段 康 劉齊貴 王躍力 麻偉青 夏富林 張新元 段 娟 張文滔 鄺麗新 郭 蕾 李坤林 周慶余 趙 謙 竇 坤 曹 偉 姚建忠

(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院泌尿外科，昆明 650032)

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·新技術(shù)·新方法·

自制測壓吸石輸尿管擴(kuò)張鞘在輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石中的應(yīng)用(附33例報(bào)告)

段 康 劉齊貴*王躍力*麻偉青 夏富林 張新元 段 娟 張文滔 鄺麗新 郭 蕾 李坤林 周慶余 趙 謙 竇 坤 曹 偉 姚建忠

(昆明醫(yī)科大學(xué)附屬成都軍區(qū)昆明總醫(yī)院泌尿外科，昆明 650032)

目的 探討自制測壓吸石輸尿管擴(kuò)張鞘聯(lián)合負(fù)壓吸引器在輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。 方法2015年3～5月，使用自制測壓吸石輸尿管擴(kuò)張鞘(專利號：201520062247.6)配合負(fù)壓吸引裝置，對33例腎結(jié)石行輸尿管軟鏡鈥激光碎石治療。術(shù)前設(shè)定灌注泵流量0.2 L/min，灌注壓力上限設(shè)定為100 mm Hg，吸引負(fù)壓為10 kPa，通過自制測壓吸石輸尿管擴(kuò)張鞘副通道監(jiān)測腎內(nèi)壓力，使用蠶食法邊碎石邊吸石，盡量將結(jié)石擊碎至0.2 mm，術(shù)中根據(jù)視野清晰情況及腎內(nèi)壓力大小對灌注流量、壓力及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。 結(jié)果 術(shù)中初始腎內(nèi)壓力為(14.7±3.2) mm Hg (9～22 mm Hg)，灌注時(shí)間(29.3±2.5)min(25～37 min)，術(shù)中視野清晰，無腎臟出血、破裂，術(shù)后生命體征平穩(wěn)，無發(fā)熱、尿源性膿毒血癥等并發(fā)癥，出院前1天復(fù)查腹部平片提示殘留結(jié)石最大直徑約1 cm 9例，0.5 cm 15例，<0.3 cm 9例，術(shù)后住院時(shí)間均為2天。術(shù)后1個(gè)月均返院取出雙J管。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查腹部平片及泌尿系B超，28例未見結(jié)石殘留，5例見結(jié)石碎片殘留于腎下極，直徑<0.3 cm。結(jié)論 本研究初步表明，使用自制測壓吸石輸尿管擴(kuò)張鞘，手術(shù)過程安全，正負(fù)壓力、進(jìn)出流量可控，吸石效果良好。

輸尿管軟鏡； 輸尿管擴(kuò)張鞘； 測壓； 吸石； 負(fù)壓吸引

對于負(fù)壓吸引在經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)中的應(yīng)用，近年來已有大量文獻(xiàn)報(bào)道，其降低腎內(nèi)壓、手術(shù)并發(fā)癥，提高安全性等[1,2]優(yōu)點(diǎn)已廣為人知。我們于2015年3～5月使用自制測壓吸石輸尿管擴(kuò)張鞘(專利號：201520062247.6)，對33例腎結(jié)石患者行輸尿管軟鏡鈥激光碎石、吸石、測壓手術(shù)，均獲成功，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組33例，男13例，女20例。年齡29～68歲，(47.6±10.3)歲。28例有患側(cè)腰部疼痛不適，5例為體檢發(fā)現(xiàn)腎結(jié)石。均行泌尿系B超、雙腎CT平掃、靜脈泌尿系造影確定結(jié)石大小、數(shù)量、部位、積水程度及雙側(cè)輸尿管通暢程度。腎結(jié)石位于左側(cè)15例，右側(cè)18例。結(jié)石單發(fā)9例，多發(fā)24例。單純腎盂結(jié)石7例，單純下盞結(jié)石2例，腎盂腎盞結(jié)石15例，中下盞結(jié)石9例。結(jié)石長徑0.7～1.8 cm，(1.25±0.32)cm?；紓?cè)均有腎積水，以B超分度，輕度29例，中度4例，無重度積水。均無輸尿管狹窄。雙J管預(yù)擴(kuò)張2～4周后，均行尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，其中尿培養(yǎng)陽性4例，結(jié)果為大腸埃細(xì)菌2例、鳥腸球菌1例、堅(jiān)韌腸球菌1例。所有患者碎石術(shù)前監(jiān)測體溫、心率(每天4次)，血生化和血常規(guī)、降鈣素原，均無異常?；颊呔庥谛g(shù)中使用自制測壓吸石輸尿管擴(kuò)張鞘并簽署手術(shù)同意書。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：腎盂腎盞結(jié)石，單發(fā)結(jié)石長徑<2 cm，多發(fā)結(jié)石單個(gè)直徑<1 cm，排除輸尿管狹窄、且密度接近或超過骨密度表現(xiàn)以及有手術(shù)禁忌證者。

