姚建輝

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是老年人呼吸系統(tǒng)系疾病中最常見多發(fā)病之一，慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)是患者病情的進一步急性進展，不僅加重了患者的醫(yī)療負擔，也直接影響了患者的生活質(zhì)量及預后，如何盡早評估AECOPD病情及預后進而給予早期干預仍是臨床關注的重點［1］。血小板平均體積(MVP)是反映血小板生成率及血小板功能的重要指標，多項研究均證實了MVP在糖尿病、心血管疾病、腦中風、感染性疾病等患者中均有一定程度的升高，并且與此類相關疾病的病情嚴重程度及預后密切相關［2-4］，但MVP對于AECOPD的預后評估目前鮮有報道。本研究通過檢測入院時老年AECOPD患者的MVP，旨在評估其對老年AECOPD患者病情及近期預后的關系，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月至2015年2月我院收治的老年AECOPD患者122例，其中男77例，女45例;年齡60～84歲，平均(67.2±7.0)歲;所有患者的診斷參照文獻［5］執(zhí)行;本研究進行前均與患者及家屬簽署知情同意書，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準實施。排除標準:年齡＜60歲;自身免疫疾病或惡性腫瘤;近1月內(nèi)使用過華法林、肝素、阿司匹林等抗凝藥物;血液系統(tǒng)疾病;嚴重的心肝腎功能障礙;甲狀腺疾病;應用免疫抑制劑;脾切除患者。按照入院時患者MVP的中位數(shù)(本研究中所有患者MPV的中位數(shù)為9.12fl)分為MPV≥9.12fl組及MPV＜9.12fl組，每組61例，2組患者年齡、性別比、BMI、病程等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 MVP不同分組患者一般臨床資料及相關實驗室檢查指標比較 n=61，±s

表1 MVP不同分組患者一般臨床資料及相關實驗室檢查指標比較 n=61，±s

注:PCT:血小板計數(shù)，D-D:D-二聚體，F(xiàn)IB:纖維蛋白原，PaCO2:二氧化碳分壓，PaO2:氧分壓

組別 年齡(歲) 性別(男/女) 病程(年) 每年急性發(fā)作次數(shù)(次/年) BMI(kg/m2) 吸煙［例(%)］MPV≥9.12fl組 68±9 41/20 22.4±3.3 5.5±2.2 21.1±2.0 35(57.4) MPV＜9.12fl組 66±6 36/25 21.2±3.0 2.7±0.5 20.3±2.2 30(49.2) t(χ2)值1.967 0.451 1.956 9.008 1.880 0.753 P值0.056 0.502 0.053 0.000 0.063 0.386組別 MPV(fl) PLT(×109/L) D-D(μg/L) FIB(g/L) CRP(mg/L) PaO2(mm Hg) PaCO2(mm Hg) MPV≥9.12fl組 9.88±1.26 183.40±43.14 473.48±50.52 4.23±0.47 45.19±7.17 57.13±10.15 56.4±7.4 MPV＜9.12fl組 8.32±1.13 187.62±48.30 433.62±45.58 3.19±0.36 18.24±3.25 64.91±12.22 43.2±5.8 t(χ2)值7.136 0.470 4.602 13.817 8.723 2.776 8.398 P值0.000 0.639 0.000 0.000 0.000 0.006 0.000

1.2 觀察指標 入院24 h之內(nèi)記錄患者一般臨床資料如年齡、性別、病程、每年急性發(fā)作次數(shù)、BMI、是否吸煙等;驗室檢查指標;利用慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘生理評分(CAPS)系統(tǒng)［6］評估患者的病情嚴重程度;患者入院24 h內(nèi)完成靜脈血及動脈血的采集，檢測MVP、PLT、CRP、D-D、FIB，MVP、PLT應用采用全自動血細胞分析儀(Sysmex XE5000)進行檢測;D-D測定采用免疫比濁法檢測，F(xiàn)IB測定采用凝固法(兩者均采用產(chǎn)自德國TECO公司Coatron 1800型號全自動血凝儀);CRP測定采用免疫透射比濁法，同時記錄動脈血氣分析中的二氧化碳分壓(PaCO2)及氧分壓(PaO2)。

