黎蔚華，石 英，何燕嫻，陳進英

（1.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 干部病房四科，廣東 廣州510010；2.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 肝膽外科；3.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 護理部；4.廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院 導(dǎo)管門診）

隨著醫(yī)療服務(wù)范圍的不斷擴大和服務(wù)質(zhì)量的不斷提升，人們對靜脈輸液治療護士的綜合能力也提出了更高的要求。為提高臨床靜脈輸液護理質(zhì)量，許多醫(yī)院都成立了靜脈輸液治療小組，并將培訓(xùn)靜脈輸液治療護士作為靜脈輸液治療小組的重要工作之一。近年來，以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（problembased learning，PBL）和同伴主導(dǎo)的小組學(xué)習(xí)法（peer－led team learning，PLTL）在國內(nèi)外高等院校中得到了廣泛應(yīng)用［1－6］，并取得了較好的效果。為提高靜脈輸液治療小教員專項護理技能的培訓(xùn)效果，我院嘗試將PBL與PLTL相結(jié)合的新型教學(xué)法應(yīng)用于臨床護理技能培訓(xùn)，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 培訓(xùn)對象 2013年3－6月，在各科室推薦的基礎(chǔ)上進行資格篩查后，確定靜脈輸液治療小教員80名，其中男2名、女78名，年齡25～38歲，平均（30.6±5.7）歲。培訓(xùn)對象涵蓋全院所有臨床科室，其中外科18名、內(nèi)科20名、專科22名、老年科14名、其他6名；學(xué)歷：本科68名，大專12名；職稱：副主任護師4名，主管護師11名，護師65名。工作年限為5～18年，且從事靜脈治療工作超過1000h。

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 研討小組的組成 將80名靜脈輸液治療小教員分為16個研討小組，每組5人。每個研討小組有一名“同伴骨干”，由靜脈輸液治療小組中核心成員擔(dān)任，職稱均為主管護師以上，且已通過廣東省靜脈治療委員會相關(guān)培訓(xùn)和考核，并已獲得靜脈輸液治療護士資格證書。同伴骨干承擔(dān)研討小組召開討論會的主持和指導(dǎo)任務(wù)。在小組研討中，同伴骨干通過引導(dǎo)、鼓勵等方式激發(fā)組員積極參與討論，確保每位成員所持觀點得到尊重、有發(fā)言和操作的機會。

1.2.2 實施方法 從醫(yī)院靜脈治療?？菩〗M收集的留置套管針病例中選取臨床典型病例，整理病例中靜脈治療的相關(guān)問題。問題涵蓋臨床留置套管針全過程中的各類護理問題，并將問題分為相關(guān)理論和操作兩個部分。相關(guān)理論包括評估、藥物知識、輸液工具的選擇3個部分，相關(guān)操作包括套管針的穿刺和固定、維護方法2個部分。提前發(fā)放病例和問題，靜脈輸液治療小教員參考2011版美國靜脈輸液護理學(xué)會（Infusion Nurses Society，INS）指南和其他相關(guān)書籍自學(xué)問題所涉及內(nèi)容。自學(xué)1周后，統(tǒng)一由核心成員以講座形式集中講授相關(guān)內(nèi)容，再由同伴骨干組織小組就典型病例中所涉及的問題開展討論，并匯總意見，形成書面報告。每周組織1次研討會，每次持續(xù)2～3h，共20h。對于當(dāng)次討論中存在的未解決問題，經(jīng)會后查閱資料和病例分析后，在下次研討會中再進行討論和匯報。研討會結(jié)束后，對研討相關(guān)內(nèi)容開展操作和技能訓(xùn)練，由同伴骨干組織和指導(dǎo)本組成員在模型上完成典型病例中所涉及的各項操作和技能訓(xùn)練，操作練習(xí)每次1.5h，共22h。整個培訓(xùn)周期為3個月，總耗時為42h。

1.3 評價指標

1.3.1 近期效果評價 根據(jù)臨床靜脈輸液治療過程中出現(xiàn)的問題，設(shè)計相關(guān)理論知識問卷和技能操作模擬病例，于培訓(xùn)前1d和培訓(xùn)結(jié)束后第3天對80名靜脈輸液治療小教員進行考核，滿分為100分。理論知識問卷共30題，內(nèi)容包括輸液評估、藥物相關(guān)知識和輸液工具的選擇等，分值60分；技能操作以模擬病例的形式進行，主要包括操作和維護兩部分，分值40分。

1.3.2 遠期效果評價 于培訓(xùn)前1周內(nèi)和培訓(xùn)后6個月對全院靜脈輸液護理質(zhì)量進行檢查，檢查項目包括輸液工具選擇合格率、留置針穿刺成功率、沖封管方法正確率以及輸液并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，計數(shù)資料以百分比表示，采用配對t檢驗及χ2檢驗，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期效果 培訓(xùn)后，靜脈輸液治療小教員靜脈留置針相關(guān)理論知識和操作技能考核成績均高于培訓(xùn)前（P＜0.05），見表1。

表1 培訓(xùn)前后靜脈輸液治療小教員考核成績比較，分）

表1 培訓(xùn)前后靜脈輸液治療小教員考核成績比較，分）

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2.2 遠期效果 培訓(xùn)后6個月，全院靜脈留置針護理各項質(zhì)量檢查結(jié)果均優(yōu)于培訓(xùn)前：輸液工具選擇合格率、穿刺成功率及沖封管方法正確率均高于培訓(xùn)前（P＜0.05），靜脈輸液并發(fā)癥發(fā)生率低于培訓(xùn)前（P＜0.05），見表2。

