畢研霞,洪忠新,丁冰杰
(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院營養(yǎng)科,北京 100005)
近年來我國妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)發(fā)生率呈現(xiàn)增高趨勢,尤其是大城市孕婦糖尿病發(fā)病率呈現(xiàn)逐年增加趨勢[1]。飲食治療作為影響糖尿病發(fā)病的可干預危險因素,對2 型糖尿病發(fā)病的重要影響已被國內外許多研究證實[2,3]。GDM 發(fā)病的影響因素很多,但發(fā)病病因和機制仍不明確,膳食結構是否合理是其中重要的一方面,本研究通過對對新診斷GDM 患者計算營養(yǎng)素攝入量后,與中國居民膳食營養(yǎng)素推薦攝入量(RNI)和適宜攝入量對比分析,并將營養(yǎng)素攝入量、孕前體重、體重增長情況和口服葡萄糖耐量試驗時的血糖濃度進行相關分析,以期為通過營養(yǎng)干預和健康管理降低GDM 的發(fā)病風險提供理論依據(jù)。
選擇從2013 年6 月—2014 年6 月在北京友誼醫(yī)院營養(yǎng)門診就診且確診為GDM 的孕婦170 例作為研究對象,孕婦年齡30.3±3.8 歲,孕周26.8 ±1.2w。所有孕婦均無其他妊娠并發(fā)癥和嚴重全身疾病。排除孕期有心、肝、肺、腎等重要器官疾病、良性腫瘤及多胎等。所有參與調查的孕婦均簽署知情同意。
所有研究對象于孕24~28w,攜帶口服葡萄糖耐量試驗(oral glucose tolerance test,OGTT)結果前往營養(yǎng)科就診,由出診營養(yǎng)醫(yī)師采用24h 膳食調查法和食物頻度法,詢問孕婦前3d 的膳食攝入情況和飲食習慣,包括糧谷類、豆類及豆制品、新鮮蔬菜水果、肉類、蛋類、奶、堅果類等的食用頻數(shù)和食用量。在調查過程中,以標準食物和餐具模型照片為參考,提高調查準確性。
計算患者每日熱能和各種營養(yǎng)素的攝入量,營養(yǎng)素參考攝入量以2013 版《中國居民膳食營養(yǎng)素參考攝入量》(DRIs)中正常成人(18~50 歲)輕體力勞動參考攝入量為標準,孕中期能量攝入在此基礎上增加300kcal;食物適宜攝入量范圍以2007 年版中國居民平衡膳食寶塔為標準[4],將數(shù)據(jù)輸入電腦,做出綜合分析報告。
GDM 診斷采用2011 年美國糖尿病學會在1 月發(fā)布的GDM 診斷標準[5],于妊娠24~28w 進行OGTT,具體方法:檢查前孕婦需空腹12h,試驗時將75g 葡萄糖溶于250mL 溫水中,讓患者5min 內飲用完,分別于空腹、1、2h 抽血化驗血糖,OGTT 的診斷界值如下:空腹及1、2 h 血糖值分別為5.1、10.0、8.5mmol/L,任何一項血糖值達到或超過上述界值,則診斷為GDM。
應用SPSS17.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析,符合正態(tài)分布的計量資料用±s 表示,非正態(tài)分布資料以M(QR)表示,雙變量相關分析采用Pearson 相關分析,檢驗水準P=0.05。
170 例GDM 患者的年齡為30.3 ±3.8 歲,孕周為26.8±1.2w,其他基本情況及飲食情況見表1。
表1 170 例妊娠糖尿病患者基本情況
(續(xù))
