王艷冰 張鳳云 楊開蘭

氣腹手術(shù)作為外科領(lǐng)域重要的微創(chuàng)技術(shù)，目前已經(jīng)在外科和婦科疾病的診治中得到極為廣泛的應(yīng)用。其安全性也得到了臨床承認(rèn)［1］。但因?qū)颊叩难h(huán)功能影響較大，臨床上在伴有心臟疾病的老年患者中的應(yīng)用仍然比較棘手。目前對(duì)伴有心臟疾病的患者的血流動(dòng)力學(xué)影響極其循環(huán)功能的耐受性已經(jīng)有較多研究，但對(duì)這類患者圍術(shù)期心血管事件(perioperative cardiovascular events，PCE)影響情況及預(yù)后影響的報(bào)道目前仍較少。已有的研究多為回顧性，尚未見到前瞻性隨機(jī)研究。PCE是擇期非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期并發(fā)癥和病死率增加的重要原因，其中老年患者PCE的發(fā)生率最高。對(duì)伴有心臟疾病的患者接受氣腹手術(shù)，發(fā)生心血管事件的情況、對(duì)患者圍術(shù)期并發(fā)癥及病死率的影響及相關(guān)危險(xiǎn)因素目前尚無報(bào)道。本研究對(duì)老年心臟病人擇期氣腹手術(shù)患者進(jìn)行前瞻性隊(duì)列研究，探討術(shù)前及術(shù)中影響PCE發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素及發(fā)病率、病死率，為這一快速增長(zhǎng)的群體圍術(shù)期心血管的準(zhǔn)確評(píng)估及PCE預(yù)防提供指導(dǎo)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2013年7月至2014年12月我院收治的＞60歲老年手術(shù)患者236例，包括肝膽科疾病83例、婦科疾病58例、胃腸外科疾病45例、泌尿外科疾病50例;多數(shù)患者合并有1種或者多種內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，包括糖尿病、高血壓、冠心病、腦血管病、心瓣膜病及呼吸系統(tǒng)疾病等，分為觀察組(n=120)和對(duì)照組(n=116)，2組性別比、年齡、合并癥、麻醉分級(jí)(ASA)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組患者臨床資料比較

1.2 麻醉方法 患者的麻醉均采用氣管插管全身麻醉;麻醉系統(tǒng)統(tǒng)一采用Fabius Plus(上海德爾格醫(yī)療器械有限公司);患者監(jiān)護(hù)儀統(tǒng)一采用Beneview T8(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司);控制氣腹壓力(IAP)在11～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以內(nèi);患者均術(shù)前禁食10 h，禁飲8 h;麻醉誘導(dǎo)均按患者體重采用丙泊酚(2 mg/kg)、舒芬太尼(0.5 μg/kg)、維庫(kù)溴銨(0.1 mg/kg)、咪達(dá)唑倫(0.05 mg/kg)進(jìn)行;麻醉維持使用丙泊酚(4 mg·kg-1·h-1泵注)、瑞芬太尼(10 μg·kg-1·h-1泵注)、維庫(kù)溴銨(間斷使用4 mg/h);術(shù)中以七氟烷吸入維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃龋３中穆?HR)在60～100次/min，平均動(dòng)脈壓(MAP)在70～110 mm Hg;如HR和MAP超過該范圍，均應(yīng)用血管活性藥物糾正;如術(shù)中出血量超過血容量30%或紅細(xì)胞比容(HCT)＜25%時(shí)，給予輸血;如尿量＜0.5 ml·kg-1·h-1超過2 h，則給予呋塞米利尿;術(shù)中監(jiān)測(cè)并維持患者體溫36～38℃。手術(shù)完成后，患者被送往麻醉恢復(fù)室(PACU)。在PACU中，患者統(tǒng)一按照術(shù)后生理需要量給予補(bǔ)液。并且滿足以下指征后拔除氣管導(dǎo)管:(1)患者意識(shí)清晰，能滿意做到醫(yī)生指示;(2)患者在脫氧情況下自主呼吸時(shí)，SpO2能維持95%以上;(3)患者循環(huán)穩(wěn)定，心率在60～100次;(4)患者肌力恢復(fù)，TOF超過95%;(5)患者吞咽反射、咳嗽反射恢復(fù)。

