丁麗麗，程 博，陳燕波，楊麗英，孫明曉

(1衛(wèi)生部北京醫(yī)院營養(yǎng)科，北京 100730;2衛(wèi)生部北京醫(yī)院產科，北京 100730)

妊娠糖尿病(Gestational diabetes mellitus，GDM)是一個普遍的醫(yī)學問題，隨著診斷標準的改變，其發(fā)生率逐年增高。GDM 的發(fā)生可使孕婦體內出現(xiàn)胰島素抵抗，并影響胰島β 細胞的分泌，導致不良妊娠結局。飲食指導在孕期GDM 的發(fā)生過程中是否有效，是否能夠改善妊娠結局?本研究對北京醫(yī)院門診常規(guī)建檔孕婦進行個體化指導，擬通過膳食改善妊娠結局，探尋適合孕期的合理規(guī)范化飲食。

1 對象與方法

1.1 調查對象

選擇從2012 年7 月—2012 年8 月在北京醫(yī)院產科門診建檔并進行定期產前檢查的孕期女性164 例作為調查對象，年齡在23～37 歲，平均年齡為30±2.8 歲。受試者剔除標準:非首次生產者;腎結石腎功能不全者;惡性腫瘤患者;患有嚴重胃部疾病、肺部疾病者;糖尿病患者;先兆流產者;過去6 個月內任何原因導致體重減輕＞10%的;異地生產者。所有參與調查的孕婦均簽署知情同意書。整個孕期數(shù)據(jù)收集完整的人數(shù)為156例，其中16 例發(fā)生妊娠糖尿病。

1.2 調查方法

1.2.1 孕婦體重記錄 孕婦在建檔日填寫調查表，記錄孕22～24w 及孕前體重，記錄孕期妊娠糖尿病發(fā)生人數(shù)及剖宮產人數(shù)。

1.2.2 胎兒體重、身長等記錄 在孕婦產后從病歷記錄中調出胎兒出生體重、身長等數(shù)據(jù)。

1.3 OGTT 試驗

妊娠糖尿病診斷標準(IADPSG 新標準):孕婦于孕22～24w 口服75g 葡萄糖，其空腹、服糖后1h、2h 三點血糖值任意一點分別高于5.1、10.0、8.5mmol/L，即可診斷為GDM［1］。

1.4 飲食指導

孕期建檔日(孕16～18w)對所有孕婦進行常規(guī)飲食指導，孕22～24w 對GDM 組孕婦進行飲食能量控制，規(guī)范能量攝入，合理安排餐次。能量=理想體重×30-38kcal/kg。孕婦于孕24w 產檢前記錄連續(xù)三日飲食，飲食記錄收回153 份。

1.5 數(shù)據(jù)處理

定量資料采用均數(shù)±標準差的描述方式，2 個定量資料間采用t-test 方法進行分析，結果以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。計數(shù)資料的組間比較采用檢驗。

2 結果與分析

2 組孕婦年齡、身高、孕前體重均沒有統(tǒng)計學差異。孕24w 時，GDM 組孕婦體重增長值為7.53 ±2.80kg、血糖正常組為6.66±3.68kg (P=0.35)，產前體重增長值:GDM 組為15.25 ±3.54kg、血糖正常組為17.21±4.85kg (P=0.12) (表1);能量攝入:GDM 組為1 743.61 ± 577.73kcal、血糖正常組為1 933.76 ±451.16kcal (P=0.80)(表2);巨大兒發(fā)生率:GDM 組為25%、血糖正常組為6.4% (P=0.04);剖宮產率:GDM組為68.8%、血糖正常組為35% (P=0.01)(表3)。

表1 孕婦基本情況(±s)

表1 孕婦基本情況(±s)

表2 兩組孕婦孕24w 飲食記錄結果(±s)

表2 兩組孕婦孕24w 飲食記錄結果(±s)

表3 胎兒出生情況(±s)

表3 胎兒出生情況(±s)

3 討論

3.1 2 組間的可比性及質量控制

本研究受試者于同一時間段在北京醫(yī)院進行產前建檔，在建檔日開始接受個體化飲食指導，并延續(xù)至孕后期及分娩。2 組孕婦的基線年齡、身高、孕前體重等無統(tǒng)計學差異。研究人員通過電子郵件及電話隨訪的方式來保證入組孕婦的接收營養(yǎng)指導的依從性，確保飲食記錄及其他臨床數(shù)據(jù)收集的完整性。

3.2 GDM 患病率

本研究中GDM 的診斷采用IADPSG 新標準。新標準的實施，使得GDM 的患病率比以往顯著增加。朱超望等［2］研究得出，與原有2010ADA 標準相比，采用IADPSG 新標準后，GDM 的患病率從3.38% 增加到8.15%。本研究中GDM 的檢出率為9.76%，與以往研究結果相符。