GDM 患者每日總能量攝入略低于推薦攝入量,碳水化合物供能比為51.9%、蛋白質供能比為14.2%,均略低于推薦供能比例;脂肪供能比為33.9%,所占供能比例偏高。
表2 平均每日產(chǎn)熱營養(yǎng)素攝入量與參考攝入量比較
表3 平均每日非產(chǎn)熱營養(yǎng)素攝入量與參考攝入量比較
表4 平均每日膳食攝入量與推薦攝入量的比較
GDM 患者每日非產(chǎn)能營養(yǎng)素的攝入量中,除鉀、維生素E 的攝入量高于推薦攝入量外,其他礦物元素和維生素的攝入量均低于推薦攝入量。
GDM 患者每日膳食中水果與油脂類的攝入量高于推薦攝入量,其他品種可以達到推薦攝入量。
GDM 患者孕期增重情況與孕期攝入的總能量成正相關(r=0.157,P <0.05)(圖1);糖耐量試驗2h 血糖濃度與孕期攝入的總能量成正相關(r=0.2,P <0.05) (圖2);與攝入的脂肪量成正相關(r=0.17,P <0.05)(圖3);糖耐量試驗時空腹血糖濃度與孕前BMI 成正相關(r=0.209,P <0.05)(圖4)。
圖1 孕期攝入總能量與孕期增重的相關性
圖2 孕期OGTT 2h 血糖與孕期攝入總能量的相關性
圖3 孕期OGTT 2h 血糖與孕期攝入指肪量的相關性
圖4 孕期OGTT 空腹血糖與孕前BMI 的相關性
從數(shù)據(jù)分析來看,GDM 患者每日油脂類攝入量為38.7g,供能比例高于30%,說明孕婦進食的堅果及烹調用油的攝入量偏多。本研究還發(fā)現(xiàn),GDM 患者碳水化合物和蛋白質供給比例偏低,這與孕婦對妊娠期間飲食結構的認知有一定關系,部分孕婦認為控制主食的攝入量,血糖就不會升高,導致碳水化合物供能比例偏低,所以在妊娠初期就應加強對孕婦的宣傳教育,改變低碳水化合物、高脂肪的膳食模式。本研究中GDM 患者飲食中蛋白質的供能比例為14.2%,平均每日攝入量為72.1g/d,低于中國營養(yǎng)學會對于孕期蛋白質的推薦攝入量,妊娠期間應保證瘦肉、蛋、奶類的攝入,保證優(yōu)質蛋白的攝入;適量攝入大豆或其制品。
有資料顯示,45%以上的孕婦患有礦物質元素缺乏性疾病,其中缺鐵性貧血最為常見[6],其次則是鎂、銅、鋅等[7]。有研究表明,強化營養(yǎng)干預對控制妊娠期糖代謝異常的婦女的血糖水平有顯著作用[8]。本研究中,GDM 孕婦通過飲食攝入的礦物元素及維生素大多未達到推薦量。GDM 孕婦通過飲食攝入的鈣只有448mg,建議孕婦多攝入含鈣豐富的食品,如奶和奶制品、蝦皮、芝麻醬等,同時鼓勵孕婦多進行戶外運動,在飲食攝入不足時可以添加鈣補充劑,以滿足妊娠期間孕婦對鈣的需求。
孕中期時,孕婦對鐵的需要量顯著增加,本研究中GDM 患者通過飲食攝入的鐵和鋅遠低于推薦攝入量,應增加精瘦肉、雞蛋、動物肝臟、海產(chǎn)品等動物性食品的攝入,保證鐵的攝入量?,F(xiàn)在營養(yǎng)素補充劑的宣傳力度很大,部分孕婦把自己的營養(yǎng)需要寄托于補充劑的攝入,但營養(yǎng)素補充劑僅能提供多元維生素和礦物質,不提供能量和優(yōu)質蛋白質,這也導致了孕中后期能量攝入的不足。提倡孕婦通過攝入天然食物來加強營養(yǎng),均衡膳食,不要夸大營養(yǎng)素補充劑的作用,進行營養(yǎng)評估后,在飲食攝入不足的情況下可適當選用。
