侯冰潔 王運興

腦卒中由于其高發(fā)病率、高致殘率、高病死率、高復發(fā)率等特點，給家庭和社會帶來沉重很大負擔。臨床大夫、患者和家屬都迫切地需要知道腦卒中的預后情況。目前多數(shù)研究僅僅描述了影響腦卒中預后的多因素分析結(jié)果，而沒有建立正式的統(tǒng)計學模型。因而建立缺血性腦卒中預后的預測模型，判別其預后好壞顯得尤為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇唐縣人民醫(yī)院2011年9月至2013年10月神經(jīng)內(nèi)科住院確診的初發(fā)缺血性腦卒中患者，所有患者均符合1995年全國第四屆腦血管病學術會議制訂的各類腦血管病診斷標準，且經(jīng)顱腦CT或MRI證實。

1.2 入選與排除標準 (1)入選標準:①符合上述診斷標準;②發(fā)病至入院時間≤72 h;③年齡≥18歲;④愿意并能夠參與本研究、能簽署知情同意書。(2)排除標準:①伴血液病、惡性腫瘤、膠原病等;②嚴重的心、肝、肺、腎臟系統(tǒng)疾病;③短暫性腦缺血發(fā)作、出血性腦卒中、混合性腦卒中和瘤卒中者。

1.3 方法

1.3.1 基本資料的收集:填寫病例信息調(diào)查表，包括患者姓名、性別、年齡、發(fā)病時間、既往史、實驗室指標［包括CRP、纖維蛋白原(FIB)、白細胞(WBC)、血清總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、尿酸(UA)、同型半胱氨酸(Hcy)、肌酐(CREA)］、CT分型和入院時神經(jīng)功能缺損評分(NIHSS評分)。

1.3.2 觀察和評定方法:于入院14 d對所有患者進行生活依賴評分［采用Modified Rankin量表(mRS)］，并進行死亡登記。近期14 d預后不良定義為死亡或mRS評分≥3分［1］。

1.4 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料以±s表示，采用t檢驗與秩和檢驗分別對正態(tài)性資料、非正態(tài)性資料進行均數(shù)比較，計數(shù)資料采用χ2檢驗，logistic回歸組間采用啞變量分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 預后不良組和預后良好組單因素分析 飲酒史、糖尿病史、房顫病史、并發(fā)癥、年齡、入院NIHSS評分、空腹血糖、CRP在預后不良組與預后良好組間差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

2.2 預后不良組和預后良好組多因素分析 單因素分析中有8項指標具有統(tǒng)計學意義，將這8項指標作為自變量，以預后良好和不良作為因變量，進行多因素逐步回歸(Forward LR法)分析。去除混雜因素，結(jié)果顯示預后不良與下列因素有關:年齡、并發(fā)癥、入院NIHSS評分、血糖?；貧w模型為:LogitP=-9.235+ 0.033×1+1.854×2+0.571×3+0.171×4(×1:年齡、×2:并發(fā)癥、×3:入院NIHSS評分、×4:血糖)。對模型進行檢驗，統(tǒng)計量服從 ×2分布，×2= 503.860，P＜0.001，表明回歸模型差異有統(tǒng)計學意義。模型的判別效果:對缺血性腦卒中預后是否不良進行判別分類，以預測概率0.5為判別分界點，總判對率為81.5%，即(357+49)/498=0.815。見表2、3。

3 討論

腦卒中是引起成人殘疾的第一位原因，在存活者中，約有75%有不同程度的喪失勞動力［2］。我國仍處于發(fā)展中國家階段，居民家庭收入普遍不高，在未來的幾年，還要面對人口趨于老齡化，及腦卒中相伴而生的風險因素不斷增加等不利影響，我國為腦卒中高發(fā)國家，中國多中心卒中亞型調(diào)查結(jié)果表明，缺血性腦卒中占45.5%～75.9%(平均62.4%)［3］。目前臨床大夫、患者及家屬普遍重視腦卒中預后，如今已證明很多因素與其有關，如年齡、高血壓、高血脂等［4］。對腦卒中預后進行研究，一方面可預測其發(fā)展趨勢，幫助臨床大夫選擇最優(yōu)治療方案;另一方面可了解影響腦卒中患者預后的相關因素，可進行早期干預，改善預后。

