武永生 劉英飛 蘇心鏡

疼痛是燒傷患者最突出的臨床表現(xiàn)，其中以燒傷創(chuàng)面換藥時(shí)的操作痛對(duì)患者產(chǎn)生的疼痛更常見(jiàn)，也最為痛苦。燒傷后皮膚的完整性被破壞，為改進(jìn)燒傷創(chuàng)面的微循環(huán)，減少細(xì)菌繁殖，促進(jìn)創(chuàng)面愈合避免再損傷，則必須進(jìn)行換藥處理。因此，這種操作痛又是嚴(yán)重?zé)齻颊咧委熯^(guò)程中必不可少的重要環(huán)節(jié)。為減輕或避免這種難以忍受的，并可對(duì)機(jī)體造成不良影響的操作痛，我們采用氟比洛芬酯靜脈注射超前鎮(zhèn)痛的方法預(yù)防燒傷創(chuàng)面換藥操作痛，通過(guò)臨床觀察效果滿(mǎn)意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月至2014年1月在我院就診的燒傷患者64例，按首次燒傷創(chuàng)面換藥順序，隨機(jī)分為2組，每組32例。Ⅰ組為氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛組，其中男20例，女12例;年齡17～66歲，平均年齡(37.8±10.9)歲;燒傷部位:頭面部5例，四肢部19例，腹部3例，背部3例，會(huì)陰部2例;燒傷面積:輕度燒傷23例，中度燒傷8例，重度燒傷1例。Ⅱ組為對(duì)照組，其中男22例，女10例;年齡19～64歲，平均年齡(38.1±8.8)歲;燒傷部位:頭面部4例，四肢部18例，腹部4例，背部5例，會(huì)陰部1例;燒傷面積:輕度燒傷24例，中度燒傷7例，重度燒傷1例。2組患者性別比、年齡、燒傷部位及燒傷面積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 Ⅰ組患者于燒傷創(chuàng)面換藥前，首先測(cè)量血壓及心率，并于無(wú)燒傷創(chuàng)面部位處建立輸液通道，由靜脈緩慢滴注氟比洛芬酯(商品名:凱紛同，北京泰德制藥股份有限公司生產(chǎn))5 ml(50 mg)，注射后需密切觀察呼吸、血壓、心率等有無(wú)異常變化，一般用藥后30 min即可進(jìn)行換藥操作。Ⅱ組患者不給予鎮(zhèn)痛藥物。

1.3 療效觀察 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS評(píng)分)評(píng)價(jià)2組患者在燒傷創(chuàng)面換藥時(shí)的疼痛程度。視覺(jué)模擬尺是近年來(lái)以VAS評(píng)分判斷疼痛程度較常采用的測(cè)試工具，測(cè)試結(jié)果比較客觀和準(zhǔn)確，臨床上已被廣泛應(yīng)用。2組患者均于注射氟比洛芬酯前、換藥中及換藥結(jié)束后10 min、30 min，根據(jù)自己的疼痛感受在尺上標(biāo)出疼痛程度的相應(yīng)位置，并由固定醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行評(píng)定分值并記錄。每例患者觀察2次，取其均值作為最終的VAS評(píng)分結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，采用單因素方差分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組患者換藥前VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);Ⅰ組患者燒傷創(chuàng)面換藥中及換藥后VAS評(píng)分與換藥前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);與Ⅱ組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);Ⅱ組患者燒傷創(chuàng)面換藥中及換藥后VAS評(píng)分與換藥前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者各時(shí)段VAS評(píng)分 n=32，±s

表1 2組患者各時(shí)段VAS評(píng)分 n=32，±s

注:與Ⅱ組比較，*P＜0.05;與換藥前比較，#P＜0.05

組別 換藥前 換藥中 換藥后10 min 換藥后30 minⅠ組 1.9±0.5 2.1±0.4* 1.7±0.2* 1.4±0.2*Ⅱ組 1.8±0.9 7.1±2.2# 5.1±1.2# 3.9±1.3#

