楊青春

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis，EM)是一種育齡期女性常見的婦科良性疾病，該病發(fā)病率逐年升高且具有侵襲、轉(zhuǎn)移等惡性行為，患者主要癥狀有進(jìn)行性痛經(jīng)、腰骶痛、月經(jīng)異常及不孕等，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量［1，2］。目前，腹腔鏡手術(shù)是EM的首選治療手段，但其具有病灶清除不徹底及術(shù)后易復(fù)發(fā)的缺點，這是造成手術(shù)失敗的主要原因［3］。因此腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療的方法受到越來越多學(xué)者的重視。本研究旨在觀察腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合米非司酮治療EM的療效及對患者受孕率、血清性激素水平、卵巢儲備功能、子宮內(nèi)膜的影響，為疾病的臨床治療提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月至2015年1月我院婦產(chǎn)科收治的需經(jīng)腹腔鏡手術(shù)治療的EM患者90例。所有患者均具有腰骶痛、進(jìn)行性痛經(jīng)癥狀、人工流產(chǎn)或不孕史，盆腔檢查可觸及子宮后壁或?qū)m骶韌帶的觸痛結(jié)節(jié)，B超檢查證實為子宮內(nèi)膜異位囊腫，術(shù)中可見紫藍(lán)色粘連結(jié)節(jié)等，術(shù)后經(jīng)病理確診為EM。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)急慢性感染者;(2)惡性腫瘤患者;(3)合并子宮腺肌癥、子宮肌瘤患者;(4)合并嚴(yán)重心腦血管疾病及肝腎疾病患者;(5)近期服用過性激素類藥物者。隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組45例，2組年齡、病程、體重指數(shù)(BMI)、合并不孕、R-AFS分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 2組一般資料比較 n=45

1.2 治療方法 2組患者均于月經(jīng)結(jié)束3～7 d后行腹腔鏡手術(shù)。采用氣管內(nèi)插管全麻處理，建立氣腹后置入腹腔鏡，探查盆腔病灶分布部位及與周圍臟器粘連程度，觀察子宮大小及輸卵管外形，根據(jù)R-AFS評分明確病變嚴(yán)重程度。切除異位病灶同時對盆腔進(jìn)行粘連松解以恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)，腹膜、骶韌帶、子宮異位病灶直接行電凝處理，破壞病灶。卵巢內(nèi)膜異位病灶行剝除術(shù)或附件切除術(shù)，輸卵管積液及遠(yuǎn)端阻塞合并不孕者采用輸卵管通液術(shù)、輸卵管造口術(shù)及成形術(shù)處理。手術(shù)結(jié)束后用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗盆腔，涂抹透明質(zhì)酸鈉避免盆腔粘連。常規(guī)給予抗生素3 d。在此基礎(chǔ)上，觀察組術(shù)后第3天開始給予口服米非司酮片(25 mg/片，北京紫竹藥業(yè)有限公司，批號100415)，12.5 mg/次，1次/d，療程為6個月。定期復(fù)查患者肝腎功能，觀察2組患者治療效果、受孕情況及復(fù)發(fā)相關(guān)指標(biāo)變化情況。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)指標(biāo):手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門排氣時間、術(shù)后體溫、平均住院時間;(2)疼痛評分:采用疼痛量表-視覺模糊量表評分法(VAS)評價患者術(shù)后痛經(jīng)、性交痛、慢性盆腔痛程度;(3)血清性激素水平:抽取患者清晨空腹靜脈血10 ml，3 000 r/min離心10 min，取上清，-80℃保存?zhèn)溆?。采?080全自動生化分析儀(日本日立公司)測定血清促卵泡成熟素(FSH)、促黃體生成素(LH)、雌二醇(E2)水平;(4)受孕率:術(shù)后所有患者均隨訪1年，記錄妊娠情況; (5)藥物不良反應(yīng):每個月檢查血尿常規(guī)及肝腎功能，觀察并記錄皮疹、頭暈乏力、胃腸道反應(yīng)、肝腎功能異常、關(guān)節(jié)痛等藥物不良反應(yīng)情況。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)顯效:月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)、盆腔痛等臨床癥狀體征完全消失，B超檢查未發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，婦科檢查無陽性體征，血液指標(biāo)正常;(2)有效:月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)、盆腔痛等臨床癥狀體征明顯減輕，B超檢查未發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，婦科檢查無陽性體征，血液指標(biāo)明顯改善;(3)無效:月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)、盆腔痛等臨床癥狀體征無改善或進(jìn)行性加重，B超檢查可見盆腔包塊，婦科檢查呈陽性體征，血液指標(biāo)無改善。總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組手術(shù)情況比較 與對照組比較，觀察組手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，肛門排氣早，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);2組術(shù)后體溫、平均住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表2 2組手術(shù)情況比較n=45，±s