1.3 麻醉管理及并發(fā)癥防范

1.3.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備:通過詢問病史、進(jìn)行心電圖檢測(cè)、內(nèi)臟器官評(píng)定及營(yíng)養(yǎng)情況檢查等對(duì)老年患者手術(shù)麻醉的風(fēng)險(xiǎn)先進(jìn)行評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果有針對(duì)性采取相關(guān)心臟功能輔助診療措施，作好相關(guān)準(zhǔn)備，如要求患者術(shù)前2周禁煙酒，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，幫助患者掌握咳嗽和屏氣技巧等;對(duì)合并患有高血壓的患者堅(jiān)持先進(jìn)行持續(xù)的抗高血壓治療，在血壓得到有效控制的2～3周后再進(jìn)行手術(shù)。

1.3.2 加強(qiáng)術(shù)中麻醉管理:如行橈動(dòng)脈穿刺以監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓、定時(shí)行血?dú)夥治?、注意維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，將心率和血壓應(yīng)有效控制在正常值的20%以內(nèi)等。

1.3.3 做好術(shù)后護(hù)理:做好保溫，注意預(yù)防褥瘡和深靜脈血栓;對(duì)蘇醒緩慢的患者可采取有效措施盡快消除術(shù)畢肌松劑的殘余作用，促使患者蘇醒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 全部患者均順利完成麻醉和手術(shù)，手術(shù)持續(xù)時(shí)間28～360 min，平均(1287±17.3)min，未出現(xiàn)圍術(shù)期死亡病例。

2.2 麻醉并發(fā)癥 94例患者在術(shù)后出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥，其中，低氧血癥47例，出現(xiàn)高血壓、低血壓和心率失常等心血管功能紊亂26例，術(shù)后心肌缺血18例，認(rèn)知功能障礙患者3例，其中，觀察組發(fā)生麻醉并發(fā)癥31例，對(duì)照組發(fā)生麻醉并發(fā)癥63例。2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)所有麻醉并發(fā)癥除認(rèn)知功能障礙外，經(jīng)過適當(dāng)處理均恢復(fù)正常。見表2。

表2 2組患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

3.1老年氣腹手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥的產(chǎn)生機(jī)制 氣腹是為腹腔鏡手術(shù)建立操作空間的主要方法［2，3］。通常是使用CO2通過Trocar充入患者腹部，并保持一定壓力，以便為手術(shù)提供良好的視野和操作空間。通過向腹腔內(nèi)充入一定壓力氣體，可使膈肌上升，肺底部肺段受壓，氣道阻力增大，影響通氣功能，導(dǎo)致低氧和高二氧化碳血癥的發(fā)生［4，5］。其程度與氣腹壓力(IAP)有關(guān)。

正常情況下，自主呼吸患者呼吸深度及頻率可隨代謝需要而不斷變化，但在麻醉期間，自調(diào)能力削弱，多主張機(jī)械通氣［6］。心肺功能正?；颊?，分鐘通氣量(MV)增加(主要通過增加潮氣量)25%～30%，可使PaCO2維持在氣腹前水平;心肺功能有損害者則不然，即使MV增加80%，PaCO2仍高達(dá)6.7 kPa以上，并且隨著潮氣量(VT)的增大，進(jìn)一步升高的氣道壓所帶來的不良影響也隨之突出，有可能導(dǎo)致嚴(yán)重后果，如血流動(dòng)力學(xué)急劇波動(dòng)及肺氣壓傷等。

