高軍輝 閆曉強(qiáng) 劉蔚 吳敬峰 溫志強(qiáng) 白曉亮

臨床四肢手術(shù)中，應(yīng)用止血帶可方便手術(shù)在清晰無血的術(shù)野下實施，明顯減少出血量。但止血帶長時間壓迫易誘導(dǎo)血流動力學(xué)升高，松開后會引起下降，明顯增加了止血帶休克風(fēng)險，嚴(yán)重者甚至危及生命。故需增加降壓、鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物的用量，以使麻醉深度加大。右美托咪定具抗焦慮、鎮(zhèn)靜、抗交感神經(jīng)興奮、鎮(zhèn)痛作用，為α2腎上腺素受體激動劑，可對手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下血壓和心率異常增高有效抑制，確保血流動力學(xué)穩(wěn)定［1］。本文就此藥物展開探討，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年4月至2015年4月在保定市骨科醫(yī)院、邯鄲市第四醫(yī)院、保定市第四醫(yī)院和保定市第一醫(yī)院下肢骨科矯形手術(shù)應(yīng)用氣壓止血帶的患者100例，其中男49例，女51例;年齡19～76歲，平均(45.2±2.3)歲;ASAⅠ～Ⅱ級;體重48～89 kg。排除:感染性疾病者;正應(yīng)用膽堿能和腎上腺能藥物者;肥胖者;嚴(yán)重貧血者;充血性心力衰竭、心律失常、有高血壓病、凝血功能障礙者;腎、肝嚴(yán)重?fù)p害者;有代謝性疾病、呼吸系統(tǒng)疾病者;對本次應(yīng)用麻醉藥過敏者;止血帶充氣時間預(yù)計＞150 min，＜60 min者。按數(shù)字表抽取法隨機(jī)分為觀察組和對照組，每組50例。2組一般資料有均衡性。

1.2 方法 患者入室后，對靜脈通路開放，監(jiān)測脈搏、心率、心電圖、無創(chuàng)血壓、血氧飽和度，取咪唑安定0.05 mg/kg靜脈滴注。2組均取維庫溴銨0.1 mg/kg，異丙酚2 mg/kg，芬太尼4 μg/kg麻醉誘導(dǎo)，成功后取單腔氣管插管經(jīng)口插入，與Primus麻醉機(jī)連接，行間歇正壓通氣，設(shè)置呼吸頻率12次/min，調(diào)整吸呼比1∶2，潮氣量設(shè)置為8～10 ml/kg，氧流量1.5 L/min，呼氣末二氧化碳分壓維持在4.65～5.98 kPa，行異氟醚吸入對麻醉維持。成功麻醉誘導(dǎo)后，觀察組:取鹽酸右美托咪定負(fù)荷量1.0 μg/kg靜脈滴注 10 min，后以0.5 μg·kg-1·h-1速度用微量泵連續(xù)靜注維持;對照組:取等量0.9%氯化鈉溶液靜脈滴注。給藥同時，2組均開始實施下肢止血帶充氣，壓力≥2倍收縮壓(SBP)，壓力范圍設(shè)置為39.90～45.55 kPa。止血帶達(dá)120 min充氣時程或主要手術(shù)操作步驟完成后，止血帶松開，右美托咪定停用。術(shù)中舒張壓(DBP)＞90 mm Hg和/或SBP＞160 mm Hg且持續(xù)5 min者，靜脈注射尼卡地平注射液，若平均動脈壓(MAP)＜70 mm Hg和(或)SBP＜90 mm Hg且持續(xù)5 min者，取麻黃堿間斷靜注對血壓維持;若監(jiān)測心率＞100次/min，且呈5 min持續(xù)者，取艾司洛爾靜脈注射;若心率經(jīng)檢測＜60/min，且呈5 min持續(xù)，取阿托口靜脈滴注。術(shù)后循環(huán)功能經(jīng)觀察穩(wěn)定，患者呼之睜眼、握拳有力、吞咽反射恢復(fù)、自主呼吸滿意后，可將氣管導(dǎo)管拔除。

