才智 馬峰 郭成安 李明 王偉 李猛林

隨著腫瘤化療的不斷發(fā)展，特別是新輔助化療方法的應用，保肢手術得到較大的發(fā)展，并廣泛應用于臨床。目前60%～80%的患者可以保肢，5年生存率也從不到20%提高到50%～80%［1］。隨著術前術后結合放化療的治療方法的普及，術后各種并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展也產(chǎn)生了相應的變化?；仡櫱鼗蕧u市海港醫(yī)院自2001年3月至2010年3月間，采用單純?nèi)斯はリP節(jié)置換手術治療的膝周骨腫瘤患者32例，及采用人工膝關節(jié)置換結合術前術后放化療治療的患者38例。對比分析兩組術后并發(fā)癥的發(fā)生規(guī)律及相應的防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共70例，其中男39例，女31例;年齡13～65歲，平均年齡45.3歲;腫瘤部位:脛骨上端21例，股骨下端49例;腫瘤類型:骨巨細胞瘤24例，骨肉瘤30例，軟骨肉瘤16例;腫瘤分期:Enneking分期ⅡA期16例，ⅡB期54例?；颊吒鶕?jù)治療方法分為2組。單純?nèi)斯はリP節(jié)置換組(A組):32例，男14例，女18例;年齡12～62歲;腫瘤部位:股骨下端20例，脛骨上端12例;腫瘤類型:骨巨細胞瘤16例，骨肉瘤9例，軟骨肉瘤7例;腫瘤分期:Enneking分期ⅡA期12例，ⅡB期20例。人工膝關節(jié)置換結合術前術后放化療組(B組):38例，男25例，女13例;年齡13～65歲，平均年齡48.3歲;腫瘤部位:股骨下端29例，脛骨上端9例;腫瘤類型:骨巨細胞瘤8例，骨肉瘤21例，軟骨肉瘤9例;腫瘤分期:Enneking分期ⅡA期4例，ⅡB期34例。

1.2 治療方法

1.2.1 術前準備:病例均行關節(jié)及胸部X線檢查，關節(jié)局部CT、MRI檢查，必要的行全身骨掃描，判斷骨腫瘤的范圍及有無肺轉移。行病理活檢術或活檢穿刺明確診斷。術前放化療組給予規(guī)定療程放化療治療。

1.2.2 手術方法:采用人工膝關節(jié)置換手術治療。骨巨細胞瘤患者采用個體定制型腫瘤型人工膝關節(jié)假體。骨肉瘤及軟骨肉瘤患者，采用旋轉鉸鏈型膝關節(jié)假體。對于有軟組織侵犯的惡性骨腫瘤患者，依據(jù)CT及MRI掃描結果判斷腫瘤切除范圍。按照“無瘤技術”要求操作。脛骨上端骨腫瘤破壞伸膝裝置的，行腓腸肌內(nèi)側頭肌瓣轉移覆蓋假體，與髕韌帶重建伸膝裝置。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩種保肢手術方式的腫瘤并發(fā)癥統(tǒng)計 A組32例，隨訪12～60個月，發(fā)生并發(fā)癥的類型及例數(shù):(1)局部復發(fā):腫瘤分期均為ⅡB期，4例骨巨細胞瘤患者帶瘤生存。6例骨肉瘤及3例軟骨肉瘤患者局部復發(fā)，行截肢手術治療。(2)腫瘤遠處轉移:發(fā)生肺轉移及廣泛骨轉移6例，于術后6～12個月死亡。B組38例，隨訪12～60個月，發(fā)生并發(fā)癥的類型及例數(shù):(1)局部復發(fā):腫瘤分期均為ⅡB期，3例均為骨巨細胞瘤患者帶瘤生存。2例骨肉瘤及1例軟骨肉瘤患者局部復發(fā)，最終選擇截肢手術治療。(2)腫瘤遠處轉移:發(fā)生肺轉移及廣泛骨轉移8例，于術后3～12個月死亡。B組的腫瘤局部復發(fā)率明顯低于A組(P＜0.05)。見表1。