表2 2組手術(shù)情況比較n=45，±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別 手術(shù)時間(min) 術(shù)中出血量(min) 肛門排氣時間(min) 術(shù)后體溫(℃) 平均住院時間(d)對照組97±15 180±17 25±4 37.8±0.4 5.9±1.1觀察組 73±11* 116±15* 18±3*37.9±0.6 5.7±1.1

2.2 2組臨床療效比較 對照組和觀察組總有效率分別為75.56%、93.33%，觀察組總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。對照組術(shù)后1年受孕8例，受孕率為17.78%，觀察組術(shù)后1年受孕15例，受孕率為33.33%，觀察組術(shù)后受孕率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 2組臨床療效比較 n=45，例

2.3 2組疼痛情況比較 觀察組術(shù)后慢性盆腔痛、痛經(jīng)、性交痛VAS評分均較對照組顯著降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 2組疼痛情況比較 n=45，分，±s

表4 2組疼痛情況比較 n=45，分，±s

注:與對照組比較，*P＜0.05

組別 VAS評分慢性盆腔痛 痛經(jīng) 性交痛對照組4.56±0.37 5.62±0.42 3.82±0.31觀察組 2.17±0.15* 4.28±0.23* 2.06±0.24*

2.4 2組血清性激素水平比較 2組治療前FSH、LH、E2水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。2組治療后FSH、E2水平均有不同程度下降，LH水平均有不同程度升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);但觀察組以上指標(biāo)改善程度更大，與對照組治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表5。

2.5 2組卵巢儲備功能比較 2組治療前卵巢儲備功能比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。2組治療后卵巢儲備功能均有不同程度改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);但觀察組以上指標(biāo)改善程度更大，與對照組治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表6。

表5 2組血清性激素水平比較 n=45，±s

表5 2組血清性激素水平比較 n=45，±s

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，#P＜0.05

組別 FSH(μg/L) LH(U/L) E2(pmol/ml)對照組治療前 9.8±1.4 6.3±1.0 253±40治療后 8.2±1.2* 8.1±1.3* 217±32*觀察組治療前 10.1±1.6 6.5±1.1 248±41治療后 7.1±1.0*# 10.4±1.5*# 171±26*#

表6 2組卵巢儲備功能比較 n=45，±s

表6 2組卵巢儲備功能比較 n=45，±s

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，#P＜0.05

組別 卵巢大小(mm) 卵泡竇卵泡數(shù)(個)對照組治療前 4.5±0.5 4.6±0.6治療后 3.9±0.5* 6.4±1.0*觀察組治療前 4.6±0.6 4.5±0.6治療后 3.1±0.5*# 8.5±1.3*#

2.6 2組子宮活動度、子宮內(nèi)膜厚度比較 2組治療前子宮活動度、子宮內(nèi)膜厚度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。2組治療后子宮活動度、子宮內(nèi)膜厚度均有不同程度減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);但觀察組以上指標(biāo)改善程度更大，與對照組治療后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表7。

2.7 2組復(fù)發(fā)情況比較 治療后隨訪1年，觀察組疑似復(fù)發(fā)病例3例，復(fù)發(fā)率為6.67%，對照組疑似復(fù)發(fā)病例12例，復(fù)發(fā)率為26.67%，觀察組復(fù)發(fā)率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表8。

表7 2組子宮活動度、子宮內(nèi)膜厚度比較n=45，±s

表7 2組子宮活動度、子宮內(nèi)膜厚度比較n=45，±s

注:與治療前比較，*P＜0.05;與對照組比較，#P＜0.05

組別 子宮活動度 子宮內(nèi)膜厚度(cm)對照組治療前 1.39±0.22 0.42±0.07治療后 0.96±0.15* 0.32±0.06*觀察組治療前 1.43±0.23 0.43±0.07治療后 0.52±0.08*# 0.24±0.04*#