3.3 孕期合理體重增長

孕期是人體的特殊時期，孕期的營養(yǎng)狀況決定孕婦及胎兒的健康。Chen CP 等［3］2012 年對臺灣地區(qū)的研究得出，孕期合理增重范圍(10～14kg)對于孕婦整體健康和產科管理有重要意義。孕期體重增長過多容易罹患GDM 等［4］疾病，而限制能量的攝入可有效阻止體重的過度增長。本研究孕婦的建檔日為孕16w，北京醫(yī)院常規(guī)糖耐量篩查是孕22～24w，所以研究數(shù)據(jù)采用比較孕24w 體重增長值、產前體重增長值等。研究結果得出，2 組之間孕前體重沒有統(tǒng)計學差異，但GDM 組孕婦的體重高于血糖正常組。本研究中，GDM 組孕婦在孕24w前體重增長多于血糖正常組，雖然差異沒有統(tǒng)計學意義，但過往研究中如S Park 等［5］得出，GDM 孕婦早孕時期體重增長高于非GDM 孕婦。本研究GDM 組孕婦后期的體重增長明顯放緩，在整個孕期的體重增長值比血糖正常組偏低，說明飲食指導對于孕婦孕期體重的控制有一定臨床意義。

3.4 妊娠結局

孕期過多的體重增長可能會導致妊娠高血壓［6］、子癇［7］及增加剖宮產率。GDM 孕婦因體內的高血糖狀態(tài)［8］，更容易娩出巨大兒，發(fā)生肩難產等不良事件。Deveer R 等［9］對血糖正常孕婦進行飲食指導后，與對照組(非飲食指導組)相比，得出飲食指導將有利于妊娠結局。

一般情況下，GDM 孕婦巨大兒的發(fā)生率約為15%～45%，約為血糖正常女性的3 倍［10］。本研究2 組新生兒體重之間雖沒有差異，但巨大兒的發(fā)生率，GDM組(25%)約為血糖正常組(6.4%)的3.9 倍，這可能與孕期高血糖狀態(tài)有關。2 組剖宮產率相差較大，與孕婦自主選擇剖宮產導致其發(fā)生率的增高或有關系。

3.5 個體化飲食指導

孕期攝入的能量需滿足母體及胎兒的生長發(fā)育，尤其是GDM 孕婦。合理的能量、碳水化合物的攝入及合理的分配對GDM 孕婦至關重要，飲食治療是GDM 治療的基石。能量的計算［11］需要考慮到孕前體重狀態(tài)(低體重、正常、超重及肥胖)、孕期體重增長等情況。能量攝入也需要參考推薦攝入量RNI 值。本研究GDM 組孕婦的飲食指導量比血糖正常組低近200kcal (其中GDM 組:1 743.61±577.73kcal、血糖正常組:1 933.76±451.16kcal)。

碳水化合物是影響餐后血糖的主要營養(yǎng)素，早期指南曾建議采納低碳水化合物的飲食，但Moreno-Castilla C 等［12］研究得出，40%低碳水化合物飲食與55%碳水化合物飲食相比，沒有影響胰島素的使用量及妊娠結局。本研究GDM 組孕婦的碳水化合物的能量供能比基本在55%以下。Louie JC 等［13］對99 例診斷為GDM 的孕婦(其中61%為亞洲人種)進行研究得出，孕婦的能量攝入為1 697.13±44.74kcal、蛋白質攝入量達到102 ±4g、脂肪為64±3g。本研究GDM 組孕婦的蛋白質攝入量為75.18±28.21g、供能百分比為16.38% ±3.88%。在對GDM 組孕婦進行能量限制的同時，蛋白質的總量和供能比例還可適當提高，飲食中適當?shù)靥岣叩鞍踪|的攝入量對血糖控制有利。

3.6 飲食指導的合理時機

本研究對孕婦進行飲食控制的時間為GDM 確診后(約孕24w 左右)，這只能使孕期體重增長放緩，但對妊娠結局影響可能不大。如果能夠從孕前即采取個體化飲食指導，GDM 的發(fā)生率可能會減低，孕期的體重增長可能更為合理。

4 結論

本研究中尚存在2 點局限:一是家族史對子代GDM的發(fā)生可能存在潛在影響，而本研究沒有把家族史列入信息采集內容;二是飲食指導時間偏晚。本研究雖然多數(shù)數(shù)據(jù)組間沒有統(tǒng)計學差異，但數(shù)據(jù)的具體數(shù)值差異還是有臨床上的指導意義。從建檔日即孕16～18w 開始對孕婦進行營養(yǎng)教育，雖然可以使GDM 組孕婦體重增長放緩，但對于GDM 的發(fā)生扭轉不大。從臨床角度，在孕前進行更早期的飲食指導可能對于GDM 的發(fā)生有預防作用。可對育齡女性進行更個體化的產前教育。

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