1.3 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件，定量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗，定性資料采用χ2檢驗;相關性分析采用Pearson相關分析;多因素相關分析采用二分類非條件Logistic回歸分析，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MVP不同分組之間CAPS評分、住院死亡情況的比較 MPV≥9.12fl組患者高CAPS評分、住院死亡的比例高于MPV＜9.12fl組(P＜0.05)。見表2。

表2 2組CAPS評分及住院死亡發(fā)生情況比較n=61，例(%)

2.2 MVP與相關指標的Pearson相關分析 Pearson相關分析顯示:MVP與D-D、CRP與CAPS評分呈正相關(P＜0.05)，而與PLT及PaO2呈負相關(P＜0.05)。見表3。

表3 MPV與相關指標的Pearson相關分析

2.3 老年AECOPD患者CAPS評分(≥23.43分)及住院死亡的多因素Logistic回歸分析 分別以CAPS評分(≥23.43分)及住院死亡為因變量，以年齡、性別、病程、吸煙、每年急性發(fā)作次數(shù)、BMI、MVP、D-D、FIB、CRP、PaCO2、PaO2為自變量，做二分類非條件Logistic逐步回歸分析。經(jīng)過Logistic回歸方程最終篩選顯示:MVP與老年AECOPD患者CAPS評分及住院死亡的呈獨立正相關。見表4。

3 討論

目前，關于AECOPD患者住院病死率的報道不盡一致，Chang等［7］報道AECOPD患者住院病死率在2.8%～34.7%，國內(nèi)師國強［8］報道AECOPD患者住院病死率為18.1%，本研究顯示122例老年AECOPD患者中死亡24例，病死率為19.7%，與以上報道的病死率的趨勢基本一致。

表4 老年AECOPD患者CAPS評分(≥23.43分)及住院死亡的多因素Logistic回歸分析

血小板在人體機體中具有十分重要的生理功能，其形態(tài)、結構及代謝的改變均與血栓形成密切相關，血小板功能在激活活化后自身體積變大，其最主要特征是其與血管內(nèi)皮細胞黏附能力及與周圍血小板相聚集的功能增強，進而引起循環(huán)系統(tǒng)血栓事件的風險增大; MPV作為一種血小板體積的參數(shù)，反映了骨髓中巨核細胞的代謝增生速率、血小板受刺激程度以及生成率［9］;亦反映了血小板功能及活化狀態(tài)。體積較大的血小板中可含有數(shù)量較多致密顆粒，其具有的血小板酶促反應更強，能夠釋放更多的5-羥色胺、血栓素A2 (TXA2)等，導致了循環(huán)中血栓形成的傾向的增大［10］。諸多研究顯示多項研究均證實了MVP在心血管疾病、腦中風、重癥胰腺炎、感染性疾病及炎癥性疾病等患者中均有一定程度的升高，并且與此類相關疾病的病情嚴重程度及預后密切相關。Silva等［11］缺血性心臟病患者中MPV水平顯著高于健康對照組，并且高水平MPV是患者死亡的危險獨立因素。Oncel等［12］則對膿毒癥患者進行MVP檢測時發(fā)現(xiàn)，隨著病情嚴重程度的增加，MVP呈現(xiàn)逐漸增高趨勢，MVP較血小板更能敏感的反映病情的變化，且APACHEⅡ與MVP呈正相關，該學者利用Logistic回歸模型分析膿毒癥死亡因素時得出MVP進入最后的方程，而血小板計數(shù)(PLT)并未進入最后的方程。Karadag等［13］報道顯示輕癥的社區(qū)獲得性肺炎(CAP)患兒MVP顯著低于重癥患兒，并認為輕癥CAP患兒外周血由于感染及炎癥可出現(xiàn)輕度的外周血小板的消耗及破壞，但其感染尚未達到激活骨髓的程度，而重癥患兒機體的感染與炎性反應的程度較重，在發(fā)病早期患兒外周血血小板既可激活，消耗破壞，進而刺激骨髓繼發(fā)性的加快新生血小板的生成，而新生血小板體積較大，因此MVP變大。