2.2 兩種保肢手術方式的手術并發(fā)癥統(tǒng)計 A組手術并發(fā)癥情況:(1)感染:術后1個月內(nèi)發(fā)生，共4例，均位于脛骨上端，通過病灶清創(chuàng)、抗炎藥物灌洗及二次皮瓣手術獲得愈合。(2)骨折:共2例于術后6個月內(nèi)，因外傷致股骨下端骨折，重新內(nèi)固定1年后骨折愈合滿意。(3)下肢深靜脈血栓:共3例，于術后2周內(nèi)及時發(fā)現(xiàn)，經(jīng)溶栓治療后效果滿意。(4)腓總神經(jīng)損傷:1例，為脛骨上端骨巨細胞瘤患者，因術中神經(jīng)牽拉致術后腓總神經(jīng)麻痹，6個月后恢復滿意。B組手術并發(fā)癥情況:(1)感染:術后1個月內(nèi)發(fā)生，共7例，均位于脛骨上端，通過病灶清創(chuàng)、抗炎藥物灌洗及二次皮瓣手術獲得愈合。(2)骨折:共2例于術后8個月內(nèi)，因外傷致股骨下端滅活骨段骨折，重新內(nèi)固定1年后骨折愈合滿意。(3)下肢深靜脈血栓:共16例，于術后2周內(nèi)及時發(fā)現(xiàn)，經(jīng)溶栓治療后12例效果滿意，4例下肢腫脹影響功能鍛煉。(4)腓總神經(jīng)損傷:1例，為脛骨上端骨肉瘤患者，因腫瘤浸潤神經(jīng)，足背伸功能無法恢復。兩組保肢手術方式在手術并發(fā)癥的發(fā)生中，結合放化療組在下肢深靜脈血栓形成發(fā)生率高于單純置換組(P＜0.05)，其余差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩種保肢手術方式的腫瘤并發(fā)癥統(tǒng)計 例(%)

表2 兩種保肢手術方式的手術并發(fā)癥統(tǒng)計 例(%)

3 討論

膝周骨腫瘤保肢手術的并發(fā)癥出現(xiàn)率較高，腫瘤并發(fā)癥有局部復發(fā)、遠處轉移。手術并發(fā)癥有切口感染、骨折、下肢深靜脈血栓形成、腓總神經(jīng)損傷等。一般認為保肢術后復發(fā)率為10%～20%［2］，保肢術后局部復發(fā)有腫瘤骨復發(fā)，但多見于局部軟組織及鄰近組織的復發(fā)。經(jīng)過本次研究，對于膝周骨腫瘤的保肢手術治療，尤其對于Enneking分期ⅡB期骨巨細胞瘤、骨肉瘤及軟骨肉瘤，行人工膝關節(jié)假體置換，并結合術前術后放化療，可減少骨腫瘤的局部復發(fā)率［3，4］。但對化療反應欠佳者，保肢后局部復發(fā)率相應增高［5］。外科切除邊緣和腫瘤對放化療的反應是決定腫瘤局部復發(fā)的兩個最主要因素。對于高侵襲性腫瘤，未進行術前放化療或對放化療反應不敏感的，截骨平面應擴大至腫瘤邊緣以外5 cm，軟組織切除邊緣為反應區(qū)以外1～5 cm［6］。

骨肉瘤及軟骨肉瘤患者，最常見為術后肺部轉移。行術前術后放化療，對于不敏感的惡性骨腫瘤患者，療效欠佳。如因術后患者機體條件不佳、經(jīng)濟條件所限，未能及時完成術后正規(guī)放化療治療，是造成患者肺轉移和死亡的重要因素。感染是人工膝關節(jié)置換手術后最兇險的并發(fā)癥。為積極預防術后感染，除了要重視嚴格術中無菌操作，預防應用抗生素以外。筆者認為，更應當重視良好的皮膚軟組織修復重建，特別是脛骨近端，進行腓腸肌內(nèi)側頭肌瓣覆蓋假體前方，并與外側脛前肌腱縫合形成的軟組織覆蓋，可有效促進切口愈合和預防感染。術后發(fā)生骨折病例，多發(fā)于術后6～9個月內(nèi)，尤其以股骨遠端易在外力作用下形成骨折。開展CPM功能鍛煉的時間應因人而異。骨折的處理可通過植骨、附加鋼板內(nèi)固定、再次假體置換等方法治療。行術前術后放療的患者，人工膝關節(jié)置換術后，較易形成下肢深靜脈血栓。除常規(guī)預防性使用防栓藥物，術后行下肢充氣靜脈泵治療以外，必要時應在術前行下肢血管彩超、血管造影、或DSA檢查，以評估形成深靜脈血栓的風險。術前詳細的查體及影像學檢查可判斷腫瘤浸潤神經(jīng)情況。術中對腓總神經(jīng)的保護是避免損傷的關鍵。腓總神經(jīng)麻痹多數(shù)可于術后6個月內(nèi)恢復。

隨著骨腫瘤內(nèi)外科治療的進展，特別是新型輔助放化療、以及瘤體滅活技術的廣泛應用，改變了以前截肢為主的手術方法［7］。但保肢手術治療，也存在許多并發(fā)癥，較單純采用人工關節(jié)置換術，一些并發(fā)癥的發(fā)生率甚至有所提高，需要我們在今后的診治中進一步研究探討。

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6 吳階平，裘法祖主編.黃家駟外科學.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，1999.2160-2193.

7 盧世璧.加深對骨肉瘤保肢的認識.促進保肢手術規(guī)范化.中華骨科雜志，2000，7:389.