而氣腹對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響氣腹壓力主要影響周圍血管阻力(后負(fù)荷)，靜脈回流(前負(fù)荷)，及心臟功能［7，8］。IAP增加，腹腔內(nèi)血管受壓，周圍血管阻力增大，心排血量下降，心臟后負(fù)荷增大;高CO2血癥可直接抑制心肌，擴(kuò)張末梢血管，刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，增加交感活性，增加兒茶酚胺，垂體后葉索等縮血管物質(zhì)的釋放，間接興奮心血管系統(tǒng)，影響血液動(dòng)力學(xué)。氣腹對(duì)體循環(huán)的影響取決于下列因素及其相互作用:IAP、建立氣腹所采用的氣體、氣腹本身所引起的神經(jīng)內(nèi)分泌變化、血容量和心功能狀態(tài)等［9］。一般可引起平均動(dòng)脈壓(MAP)及心率(HR)升高，外周血管阻力(SVR)增大，每搏量(SV)降低，心輸出量(CO)和心臟指數(shù)(CI)穩(wěn)定或稍降，中心靜脈壓(CVP)不定。目前即使在研究條件相似的情況下，也有相互矛盾的結(jié)果報(bào)道，以至在機(jī)制方面迄今尚無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，甚至存在完全相反的看法［10-12］。無論采用何種氣體建立的氣腹，增高的IAP均可通過機(jī)械壓迫方式干擾全身血流動(dòng)力學(xué)。主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:(1)影響靜脈回流:IAP增高在迫使腹內(nèi)臟器及下腔靜脈血液流出腹腔的同時(shí)，又可使下腔靜脈阻力上升，妨礙下肢靜脈血液回流，使其流速減慢，血液淤積，管腔擴(kuò)大，增加深靜脈血栓形成的機(jī)會(huì)。此外，尚可引起肺容量減少，氣道阻力上升，回心血量降低，最終表現(xiàn)取決于IAP的高低［8］，IAP越低，影響越小。近年來在研究條件越來越接近臨床實(shí)際情況下，已很少見有能反映靜脈回流的指標(biāo)在氣腹前后有顯著變化的報(bào)道。(2)增高的IAP可壓迫腹主動(dòng)脈［3］，與其他因素一起引起SVR顯著上升，心臟后負(fù)荷增大。(3)腹膜伸展:迷走神經(jīng)張力亢進(jìn)，對(duì)心肌收縮力及傳導(dǎo)系統(tǒng)均有負(fù)性作用［4］。(4)高腹壓下，可致心臟受壓，或轉(zhuǎn)位，從而影響其做功［13］。

此外，體位對(duì)患者的循環(huán)功能也有影響，頭低足高位可使下腔靜脈回心血量增加，CVP升高，心臟負(fù)荷增大，與氣腹有相同作用，從而影響通氣功能，導(dǎo)致低氧血癥、高碳酸血癥等。因氣腹手術(shù)對(duì)患者的循環(huán)功能影響較大［14］，老年心臟病患者心臟泵功能儲(chǔ)備差，故易于出現(xiàn)圍術(shù)期心血管事件。當(dāng)心臟射血明顯減少時(shí)甚至可能引起腦供血不足，導(dǎo)致術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。

3.2 老年心臟病患者氣腹手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防 老年手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥發(fā)生率高，主要與患者年齡大、合并疾病較多、原發(fā)病較重等因素有關(guān)，但也是可以防范的。首先是麻醉師必須具備高尚的職業(yè)道德素質(zhì)，有高度負(fù)責(zé)任的態(tài)度才會(huì)去努力探索麻醉并發(fā)癥的預(yù)防措施，有過硬技術(shù)水平才能夠?qū)ふ页隹茖W(xué)的預(yù)防措施。這需要長(zhǎng)期不斷學(xué)習(xí)、認(rèn)真總結(jié)，積極行動(dòng)。其次，要抓好圍手術(shù)期的每個(gè)環(huán)節(jié)的麻醉管理，術(shù)前要積極做好準(zhǔn)備工作，麻醉前必須全面了解老年患者身體狀況，準(zhǔn)確評(píng)估呼吸功能、循環(huán)功能、肝腎功能以及代謝功能，掌握患者的合并疾病，有心臟相關(guān)疾病的患者易出現(xiàn)心動(dòng)過速、心律失常，故術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，有呼吸系統(tǒng)疾病的患者，術(shù)后易出現(xiàn)低氧血癥、肺部感染等，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，積極進(jìn)行抗感染治療，控制血壓、血糖、血脂、肺功能等指標(biāo)，根據(jù)患者的自身狀況及手術(shù)部位、手術(shù)時(shí)間等選擇合適的麻醉方式，增加患者對(duì)麻醉的耐受性;實(shí)施麻醉時(shí)要謹(jǐn)慎小心，握好麻醉的范圍，堅(jiān)持在老年患者心臟功能得到保護(hù)，血流動(dòng)力學(xué)保持穩(wěn)定時(shí)實(shí)施麻醉，以提高手術(shù)麻醉安全系數(shù)［15］;要做好生理指標(biāo)監(jiān)測(cè)，尤其要加強(qiáng)對(duì)老年手術(shù)患者的術(shù)后心電圖監(jiān)測(cè)，必要時(shí)還可采用苯氧胺、艾司洛爾和硝酸甘油預(yù)防心肌缺血。術(shù)后患者易出現(xiàn)惡心嘔吐，這與IAP和長(zhǎng)時(shí)間保持頭低足高位有關(guān)，需注意IAP的控制和手術(shù)時(shí)間的控制，需要術(shù)者提高技術(shù)水平，熟練掌握氣腹及其他手術(shù)操作，縮短手術(shù)時(shí)間，減輕患者病痛;術(shù)后認(rèn)知功能障礙，這與高齡、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)中低血壓等多種因素有關(guān)，應(yīng)選擇生理干擾小的麻醉方法，并注意與術(shù)后低鈉血癥、低氧血癥、低血糖癥等引起的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀相鑒別。