目前的研究顯示，COPD患者機體中存在系統(tǒng)性的炎性反應，并且AECOPD患者發(fā)病的誘因70%由感染引起，機體內(nèi)毒素、缺氧、應激反應等可誘導炎性反應，大量炎性因子如CRP、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)等釋放、進而激活血小板或啟動各種凝血機制［14］，加之此類患者處于缺氧及高碳酸血癥狀態(tài)，紅細胞增多，血液黏稠度增大，患者可隨之進展為血栓前狀態(tài)，引起肺動脈壓、引起患者呼吸循環(huán)功能的惡化，增加了患者不良預后的風險，D-D目前被認為具有反映機體高凝及纖溶狀態(tài)的重要生化標記物，亦是早期診斷血栓性疾病并評估抗凝治療效果的重要生化指標［15］。FIB作為凝血過程的重要蛋白質(zhì)，除在正常的生理條件如在妊娠情況下增高外，在燒傷、急性感染及自身免疫性疾病等情況下亦會增高。FIB增高是血栓形成的關鍵因素之一，亦是氣道炎癥、PTS及肺組織損傷的重要指標。本研究中結果顯示，Ⅰ組及死亡組患者D-D及FIB高于Ⅱ組及存活組，與盧發(fā)勇等［16］的報道基本一致，

CAPS評分是英國Wildman等學者制定的針對慢性阻塞性肺疾病和支氣管哮喘的一項系統(tǒng)性評分工具，該評分系統(tǒng)可以對患者進行連續(xù)觀察且簡便易行，該評分系統(tǒng)目前在評估AECOPD病情嚴重程度及預后當中具有重要價值。本研究顯示:MPV≥9.12fl組患者D-D、CRP、高CAPS評分及死亡比例高于MPV＜9.12fl組，而PaO2低于MPV＜9.12fl組;Pearson相關分析顯示MVP與D-D、CRP、與CAPS評分呈正相關，而與PaO2呈負相關，這些結果提示了高水平MVP與老年AECOPD患者的高凝狀態(tài)、炎性反應、病情嚴重程度及預后具有密切相關性，這些相關性機制可能是: (1)AECOPD患者炎性或感染程度嚴重時，機體大量炎性介質(zhì)或細胞因子釋放、加之內(nèi)素素等因素，一方面可激活血小板，激活的血小板由圓盤狀轉變成矛狀，可出現(xiàn)偽足，其體積可變大，因此MVP變大;另一方面，缺氧、炎性或感染程度嚴重時，外周血血小板激活后黏附聚集、因此其消耗及破壞程度較重，進而刺激機體骨髓生成釋放體積更大的新生血小板［17］。(2)缺氧能夠?qū)е卵軆?nèi)皮細胞中的線粒體損傷，引起花生四烯酸及前列腺素生成減少，而前列腺素可抑制血小板激活及黏附聚集，MVP變大［18］。(3)相關研究表明，AECOPD患者中IL-6、CRP等炎性介質(zhì)釋放增加［19］，有研究顯示，IL-6可能與骨髓活化造血具有一定的關聯(lián)，其可刺激巨核細胞產(chǎn)生大體積新生血小板，從而能夠釋放更多的5-羥色胺、血栓素A2，加重炎性反應及高凝傾向，使得患者病情惡化，增加了死亡風險［20］。本研究中的經(jīng)過多因素Logistic回歸分析矯正混雜因素后顯示MVP水平是AECOPD患者近期死亡的獨立危險因素(OR=2.229，P＜0.05)，則進一步說明了MVP在評估AECOPD患者近期預后中具有較好的臨床價值，且MVP指標檢測具有價格低廉、快捷、性價比較高等優(yōu)勢，值的臨床推廣。

綜上所述，高水平MVP與老年AECOPD患者病情嚴重程度密切相關，亦是其住院死亡的獨立危險因素，早期檢測MVP對于評估老年AECOPD患者病情及近期預后具有一定意義。但本研究為單中心病例，樣本量偏少，還需在擴大樣本量、給予前瞻性基礎上做進一步探討。

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