表1 預后不良組與預后良好組臨床指標的單因素分析

表2 2組多因素Logistic分析

表3 缺血性腦卒中預后模型判別效果評價 例

隨著年齡增高患者機體功能逐漸下降，缺血性腦卒中患者預后往往不佳，且病死率和傷殘率較高［5］。本文研究結(jié)果與國外報道相符，即高齡是預后不良的主要影響因素(OR=1.033;95%CI:1.013～1.075)。原因可能是為隨著年齡增加腦動脈硬化加重，且高領人群，身體機能相對退化，各種并發(fā)癥更易出現(xiàn)，而影響卒中患者的預后。急性腦梗死后容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，如肺炎、靜脈血栓、褥瘡等，其發(fā)生率為28% ～95%［6］，其差異大主要與患者個體差異、病情、觀察時間長短有關。發(fā)病早期并發(fā)癥就會出現(xiàn)，約60%出現(xiàn)在發(fā)病后一星期內(nèi)，并發(fā)癥不僅延長住院周期，還增加了死亡的風險［7］，腦卒中后合并并發(fā)癥不僅延長住院周期，還增加了死亡的風險。本研究發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥是導致預后不良的重要危險因素(OR=6.197;95%CI: 2.963～12.972)。NIHSS評分作為評價腦卒中患者嚴重程度的一種工具，有良好的信度和效度，其評分越高，代表其越嚴重，相應其預后則越差［8］。在本研究中基線NIHSS分值越高，近期預后越差(OR=1.768; 95%CI:1.663～1.881)。2010年中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病指南協(xié)作組頒布的《中國急性缺血性卒中診療指南2010》指出［9］:腦卒中后高血糖發(fā)病率約40%，且多數(shù)無糖尿病史，并對預后有不良影響。普遍認為卒中后血糖升高與應激反應有關。許多急性腦血管病臨床試驗研究發(fā)現(xiàn)，無論患者是否患有糖尿病，入院時血糖增高是急性缺血性腦血管病預后不良的獨立危險因素［10，11］。伴有高血糖的缺血性腦卒中患者，其預后較差，其機制可能為高血糖所致的高滲狀態(tài)，可致血管內(nèi)皮水腫，影響動脈再灌注，加重了腦損。本研究結(jié)果亦表明，血糖水平升高是缺血性腦卒中預后不良的獨立危險因素 (OR=1.187;95%CI: 1.043～1.350)。

綜上所述，對于缺血性腦卒中患者，在可控的因素中，臨床大夫應盡量防止并發(fā)癥的發(fā)生，對于早期血糖升高，應積極給予降糖治療，以有效改善患者預后。同時由于本研究樣本量較少，研究對象為本地區(qū)住院患者，因此結(jié)果尚不能推廣至更廣泛的社區(qū)人群。

1 Sulter G，Steen C，De Keyser J.Use of the Barthel index and modified Rankin scale in acute stroke trials.Stroke，1999，30:1538-1541.

2 饒明俐.《中國腦血管病防治指南》摘要(一).中風與神經(jīng)疾病雜志，2005，22:388-393.

3 何莎，劉鳴，曾泉滔.中國急性腦卒中隨機對照試驗證據(jù)現(xiàn)狀與趨勢分析.中華醫(yī)學雜志，2013，93:3433-3437.

4 王建華，李培，王素潔.后循環(huán)腦梗死的危險因素及預后影響因素分析.中國煤炭工業(yè)醫(yī)學雜志，2014，17:1907-1910.

5 Smith SD，Gignac MAM，Richardson D，et al.Differences in the experiences and support needs of family caregivers to stroke survivors:does age matter.Topics in Stroke Rehabilitation，2008，15:593-601.

6 Bae HJ，Yoon DS，Lee J，et al.In-hospital medical complications and long-term mortality after ischemic stroke.Stroke，2005，36:2441-2445.

7 Heuschmann PU，Kolominsky-Rabas PL，Misselwitz B，et al.Predictors of in-hospital mortality and attributable risks of death after ischemic stroke: the German Stroke Registers Study Group.Archives of Internal Medicine，2004，164:1761-1768.

8 栗文彬，劉學東，王波.缺血性腦卒中短期預后及影響因素分析.中國公共衛(wèi)生，2008，24:454-455.

9 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病指南協(xié)作組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2010.中國全科醫(yī)學，2010，13:4013-4017.

10 毛琴，黃紅，李燕，等.空腹血糖水平對急性腦梗死患者病情的影響研究.中國醫(yī)藥科學，2013，3:203-204.

11 郭暉，邵春香，張小喜，等.糖尿病患者血糖對心腦血管的影響.中國醫(yī)藥科學，2014，17:393-394.