是，5例患者與惡性腫瘤相關(guān)?？紤]到我院以腫瘤為特色且樣本較小，不具有代表性。但也強烈提示我們，當(dāng)腫瘤患者出現(xiàn)頭痛、惡心嘔吐、癲癇等癥狀時，除考慮腫瘤侵犯、放化療損傷外，也應(yīng)高度警惕CVST的發(fā)生。

CVST臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，缺少特異性。由于靜脈回流受阻，引起顱內(nèi)壓增高，90%的患者表現(xiàn)為頭痛，并可作為惟一表現(xiàn)[6]。同時，腦靜脈回流受阻、靜脈血液淤滯引起腦組織缺血、水腫或出血。根據(jù)腦實質(zhì)損傷的部位不同，臨床可表現(xiàn)為癲癇發(fā)作、失語、偏癱、偏盲等神經(jīng)功能缺損。本組5例(5/9)患者有明顯頭痛，腦脊液壓力均高于正常。其他如頭暈、視物模糊、失語、肢體無力、癲癇發(fā)作等癥狀，或孤立或聯(lián)合出現(xiàn)，無明顯規(guī)律可循。血栓形成的部位、嚴(yán)重程度、發(fā)生速度及側(cè)支引流情況不同，是導(dǎo)致其臨床表現(xiàn)多樣性的主要原因，因此經(jīng)常被誤診、漏診或者診斷延遲[1]。國際腦靜脈及硬膜竇血栓形成研究試驗(ISCVT)顯示[7]，CVST診斷中位延遲時間為7 d。其中存在意識和精神障礙、癲癇或有嚴(yán)重腦實質(zhì)損害者，易被早期診斷；而僅有頭痛主訴或單純顱內(nèi)壓增高者易被延遲診斷。因此在臨床工作中，如出現(xiàn)難以解釋的顱內(nèi)壓增高，伴或不伴局灶神經(jīng)功能缺損，或者以意識障礙為主的急性腦病患者，均應(yīng)考慮CVST的可能。應(yīng)進一步行頭部MR+MRV檢查及腰椎穿刺以明確有無靜脈竇血栓形成[8]。

神經(jīng)影像學(xué)檢查在CVST 診斷方面發(fā)揮著重要作用。CT作為一種初篩檢查，可較好地顯示出CVST缺血性梗死及出血成分，但對于顯示靜脈及靜脈竇的異常，其敏感性較差。CVST在CT上的直接征象主要表現(xiàn)為靜脈竇或皮質(zhì)靜脈出現(xiàn)高密度影、條帶征，增強可出現(xiàn)典型的“δ”征。間接征象主要表現(xiàn)為腦水腫、靜脈性梗死、出血性梗死。束帶征和高密度三角征的出現(xiàn)率均較低(2.0%～24.5%)，因此頭顱CT的診斷價值有限。本組資料中，僅有2例(2/7)具有特征性的改變，其中1例還曾被誤診為硬膜外血腫。對CT檢查陰性的不明顱內(nèi)壓增高患者，要進行MR+MRV檢查。MR能直接顯示靜脈竇內(nèi)的血栓信號，并且反映時相的變化：(1)急性期，T1等信號，T2低信號；(2)亞急性期，T1、T2均為高信號；(3)慢性期，由于血管發(fā)生部分再通，流空效應(yīng)重新出現(xiàn)，典型表現(xiàn)為在T1像上出現(xiàn)等信號，T2像上出現(xiàn)高信號或等信號[1，2]。MR的間接征象主要為靜脈阻塞所致的腦實質(zhì)病變。MRV診斷腦靜脈竇血栓形成的直接征象為腦靜脈或靜脈竇血流信號中斷、不規(guī)則狹窄及存在邊緣不光滑的低信號；間接征象為梗阻靜脈側(cè)支形成或引流靜脈異常擴張[5]。有學(xué)者報道MR+MRV對CVST診斷的陽性率可達83%[9]。在運用MR和MRV檢查時，同樣需注意靜脈竇的先天性變異。正常人群靜脈竇先天性變異的發(fā)生率約為24%，其中約90%發(fā)生于非優(yōu)勢側(cè)橫竇，此時MRV也可看到靜脈竇狹窄或不顯影。應(yīng)結(jié)合MR竇腔的大小、臨床征候、腰椎穿刺檢查、眼底觀察等進行綜合判斷。DSA作為診斷CVST的金標(biāo)準(zhǔn)，主要表現(xiàn)為病變靜脈竇在靜脈期不顯影、充盈缺損、靜脈期顯影時間延長、靜脈側(cè)支形成等[1]。但DSA有一定的手術(shù)風(fēng)險，同時費用較高；難于分辨靜脈竇閉塞為外在壓迫、先天性發(fā)育不良抑或靜脈竇血栓形成，且難以發(fā)現(xiàn)CVST伴發(fā)的腦梗死等病變。而頭部MR+MRV可以同時顯示靜脈竇血栓的直接和間接征象，與DSA結(jié)果有較高的一致性，可作為診斷CVST的首選檢查。但是存在一定比例的漏診率，提示在臨床工作中，若出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，盡管MRV診斷為陰性，仍然不能排除CVST 的診斷，需進一步行DSA 檢查[9]。