1.3 指標(biāo)觀察 對2組負(fù)荷量前即刻(T1)、應(yīng)用止血帶實施充氣前即刻(T2)及止血帶充氣后30 min (T3)、止血帶充氣后60 min(T2)、止血帶充氣后90 min(T5)和放氣后5 min(T6)平均動脈壓(MAP)、舒張壓(DBP)、收縮壓(DBP)、心率監(jiān)測。并測量上述時間點每搏輸出量(SV)、心排量(CO)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組血流動力學(xué)情況比較 觀察組T2、T6時間點心率明顯低于對照組P＜0.05。觀察組MAP、DBP、SBP指標(biāo)在T3～T6時間點明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);觀察組CO在T3-T6時間點明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 2組不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)對比 n=50，±s

表1 2組不同時間點血流動力學(xué)指標(biāo)對比 n=50，±s

注:與觀察組比較，*P＜0.05

組別T1 T2 T3 T4 T5 T6觀察組心率(次/min) 81±8 69±7 74±6 76±7 75±8 76±8 SBP(mm Hg) 106±9 104±8 116±10 124±9 124±10 104.8±8 DBP(mm Hg) 60±6 57±6 70±6 73±6 73±6 57±5 MAP(mm Hg) 75±7 74.5±8 80±8 89±8 90±8 72±8 CO(L·min-1·m-2)5.1±0.4 4.9±0.3 4.5±0.3 4.8±0.4 5.0±0.4 5.6±0.7 SV(ml) 63±5 62±5 65±5 66±6 67±8 74±6對照組心率(次/min) 81±7 77±8* 88±8* 89±8* 90±* 86±8* SBP(mm Hg) 103±9 104±10 126±11* 128±9 130±9 121±9* DBP(mm Hg) 61±7 58±5 74±6* 76±7 76±7 64±6* MAP(mm Hg) 76±8 75±7 91±8* 93±8 94±9 83±8* CO(L·min-1·m-2)5.2±0.3 4.8±0.4 5.9±0.5*6.0±0.4*6.8±0.5*6.8±0.4* SV(ml)62±5 64±6 67±6 68±7 74±8 80±7

2.2 2組血流動力學(xué)異常率和使用藥物情況 觀察組血流動力學(xué)異常率為20%，明顯低于對照組68% (P＜0.05)。觀察組尼卡地平用量(2.8±1.0)mg、阿托品用量(3.8±1.9)mg，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);觀察組麻黃堿用量為(107±22)mg，明顯高于照組高麻黃堿用量(97±16)mg，(P＜0.05)，2組均無艾司洛爾應(yīng)用病例。見表2。

表2 2組血流動力學(xué)異常率和藥物應(yīng)用情況對比n=50，mg，±s

表2 2組血流動力學(xué)異常率和藥物應(yīng)用情況對比n=50，mg，±s

組別 阿托品 尼卡地平 麻黃堿觀察組3.8±1.9 2.8±1.0 107±22對照組 4.2±1.6 3.2±1.1 97±16 t值1.099 1.958 2.012 P值0.274 0.053 0.010

3 討論

為了給手術(shù)創(chuàng)造良好的條件，減少術(shù)中出血量，在下肢手術(shù)中，充氣式止血帶得到了廣泛應(yīng)用，且應(yīng)用效果良好。但止血帶的應(yīng)用，會導(dǎo)致高血流動力學(xué)反應(yīng)，研究認(rèn)為，患者圍術(shù)期內(nèi)，血流動力學(xué)波動越小，則術(shù)后病死率也越低，所以高血流動力學(xué)反應(yīng)增加了患者術(shù)后死亡威脅。在止血帶所引發(fā)的高血流動力學(xué)反應(yīng)中，被激活的交感神經(jīng)發(fā)揮著重要作用。右美托咪定(Dex)是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，受體(α2∶α1)選擇性約為1 620∶1，并且與可樂定α2腎上腺素能受體親和力相比，其要高出8倍，能夠有效抑制應(yīng)激反應(yīng)，并減少阿片類藥物與麻醉劑的使用量。