3 討論

為促進(jìn)燒傷創(chuàng)面的盡早愈合，換藥則是燒傷治療的最重要措施。但在燒傷創(chuàng)面換藥過(guò)程中常會(huì)產(chǎn)生劇烈疼痛，許多燒傷患者常因懼怕這種難以忍受的操作痛，而放棄燒傷創(chuàng)面換藥，導(dǎo)致創(chuàng)面持續(xù)惡化，使病情加重［1］。諸多學(xué)者認(rèn)為，劇烈的疼痛可顯著增加燒傷患者的氧耗量和分解代謝水平，降低機(jī)體的免疫機(jī)能，導(dǎo)致植物神經(jīng)功能紊亂，致使燒傷創(chuàng)面延遲愈合［2］。多項(xiàng)研究證實(shí)，由于疼痛和精神因素的影響，燒傷患者常處于高應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)，尤其是燒傷創(chuàng)面換藥中的操作痛又可導(dǎo)致患者應(yīng)激反應(yīng)程度的明顯增強(qiáng)，而過(guò)強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)又會(huì)導(dǎo)致機(jī)體的代謝和內(nèi)穩(wěn)態(tài)的紊亂，削弱生理儲(chǔ)備，從而引起各系統(tǒng)的不良反應(yīng)，尤其是有高血壓、心臟疾患等病史者，由于應(yīng)激反應(yīng)的增高有時(shí)會(huì)造成嚴(yán)重后果。同時(shí)，應(yīng)激反應(yīng)的增強(qiáng)可使交感神經(jīng)過(guò)度興奮，減少組織器官的血供和組織缺氧，甚至引起一系列病理生理改變［3］，這種改變對(duì)燒傷創(chuàng)面的愈合極為不利。此外，燒傷創(chuàng)面換藥中的疼痛除操作時(shí)直接刺激傷害性感受器引起的疼痛外，還有受損組織的炎性反應(yīng)、局部炎性介質(zhì)及酶釋放，這些因素均可導(dǎo)致血管擴(kuò)張、組織水腫，使效應(yīng)感受器敏感度增加，痛閾降低，致周?chē)酝从X(jué)過(guò)敏;另一方面換藥的操作和患者的緊張情緒均可刺激脊髓神經(jīng)元使其興奮性增高而使中樞致敏。由此可見(jiàn)，燒傷患者換藥時(shí)迫切需要有效的鎮(zhèn)痛治療。良好的鎮(zhèn)痛不僅可以減少患者的痛苦，同時(shí)還能減少燒傷后并發(fā)癥和殘疾率的發(fā)生［4］。近幾年來(lái)，隨著生物-醫(yī)學(xué)-社會(huì)模式的逐漸改變，人們對(duì)疼痛治療的需求越來(lái)越高。如何采取有效的鎮(zhèn)痛措施，減輕燒傷創(chuàng)面換藥操作痛已得到眾多燒傷醫(yī)護(hù)工作者的關(guān)注。超前鎮(zhèn)痛是近幾年提出的有關(guān)疼痛治療中的新理念，指任何減少傷害性刺激傳入中樞，從而防止或抑制中樞敏化和外周敏化的治療措施，其目的是抑制或消除各種創(chuàng)傷的疼痛［5］。氟比洛芬酯是一種新型的非甾體抗炎藥，由于該藥鎮(zhèn)痛效果確切，臨床上多以超前鎮(zhèn)痛的方式用于手術(shù)后鎮(zhèn)痛，但用于預(yù)防燒傷創(chuàng)面換藥操作痛尚未見(jiàn)諸報(bào)道。

氟比洛芬酯具有抗炎、止痛及解熱作用，是近年來(lái)臨床疼痛或炎癥疾病治療的常用藥物。該藥?kù)o脈給藥后，脂微球釋放氟比洛芬酯，后者被迅速水解成其活性代謝產(chǎn)物氟比洛芬，通過(guò)在脊髓或外周抑制環(huán)氧化酶1(COX-1)或環(huán)氧化酶2(COX-2)的活性，能減少手術(shù)創(chuàng)傷引起的前列腺素(PG)的生成，降低組織中炎性因子及介質(zhì)的生成而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，但不增加阿片類(lèi)藥物的相關(guān)并發(fā)癥。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，氟比洛芬酯經(jīng)靜脈注射后，脂微球可使氟比洛芬酯靶向性地聚集在燒傷創(chuàng)面、損傷的組織和炎癥部位而增加藥效;此外，脂微球可控制包裹藥物的釋放，能使藥效持續(xù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)［6］。另?yè)?jù)報(bào)道，外周傷害性刺激的傳入可導(dǎo)致中樞敏化和超反應(yīng)性，氟比洛芬酯可通過(guò)預(yù)先調(diào)控生理反應(yīng)、阻斷疼痛信號(hào)輸入、提高痛覺(jué)感受閾值或減少痛覺(jué)感受器的活化而發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛作用［7，8］。本研究結(jié)果顯示，2組患者換藥前VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);應(yīng)用氟比洛芬酯靜脈注射超前鎮(zhèn)痛的Ⅰ組患者燒傷創(chuàng)面換藥中及換藥后VAS評(píng)分與換藥前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);未采用氟比洛芬酯靜脈注射超前鎮(zhèn)痛的Ⅱ組患者燒傷創(chuàng)面換藥中及換藥后VAS評(píng)分明顯提高，與換藥前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)(P＜0.05);換藥中及換藥后VAS評(píng)分Ⅰ組顯著低于Ⅱ組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。此外，通過(guò)對(duì)2組患者的調(diào)查及隨訪，Ⅰ組患者在睡眠、食欲、疼痛程度、日常生活狀況、精神狀態(tài)、自身對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)和治療態(tài)度等生活質(zhì)量方面的改善明顯優(yōu)于Ⅱ組，生活質(zhì)量評(píng)分顯著低于Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。諸多專(zhuān)家認(rèn)為，生活質(zhì)量的提高，有助于維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，增強(qiáng)患者的免疫功能［9］，能夠促進(jìn)燒傷創(chuàng)面的早期愈合。由此證實(shí)，氟比洛芬酯超前鎮(zhèn)痛用于預(yù)防燒傷創(chuàng)面換藥操作痛不但臨床效果確切，操作簡(jiǎn)便，無(wú)不良反應(yīng)及其他并發(fā)癥，且能提高患者在治療過(guò)程中的生活質(zhì)量，該方法具有重要的臨床意義和推廣價(jià)值。

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