早期診斷及治療對CVST患者的預(yù)后尤為重要。靜脈竇閉塞引起顱內(nèi)壓的持續(xù)增高甚至發(fā)生腦疝，可導(dǎo)致患者在數(shù)小時內(nèi)死亡[10，11]。因此，CVST一旦診斷明確，需盡早采取積極有效的抗凝及溶栓治療措施，及早開通靜脈循環(huán)，最大程度地緩解癥狀，改善預(yù)后。目前CVST主要是綜合治療，包括病因治療、脫水降顱壓、抗凝治療、溶栓治療，存在腦脊液炎性改變者輔以抗炎治療。目前對于CVST公認的一線治療仍是肝素抗凝。美國及中國CVST 治療指南中明確指出[2，4，5]：一經(jīng)確診CVST，可立即應(yīng)用肝素或低分子肝素充分抗凝治療，對有腦出血的患者，也推薦應(yīng)用，并不增加病死率。本組9例患者在積極抗凝治療后，臨床癥狀全部緩解，無明顯出血傾向，證明抗凝治療確實有效。相對于一線的抗凝治療，溶栓治療、機械碎栓術(shù)及支架置入術(shù)主要用于肝素治療無效或病情危重的難治性CVST 患者，也獲得了較理想的效果[12，13]。但目前尚缺乏大樣本的隨機對照研究，并不能作為CVST的一線治療手段，僅被考慮用于抗凝治療無效或提示預(yù)后不良的CVST患者[14]。若能及時得到規(guī)范治療，79%以上CVST患者轉(zhuǎn)歸較好，部分患者預(yù)后不良。多元統(tǒng)計分析顯示，年齡(≥37歲)、女性、意識障礙、直竇血栓形成和預(yù)后獨立相關(guān)[15]。宿英英等[16]對重癥CVST患者的預(yù)后進行評估，腦疝、高鈉血癥、低鉀血癥是重癥CVST患者死亡的獨立危險因素，中老年和呼吸衰竭是重癥CVST 患者預(yù)后不良的獨立危險因素。因此，臨床救治過程中一定要注意對這些影響因素的監(jiān)控，及早發(fā)現(xiàn)和治療，避免進一步發(fā)展導(dǎo)致嚴(yán)重的不良后果。

總之，由于CVST缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，在臨床工作中常被誤診或漏診。對于不明原因的顱高壓患者均應(yīng)想到本病的可能，并及時進行頭顱MR+MRV檢查，必要時行DSA檢查。一旦明確診斷要積極抗凝、脫水降顱壓及對癥治療，可顯著改善其預(yù)后。

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Clinical and imaging analysis of cerebral venous sinus thrombosis in 9 cases

LIZhifang,SUNBinbin,XUEWeining,ZHANGLeshi,LIULixue,ZHOUYouping,FANShuangyi.

DepartmentofNeurology,AffiliatedHospitalofAcademyofMilitaryMedicalSciences,Beijing100071,ChinaCorrespondingauthor:FANShuangyi,E-mail:fanshy309@sina.com

Objective To investigate the clinical and imaging characteristics of cerebral venous sinus thrombosis (CVST).Methods Retrospectively analyzed 9 cases of CVST patients’ clinical and imaging data.Results 9 patients’ male to female ratio was 1∶1.25, the average age was (46.7±14.9) years; the main causes was malignant tumors; the clinical manifestations were headache, dizziness, blurred vision, aphasia, limb weakness, seizures and other symptoms, which can be isolated or the combination of all symptoms. Only 2 cases of patients’ cranial CT scan showed the lesions of sinus high density and strip signs. 7 cases’ MR showed venous sinus’ flow void signal disappeared, different signal intensity revealed along with the different phase, enhanced scan showed “delta" sign. MRV of these 8 patients had different degree of venous sinus lesions, showing venous sinus stenosis or occlusion. The low molecular heparin anticoagulation and lowering the intracranial pressure after treatment, all the patients’ clinical symptoms disappeared.Conclusion The clinical manifestation of CVST is complicated and lack of specificity. The head MR+MRV examination is a major diagnostic method. Anticoagulation and lowering the intracranial pressure has good curative effect.

Cerebral venous sinus thrombosis; Diagnosis; Imaging characteristics

國家自然科學(xué)基金資助項目(No.81100897)

100071 北京，軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

樊雙義，E-mail:fanshy309@sina.com

2014-11-26)