在臨床上如果應(yīng)用止血帶，可能會產(chǎn)生受壓現(xiàn)象以及患者缺血現(xiàn)象，最終可能會導(dǎo)致患者中樞痛覺產(chǎn)生反應(yīng)，影響患者的神經(jīng)系統(tǒng)，導(dǎo)致患者產(chǎn)生一系列神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，使得患者產(chǎn)生心血管相關(guān)問題和相關(guān)動力型反應(yīng)［2］。在進(jìn)行右美托咪定藥物臨床治療之后，患者脊髓神經(jīng)元突觸以及患者腦干藍(lán)斑相關(guān)部位會產(chǎn)生一系列α2腎上腺素，在該物質(zhì)的反應(yīng)作用下，會傳達(dá)一系列疼痛信息，起到傳導(dǎo)抑制作用，另外產(chǎn)生的去甲腎上腺素還可以通路相關(guān)P物質(zhì)抑制，實現(xiàn)相關(guān)肽類釋放，這些釋放物質(zhì)都是存在傷害性特點的，導(dǎo)致患者外周神經(jīng)C纖維等被直接阻滯，誘導(dǎo)鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生，從理論層面而言，可對止血帶引發(fā)的心血管過度動力型反應(yīng)抑制［3，4］。

結(jié)合本次研究結(jié)果示，相較對照組，觀察組心率在T2～T6居較低水平，MAP、DBP、SBP在T3及T6點較對照組低，CO在T3-T6點相對于對照組來說是比較低的，這說明對患者服用適量的右美托咪定會導(dǎo)致患者血壓增高，還會導(dǎo)致患者心率增快，最終產(chǎn)生心血管過度抑制現(xiàn)象，這種抑制現(xiàn)象是存在動力型反應(yīng)特點的;隨著時間的不斷增加，右美托咪藥物治療患者SV等都會出現(xiàn)增加表現(xiàn)，在經(jīng)過持續(xù)止血帶充氣之后，導(dǎo)致患者產(chǎn)生，一系列交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)，去甲腎上腺素和腎上腎素水平不斷增高相關(guān)［5］。故下肢手術(shù)止血帶應(yīng)用時，隨充氣時間延長，右美托咪定用量需漸增加，以對血流動力學(xué)穩(wěn)定維持。

同時，本研究結(jié)果還顯示，在右美托咪定為負(fù)荷量時，患者HR明顯下降，原因可能右美托咪定激動了突觸后α2腎上腺素能受體，導(dǎo)致BP暫時升高，從而降低了反射性HR。不過，在給予全身麻患者身上，并未觀察到HR下現(xiàn)象。付強(qiáng)等［1］研究顯示，給予右美托咪定的觀察組患者，高血流動力學(xué)反應(yīng)發(fā)生率與對照組相比，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，其作用機(jī)制可能是右美托咪定降低了血漿去甲腎上腺素與腎上腺素濃度，發(fā)揮了中樞性抗交感作用。不過，隨著止血帶充血時間的延長，右美托咪定降低止血帶高血流動力學(xué)的作用也逐漸減弱，可能與去甲腎上腺素與腎上腺素濃度增加存在相關(guān)性，尚需進(jìn)一步研究證實。

研究顯示，針對健康的意識清醒的志愿者取右美托咪定靜脈滴注，初期可有反射性心率下降和短暫血壓升高，與突觸后α2B腎上腺素受體被藥物刺激相關(guān)。有報道指出，取右美托咪定持續(xù)靜脈滴注行全身麻醉，心率即刻下降，但血壓穩(wěn)定［5］。通過本文研究結(jié)果表明，右美托咪藥物在患者臨床治療過程中的應(yīng)用效果是比較好的，患者在前期會出現(xiàn)心率降低現(xiàn)象，但患者血壓是不出現(xiàn)相關(guān)變化的，這個結(jié)果與上面的研究結(jié)果［6，7］具有一致性。