本研究中GDM 患者維生素E 的攝入量為19.6mga-TE/d,它作為脂溶性維生素,其攝入水平高可能與飲食中脂肪攝入量高有關?;加蠫DM 的孕婦飲食中硒的攝入量為15.6μg/d,遠遠低于推薦值。硒是人體必需微量元素,與GDM 的發(fā)生有關;另外,硒還參與體內脂類的代謝,GDM 孕婦脂肪攝入水平高于推薦值,硒的需要量也相應增高,因此可以看出,GDM 孕婦的高維生素E、低硒的飲食攝入可以從側面反映出高脂肪飲食對GDM 發(fā)生的影響。
研究表明,無論是體重過低或者過高都會對母體及胎兒的健康產(chǎn)生影響,孕期體重增加會影響產(chǎn)婦的分娩方式從而影響新生兒的健康[9]。本研究中GDM 孕婦體重增長與能量攝入成正相關,可見體重受到膳食中能量的影響。本研究同時發(fā)現(xiàn),OGTT 2h 血糖濃度與孕期攝入的總能量和脂肪量成正相關,提示在孕28w 前應當控制總能量及脂肪的攝入量。孕婦應避免食用血糖生成指數(shù)高及油脂多的食物,烹調盡量清淡,保證體重合理增長,降低GDM 發(fā)病幾率。
肥胖者存在多種糖、脂代謝異常[10],GDM 的患病危險因素之一為肥胖,且與發(fā)病有一定的相關性。有文獻報道:孕前BMI 過高會增大GDM 的發(fā)病幾率[11],經(jīng)年齡調整的GDM 發(fā)病率隨BMI 的增加而增加[12],與上述研究一致,本研究發(fā)現(xiàn),OGTT 2h 的血糖濃度與孕前BMI 成正相關,提示孕前BMI 高的孕婦發(fā)生GDM 的幾率會増高。因此,對孕前肥胖的孕婦應加強監(jiān)護,做好早期健康教育,合理飲食,防止孕期營養(yǎng)過剩,進行適當?shù)捏w育運動,控制孕前體重在合理范圍。
有研究表明[13],孕期體重增長過快是誘發(fā)GDM 的一個高危因素。陳曉甜等[14]在報道中指出,孕期體重增長過快會導致GDM 患者妊娠期高胰島素血癥進一步加重,而后者又會促使孕婦體重迅速增長,形成一種惡性循環(huán)。參考2009 年的《孕期體重增長指南》,并結合國內婦女的體型特點,推薦孕期的平均增重為12.5 kg。本研究中被GDM 孕婦在妊娠30w 前體重增重為11.6 ±3.1kg,增重占推薦整個孕期增重的92.8%。本調查還發(fā)現(xiàn),育齡婦女妊娠后,每天活動時間普遍較少,這也是孕期體重增長較多的一個原因。所以在GDM 的治療中,我們提倡規(guī)律適量的有氧運動,鼓勵孕婦在進餐30min 后先休息20~30min,然后散步30~45 min,維持血糖穩(wěn)定。孕期BMI 和孕期、產(chǎn)時的體重與新生兒的體重存在一定的相關性[15],多數(shù)學者認為孕前超重或肥胖,孕期體重增長過快,均是導致產(chǎn)時超重或肥胖的重要影響因素,而此類孕婦往往存在著不同程度的胰島素抵抗,從而導致血糖水平升高,誘發(fā)GDM 的發(fā)生,增加巨大兒的風險。對孕中晚期超重、肥胖、體重增長過多的孕婦,在注重個性化的營養(yǎng)干預基礎上,還應加強體重指數(shù)管理,根據(jù)患者的孕前BMI、孕期各項代謝指標變化等制定出個性化的體重指數(shù)管理模板,監(jiān)控孕婦孕期體重增長,最大限度地降低各種不良妊娠結局的發(fā)生率。
綜上所述,妊娠早期就應對育齡婦女進行營養(yǎng)宣教,加強孕婦的自我管理;建立個人健康檔案,定期進行個體化營養(yǎng)指導;加強孕婦的體重管理,通過營養(yǎng)指導使孕前體重及孕期增重保持在理想范圍,降低妊娠期代謝性疾病的發(fā)病率,改善孕婦及新生兒結局。
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