1.2 方法

1.2.1 自制測壓吸石輸尿管擴(kuò)張鞘 見圖1、2，外徑F15.3，內(nèi)徑F12.3，長42 cm。白色部分為連接部，有2個(gè)負(fù)壓吸石通道以及1個(gè)壓力監(jiān)測通道，藍(lán)色部分為藍(lán)色的鞘芯及透明的外鞘，術(shù)中水流灌注由軟鏡沖水通道完成，沙化吸石由軟鏡與引導(dǎo)鞘之間的間隙完成，大顆粒結(jié)石碎片的吸出由退鏡灌注及負(fù)壓抽吸完成。

1.2.2 其他器械 Olympus P5輸尿管軟鏡(插入部外徑F8.4)，Wolf F9.5輸尿管硬鏡，Copper雙J管，0.035英寸鎳鈦合金超滑泥鰍導(dǎo)絲，沈大流量灌注泵，天地協(xié)和壓力傳感器，Datex-Ohmeda靜脈麻醉機(jī)?？漆t(yī)人100 W大功率鈥激光機(jī)。

1.2.3 輸尿管預(yù)擴(kuò)張 均在碎石術(shù)前行雙J管預(yù)擴(kuò)張。全身麻醉，行Wolf F9.5輸尿管硬鏡檢查并將Copper F4或F5雙J管置入患側(cè)腎盂，2～4周后返院行輸尿管軟鏡碎石術(shù)。

1.2.4 輸尿管軟鏡碎石 雙J管留置到期后返院，術(shù)前常規(guī)留取尿培養(yǎng)做藥物敏感試驗(yàn)，其中3例入院時(shí)尿白細(xì)胞>100個(gè)/HP，即開始靜脈注射頭孢地嗪(2 g，每日1次)，其余30例術(shù)前30分鐘預(yù)防性使用頭孢類或喹諾酮類抗生素。截石位，喉罩靜脈麻醉。使用Wolf F9.5輸尿管硬鏡將預(yù)置雙J管拔出，并上行至腎盂或接近腎盂處。通過硬鏡工作通道置入超滑泥鰍導(dǎo)絲，保證導(dǎo)絲進(jìn)入腎盂后，退出硬鏡，經(jīng)導(dǎo)絲順行置入自制輸尿管擴(kuò)張鞘。在保持鏡體伸直的狀態(tài)下將Olympus P5輸尿管軟鏡置入擴(kuò)張鞘，并在直視下隨擴(kuò)張鞘進(jìn)入腎盂。若直視下進(jìn)入腎盂困難，可在導(dǎo)絲引導(dǎo)下，隨鞘芯進(jìn)入腎盂(以術(shù)者有落空感為最適)。尋及結(jié)石，從工作通道置入200 μm鈥激光光纖，調(diào)整能量為25～30 W，使用蠶食法盡量擊碎結(jié)石至光纖尖端大小(0.2 mm)。術(shù)中負(fù)壓保持0.01 MPa，灌注泵流量初始設(shè)定為0.2 L/min，壓力初始值為100 mm Hg。開啟負(fù)壓吸引后，根據(jù)腎內(nèi)壓力將流量調(diào)整至0.3～0.4 L/min，灌注壓力限制調(diào)整至150 mm Hg。碎石過程中開啟沈大負(fù)壓吸引器，邊碎石邊吸引。碎石完成后置入F4雙J管，留置尿管1天。術(shù)后常規(guī)使用廣譜抗生素1～2天。出院前復(fù)查腹平片，觀察結(jié)石粉碎、清除情況及雙J管位置。

1.2.5 術(shù)中腎內(nèi)測壓及灌注、吸引方法 壓力傳感器用無菌生理鹽水充滿延長管道，于患者平臥位水平調(diào)零。自制輸尿管擴(kuò)張鞘置入輸尿管后，將壓力傳感器連接至測壓通道外口，另一側(cè)與麻醉機(jī)動(dòng)脈壓監(jiān)測口P1連接，繼續(xù)使用鹽水充注3 ml左右，將擴(kuò)張鞘壓力監(jiān)測通道充滿。置入輸尿管軟鏡，直視下看見擴(kuò)張鞘置入腎盂，無灌注情況下麻醉機(jī)監(jiān)測并記錄腎盂內(nèi)初始壓力，設(shè)定流量灌注泵流量為0.2 L/min，壓力上限為100 mm Hg后開始碎石，術(shù)中吸引泵負(fù)壓設(shè)定為10 kPa，根據(jù)視野清晰情況及腎內(nèi)壓力大小對灌注流量、壓力及時(shí)進(jìn)行調(diào)整。