表8 2組復(fù)發(fā)情況比較 n=45，例(%)

2.8 2組不良反應(yīng)比較 治療期間觀察組出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等消化道反應(yīng)1例，頭暈、乏力癥狀1例，潮熱癥狀1例，谷丙轉(zhuǎn)氨基酶升高1例，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為8.89%(4/45)。對照組出現(xiàn)陰道出血2例，頭暈、乏力癥狀1例，體重增加1例，潮熱癥狀1例，關(guān)節(jié)痛癥狀2例，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶升高1例，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為17.78%(8/45)。觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。2組患者采用對癥處理后以上癥狀均消失。

3 討論

EM是子宮內(nèi)膜樣組織出現(xiàn)在子宮外其他部位，是好發(fā)于育齡期女性的常見、慢性婦科疾病，該病具有侵襲性強、易復(fù)發(fā)的特點，是不孕癥的主要發(fā)病原因之一，對患者生育能力和生活質(zhì)量均造成嚴(yán)重影響［1，2］。因此，清除異位病灶、緩解疼痛、降低復(fù)發(fā)率及改善患者生育功能是臨床治療EM的主要目的。目前，腹腔鏡手術(shù)切除雙側(cè)卵巢是EM的首選治療手段，具有療程短、病灶定位清晰的優(yōu)勢，但由于病灶具有增生、浸潤、種植等特性，且手術(shù)清除過程中容易破裂導(dǎo)致清除不徹底等因素導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率高達(dá)50%，不良反應(yīng)也多。這主要與手術(shù)造成的卵巢內(nèi)分泌功能紊亂有關(guān)。研究顯示腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合藥物治療EM能有效清除術(shù)后殘存病灶、降低復(fù)發(fā)率及提高妊娠率［4］。

米非司酮是臨床常用于術(shù)后輔助治療EM的激素類藥物，該藥是一種新型孕激素受體拮抗劑，作用于丘腦-垂體-卵巢軸導(dǎo)致FSH、E2、P分泌減少，通過抑制異位內(nèi)膜雌、孕激素受體的表達(dá)抑制卵巢功能及卵泡發(fā)育，并促進(jìn)卵泡閉鎖，后者導(dǎo)致雌激素水平降低，進(jìn)而促進(jìn)子宮內(nèi)膜細(xì)胞退化、凋亡及子宮內(nèi)膜萎縮，這些作用均有助于患者痛經(jīng)等EM癥狀的緩解［5］。本研究結(jié)果顯示，治療6個月后觀察組總有效率及1年受孕率均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，與顧珍珍［6］報道一致，說明米非司酮不僅治療效果好，且能夠提高妊娠成功率。另外患者術(shù)后復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，提示米非司酮對疾病的遠(yuǎn)期治療效果也較好。米非司酮的這些治療作用與其對性激素水平的調(diào)控作用有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，與治療前相比，2組血清FSH、E2均明顯降低，LH均明顯升高，且觀察組FSH、E2、LH改善程度優(yōu)于對照組，說明米非司酮能明顯調(diào)節(jié)血清性激素水平、抑制子宮內(nèi)膜增生及促進(jìn)子宮內(nèi)膜萎縮，從而改善盆腔癥狀及體征，且米非司酮對卵巢儲備功能無明顯影響，避免了低雌激素產(chǎn)生的不良反應(yīng)，從而改善患者生育能力及生活質(zhì)量。

總之，本研究結(jié)果表明腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合米非司酮治療EM療效確切，能夠明顯提高臨床治療效果及術(shù)后妊娠率，改善患者癥狀體征，降低復(fù)發(fā)率，且無明顯不良反應(yīng)。因此，腹腔鏡手術(shù)聯(lián)合米非司酮治療EM的綜合應(yīng)用價值高，在提高療效、控制復(fù)發(fā)、改善妊娠結(jié)局等方面均發(fā)揮著積極治療作用。

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6 顧珍珍.腹腔鏡聯(lián)合米非司酮治療子宮內(nèi)膜異位癥的療效及對MMP-9、TIMP-1的影響.中國婦幼保健，2015，30:1125-1126.