3.3 老年手術(shù)患者麻醉并發(fā)癥的治療 大多數(shù)麻醉并發(fā)癥都可以及時(shí)得到治療和控制，如出現(xiàn)呼吸抑制時(shí)，可以暫時(shí)關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，幫助調(diào)節(jié)呼吸的頻率，必要時(shí)給予面罩吸氧，術(shù)后加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺不張、低氧血癥等;對(duì)術(shù)后心血管系統(tǒng)功能紊亂，多用麻黃堿，多巴胺進(jìn)行處理;血壓升高以硝酸甘油及時(shí)降壓;心率失常時(shí)可給予艾司洛爾、阿托品等進(jìn)行處理;術(shù)后心肌缺血治療多用β-腎上腺素能受體阻滯劑;術(shù)后惡心嘔吐，可預(yù)防性使用地塞米松。

1 張大偉，李斌.心臟病患者行婦科腹腔鏡手術(shù)的圍手術(shù)期處理.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2013，19:92-94.

2 朱紫瓊，張青林.婦科腹腔鏡手術(shù)頭低腳高位和CO2氣腹對(duì)循環(huán)的影響.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2014，35:24-26，57.

3 李新平.肥胖老年患者行二氧化碳?xì)飧怪蟹螕Q氣功能的變化及保護(hù)措施.中國(guó)老年學(xué)雜志，2012，32:70-71.

4 陳冠文，陳偉志，廖均平，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中CO2氣腹對(duì)老年患者肝功能的影響.臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2014，13:49-51.

5 韓策然，劉兆龍，閻波.腹腔鏡CO2氣腹對(duì)老年人酸堿平衡與創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)的影響.腹腔鏡外科雜志，2012，17:17-20.

6 羅曉東.老年心血管疾病患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉處理.心血管病防治知識(shí)(學(xué)術(shù)版)，2014，4:124-126.

7 王赟，陳蓮華，黃施偉，等.不同體位腹腔鏡手術(shù)對(duì)動(dòng)脈血與呼氣末二氧化碳分壓差值的影響.上海醫(yī)學(xué)，2014，37:18-20.

8 何雪明，何文評(píng)，譚冠先.婦科腹腔鏡手術(shù)不同氣腹壓力對(duì)患者氣道壓及呼氣末二氧化碳分壓的影響.微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2013，8:106-108.

9 張淑忠.老年病人腹腔鏡手術(shù)圍手術(shù)期的討論.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，32:82-83.

10 周汾，李肇端，余劍波.長(zhǎng)壽老年患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)的麻醉體會(huì).中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合外科，2012，19:81-83.

11 楊孫虎，候軍麗，阿不都斯木，等.腹腔鏡手術(shù)時(shí)CO2氣腹和體位對(duì)老年直腸癌患者循環(huán)功能的影響.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2015，22:81-84.

12 黃綺群.低氣腹壓在婦科腹腔鏡手術(shù)對(duì)心肺功能不全患者的觀察.中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，12:209-210.

13 李濤，郝琪偉.腹腔鏡膽囊切除術(shù)與小切口膽囊切除術(shù)在老年患者中的應(yīng)用體會(huì).中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2014，21:106-108.

14 譚紅，郝增平.老年患者婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉危險(xiǎn)度評(píng)估與并發(fā)癥.中國(guó)醫(yī)刊，2013，63:9-11.

15 陳永權(quán)，付群，金孝岠.CO2氣腹對(duì)心率變異性的影響.臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29:59-61.