1.2.6 監(jiān)測指標(biāo) 碎石術(shù)中記錄灌注泵流量、壓力及腎內(nèi)壓力變化情況(每分鐘1次)。碎石術(shù)后第1天復(fù)查除尿液檢查以外所有術(shù)前檢查，并在出院前復(fù)查腹部平片。

2 結(jié)果

6例術(shù)中開啟負(fù)壓吸引后出現(xiàn)腎內(nèi)負(fù)壓情況，予以調(diào)整灌注壓力和流量后腎內(nèi)壓力恢復(fù)正值。初始腎內(nèi)壓力9～22 mm Hg，(14.7±3.2)mm Hg；最高腎內(nèi)壓力12～24 mm Hg，(17.3±2.6)mm Hg；最低腎內(nèi)壓力-4～7 mm Hg，(2.1±3.0)mm Hg。所有患者均順利完成手術(shù)，均可于術(shù)后收集到負(fù)壓吸引出來的碎石。手術(shù)時(shí)間25～37 min，(29.3±2.5)min。手術(shù)前后心率、血壓、體溫均在正常范圍。術(shù)后1天復(fù)查腹部平片，雙J管均放置到位，手術(shù)前后腹平片見圖3、4，殘留結(jié)石最大直徑約1 cm 9例，約0.5 cm 15例，<0.3 cm 9例。術(shù)中術(shù)后均無并發(fā)癥，術(shù)后2天出院，總住院時(shí)間4～5天。所有患者術(shù)后1個(gè)月返院取出雙J管。術(shù)后2個(gè)月復(fù)查腹部平片及泌尿系B超，28例未見結(jié)石殘留，5例見結(jié)石碎片殘留于腎下極，直徑<0.3 cm。

圖1 自制測壓吸石輸尿管擴(kuò)張鞘示意圖，1.透明鞘體，外表有長度刻度；2.測壓通道接口；3.密封膠墊；4.引導(dǎo)鞘芯；5.負(fù)壓密封環(huán)；6.負(fù)壓吸引通道；7.引導(dǎo)鞘連接部；8.鞘體末端測壓通道開口圖2 自制測壓吸石輸尿管擴(kuò)張鞘和Olympus P5輸尿管軟鏡 圖3 術(shù)前腹部平片提示左腎盂1.8 cm單發(fā)結(jié)石(A)，術(shù)后2天見結(jié)石碎片<0.2 cm(B) 圖4 術(shù)前腹部平片提示右腎盂1.2 cm單發(fā)結(jié)石(A)，術(shù)后2天見結(jié)石碎片<0.3 cm(B)

3 討論

近期對于軟鏡的并發(fā)癥以術(shù)后全身反應(yīng)綜合征和尿源性膿毒血癥的討論居多[3,4]，鐘文等[5]認(rèn)為軟鏡碎石術(shù)后患者出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征與患者結(jié)石為感染性結(jié)石、結(jié)石體積過大、灌注液體流量過大以及輸尿管推送鞘內(nèi)徑小有關(guān)系。軟鏡手術(shù)過程中，若灌注流量過大或水流出不暢，很容易導(dǎo)致腎內(nèi)壓力升高，當(dāng)腎內(nèi)壓力長時(shí)間處于較高的狀態(tài)時(shí)，容易導(dǎo)致腎集合系統(tǒng)內(nèi)細(xì)菌隨液體反流入血造成感染。所以于輸尿管軟鏡碎石術(shù)中控制腎內(nèi)壓力非常重要。

負(fù)壓吸引配合經(jīng)皮腎鏡治療腎結(jié)石可以人為在術(shù)中控制腎內(nèi)壓力于安全范圍，并且可于術(shù)中將擊碎的結(jié)石經(jīng)擴(kuò)張器通過負(fù)壓吸出。上述特點(diǎn)通過本研究使用的輸尿管擴(kuò)張鞘，也可移植到輸尿管軟鏡碎石術(shù)中來。我們使用的輸尿管擴(kuò)張鞘較普通擴(kuò)張鞘直徑大，液體流出通道寬，鞘壁帶有測量腎內(nèi)壓力的副通道，于吸引接口連接負(fù)壓吸引泵后，不僅可以吸出腎集合系統(tǒng)內(nèi)液體降低腎內(nèi)壓，還可實(shí)時(shí)監(jiān)控腎內(nèi)壓力，可以有效避免出現(xiàn)腎盂內(nèi)液體反流入血的情況。