表2 培訓(xùn)前后靜脈輸液護理質(zhì)量比較（%）

3 討論

3.1 PBL和PLTL相結(jié)合的可行性 PBL是以問題為導(dǎo)向，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)動機并引導(dǎo)學(xué)生掌握學(xué)習(xí)內(nèi)容的教學(xué)方法，這種方法是以學(xué)生為中心、以小組為單位的自我導(dǎo)向式學(xué)習(xí)［1－3］。PLTL是在同伴骨干主導(dǎo)的研討會中以創(chuàng)造性思路探究教師給定的素材和課題，從而推動學(xué)生主動學(xué)習(xí)，并實現(xiàn)綜合能力的提升［4－6］。兩種教學(xué)方法都是以合作式學(xué)習(xí)為理論基礎(chǔ)，且教學(xué)過程中都以學(xué)員為中心，圍繞問題展開，激發(fā)學(xué)員主動思維的積極性。因此，兩種方法在理念和實施方面具有高度一致性。另外，兩者均強調(diào)促進學(xué)生綜合能力的提高，在教學(xué)培養(yǎng)目標方面也具有相似性，從而使得將兩種教學(xué)方法結(jié)合為一體更具可行性［7］。

靜脈輸液治療小教員是科室靜脈輸液治療工作的指導(dǎo)者、監(jiān)督者，其個人水平影響著科室靜脈輸液治療水平的高低，這種角色定位可極大程度地激發(fā)培訓(xùn)對象的學(xué)習(xí)主動性，保證了以學(xué)生為主體的培訓(xùn)方法的展開。本研究中，培訓(xùn)對象均為大專以上學(xué)歷、護師以上職稱的護士，具有一定的理論和操作水平，能獨立進行文獻資料查閱并理解掌握教學(xué)內(nèi)容。同伴骨干的資質(zhì)更是其中的佼佼者，這些都為這種自主式培訓(xùn)的順利展開提供了能力上的保證。

此外，傳統(tǒng)PBL教學(xué)對教師的素質(zhì)和人數(shù)的要求很高，每6～8人組成一個小組就需要配備一名高素質(zhì)教師，對臨床上原本就單薄的高素質(zhì)專業(yè)型帶教老師隊伍帶來沉重負擔(dān)。而PLTL中同伴骨干的引入可解決這部分問題，使得專業(yè)型老師能將更多的時間和精力應(yīng)用于教學(xué)病例的選擇和構(gòu)建，從而由“知識傳授者”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皩W(xué)習(xí)促進者”。另外，同伴骨干與組員具有相同的學(xué)習(xí)經(jīng)歷和身份，更利于研討會上的溝通、理解和引導(dǎo)，對達到培訓(xùn)目標具有事半功倍的效果。

3.2 PBL和PLTL結(jié)合教學(xué)法可提高靜脈輸液治療小教員的綜合能力 通過培訓(xùn)前后數(shù)據(jù)的對比，可以明顯看出采用新型教學(xué)方法開展的專題培訓(xùn)能大大提高靜脈輸液治療小教員的理論知識和操作技能水平。以臨床病例問題開展教學(xué)縮小了理論與實踐的差距，模擬病例訓(xùn)練使掌握的知識更形象化、易于理解和記憶，有利于知識的融會貫通。這一點在操作技能的培訓(xùn)上顯得更為突出，這也解釋了在培訓(xùn)前后考核成績差異中操作技能更為明顯的原因。

培訓(xùn)前先發(fā)放病例和問題，培訓(xùn)對象為完成學(xué)習(xí)任務(wù)要參考大量學(xué)習(xí)資料，充分提高了他們的解決問題能力、文獻檢索能力、分析和歸納總結(jié)能力；培訓(xùn)采用小組研討式展開，每位小組成員均需闡述觀點，參與討論，培養(yǎng)了大家全面溝通、自我管理、自我發(fā)展以及系統(tǒng)思考的能力。同伴骨干在小組中的引導(dǎo)功能，也培養(yǎng)了他們的團隊管理和協(xié)調(diào)能力。

3.3 靜脈輸液治療小教員綜合素質(zhì)的提升有利于提高醫(yī)院靜脈輸液護理質(zhì)量 培訓(xùn)期間，將靜脈輸液治療小教員角色定位于各科室靜脈輸液的學(xué)習(xí)者、培訓(xùn)者、督導(dǎo)者，將科室靜脈輸液治療護理質(zhì)量與小教員個人工作成績掛鉤，使其更具有使命感，增強了工作的主動性。培訓(xùn)后，這部分骨干主動將學(xué)習(xí)的知識和技能在科室內(nèi)傳授和落實，起到了傳幫帶的作用。另一方面，小組研討式學(xué)習(xí)形式更好地促進了各科室靜脈輸液治療小教員之間的交流與合作，他們彼此之間共同學(xué)習(xí)、相互借鑒，對提高醫(yī)院的靜脈輸液護理質(zhì)量具有重要意義。

綜上所述，PBL和PLTL兩種教學(xué)方法應(yīng)用于臨床靜脈輸液治療小教員的培訓(xùn)，能有效提高培訓(xùn)效果，提升靜脈輸液治療小教員的綜合能力及醫(yī)院靜脈輸液護理質(zhì)量。但在實施過程中，要充分重視臨床病例質(zhì)量的把控及同伴骨干的篩選，切實保證培訓(xùn)效果。

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