對于全身麻醉患者來說，進(jìn)行右美托咪臨床應(yīng)用之后，患者的意識在應(yīng)用之前是清醒的，在應(yīng)用之后會對患者血流動力學(xué)情況產(chǎn)生比較大的影響。這是因此在應(yīng)用麻醉藥物之后，可以對患者起到比較顯著的血管舒張作用，另外也和右美托咪定藥物作用后產(chǎn)生的協(xié)同作用村存在一定關(guān)系。相關(guān)研究結(jié)果表明，當(dāng)患者血流動力學(xué)情況得到改善之后，患者臨床病死率也會出現(xiàn)明顯的降低趨勢［8，9］。本文主要選擇阿托品藥物、艾司洛爾藥物、麻黃堿藥物、尼卡地平等對術(shù)中出現(xiàn)的心動過緩、心動過速、低血壓、高血壓等對癥處理，以對血流動力學(xué)穩(wěn)定進(jìn)行維持。結(jié)果示，2組在尼卡地平、艾司洛爾應(yīng)用上無差異，觀察組麻黃堿用量較對照組高，且多在止血帶充氣和右美托咪定負(fù)荷量時應(yīng)用，可能與給予的右美托咪定有較大的負(fù)荷量相關(guān)［10，11］。

綜上，針對下肢手術(shù)應(yīng)用止血帶的患者，右美托咪定對止血帶引發(fā)的血流動力學(xué)異?？捎行Э刂?，對保障手術(shù)的成功實施意義重大。

1 付強(qiáng)，胡清剛，郝建華，等.右美托咪定抑制術(shù)中止血帶所致心血管反應(yīng)的臨床研究.感染·炎癥·修復(fù)，2012，13:162-165.

2 Cheung CW，Ng KF，Choi WS，et al.Evaluation of the analgesic efficacy of local dexmedetomidine application.Clin J Pain，2011，27:377-382.

3 陳忠華，蔣宗明，陳念平，等.右美托咪定輔助麻醉下肺癌根治術(shù)病人麻醉后寒顫的發(fā)生.中華麻醉學(xué)雜志，2011，31:1217-1219.

4 Seyrek M，Halici Z，Yildiz O，et al.Interaction Between Dexmedetomidine and α-Adrenergic Receptors:Emphasis on Vascular Actions.Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia，2011，25:856-862.

5 金梅，孫可，楊慶國，等.右美托咪定液鞘給藥用于緩解羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯時止血帶痛的效果.中華麻醉學(xué)雜志，2013，33:909-912.

6 張偉，張加強(qiáng)，孟凡民，等.不同負(fù)荷劑量右旋美找咪定對成人行清醒氣管插管的影響.中華實用診斷與治療雜志，2011，25:1075-1077.

7 Ramadhyani U，Park JL，Carollo DS，et al.Dexmedetomi-dinc:clinical application as an adjunct for intravenous regional anesthesia.Anesthesiology Clin，2010，28:709-722.

8 Lin LN，Wang LR，Wang WT，et al.Ischemic preconditioning attenuates pulmonary dysfunction after unilateral thigh tourniquet-induced ischemiareperfusion.Anesth Analg，2010，111:539-543.

9 Allee J，Muzaffar AR，Tobias JD.Dexmedetomidine controls the hemodynamic manifestations of tourniquey pain.Am J Ther，2011，18:e35-e39.

10 蒲愛民，解俊霞，宋鐵鷹，等.徑骨骨折術(shù)后聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案臨床觀察.河北醫(yī)藥，2011，33:2594.

11 阮靜.右旋美托咪定在重癥監(jiān)護(hù)病室鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用.醫(yī)學(xué)綜述，2008，14:1898-1899.