在輸尿管軟鏡碎石術(shù)中配合使用負(fù)壓吸引，術(shù)者可根據(jù)壓力監(jiān)測，及時(shí)調(diào)整灌注流量、壓力或負(fù)壓吸引大小，在術(shù)中能夠?qū)⒛I內(nèi)壓力盡量降低至安全范圍內(nèi)。黃韜等[6]的研究顯示，當(dāng)腎盂內(nèi)壓力≥30 mm Hg的時(shí)間超過45 s時(shí)，術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生率明顯增加。盡管我們提倡軟鏡碎石術(shù)全程于低壓力范圍進(jìn)行，但若腎內(nèi)壓力變?yōu)樨?fù)壓，則會導(dǎo)致積水的腎集合系統(tǒng)塌陷，使操作空間變小。若不及時(shí)調(diào)整軟鏡焦距，會造成視野模糊，加之患者呼吸等因素，若此時(shí)開啟激光碎石極易發(fā)生腎集合系統(tǒng)損傷。本組6例術(shù)中行負(fù)壓吸引時(shí)出現(xiàn)腎內(nèi)壓力為負(fù)值情況，均及時(shí)停止操作，加大灌注量后恢復(fù)壓力為正值，使手術(shù)正常順利進(jìn)行。故輸尿管軟鏡碎石術(shù)中配合負(fù)壓吸引，將腎內(nèi)壓力控制于正壓低值范圍為最佳。

在負(fù)壓吸引控制下，若術(shù)中腎內(nèi)壓力處于低壓狀態(tài)，可以適當(dāng)加大灌注流量，以保證鏡下視野清晰。術(shù)中視野清晰，可使術(shù)者正常順利完成手術(shù)，特別是腎盂內(nèi)出血或腎內(nèi)有感染者，可以加速手術(shù)的進(jìn)行，對于大體積結(jié)石也可以達(dá)到同樣效果。故我們認(rèn)為，輸尿管軟鏡碎石術(shù)中配合負(fù)壓吸引，能夠有效應(yīng)對腎盂內(nèi)出血、尿液混濁等視野不清的情況，同時(shí)也可以將手術(shù)適應(yīng)證擴(kuò)大至結(jié)石體積較大者。

本研究使用Olympus P5輸尿管軟鏡，自制輸尿管擴(kuò)張鞘內(nèi)徑為F12.3，兩者之間可允許最小直徑為1.9 mm的結(jié)石碎片通過。根據(jù)術(shù)中鏡下所見，以及術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)檢查對比，我們認(rèn)為若術(shù)中將結(jié)石粉碎至略大于200 μm鈥激光光纖尖端，結(jié)石碎片可于術(shù)中隨水流吸引至體外。本組均為沙化碎石，術(shù)中將結(jié)石碎片吸引至體外，可減輕術(shù)后排石負(fù)擔(dān)，且術(shù)中負(fù)壓吸引清石，可在一定程度上減少結(jié)石術(shù)后掉落至腎下盞而導(dǎo)致完全清石率下降的情況。術(shù)中清石過程中可使用邊碎石邊吸石的方法，此法宜使用在腎積水較輕的情況下，可使腎盂內(nèi)手術(shù)情況變?yōu)轭愃平?jīng)皮腎鏡碎石清石術(shù)循環(huán)水狀態(tài)，利于加快碎石速度。對于積水較多者，可嘗試先碎石，后開啟負(fù)壓吸引，取出光纖后加大沖水量，將結(jié)石粉末沖吸出。

通過以上數(shù)據(jù)和影像學(xué)資料，我們認(rèn)為，負(fù)壓吸引配合輸尿管軟鏡碎石讓傳統(tǒng)軟鏡碎石術(shù)中腎內(nèi)壓力變得可控，讓傳統(tǒng)軟鏡原位碎石變?yōu)樗槭?、清石同時(shí)進(jìn)行。該法利于手術(shù)操作，使手術(shù)順利完成，且手術(shù)安全性高。但是通過總結(jié)，我們也發(fā)現(xiàn)一些局限性：①該法使用的特制輸尿管擴(kuò)張鞘外徑較大，為保證術(shù)中能夠置入腎盂內(nèi)，需使用雙J管對輸尿管進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，大號即F5較F4擴(kuò)張輸尿管效果要好，在保證手術(shù)安全性的同時(shí)增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，但輸尿管預(yù)擴(kuò)張是做輸尿管軟鏡碎石術(shù)的前提，這是大多數(shù)專家的共識[2,7～10]。雖然使用的軟鏡鞘外徑較大，但是通過術(shù)前使用雙J管對患側(cè)輸尿管進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，所有患者術(shù)中均無輸尿管痙攣抱鏡、輸尿管穿孔等情況發(fā)生，說明經(jīng)過預(yù)擴(kuò)張，輸尿管能夠接受外徑F15.3的外鞘。但是因?yàn)槔龜?shù)尚少，輸尿管能否接受該規(guī)格外徑還有待觀察。②術(shù)中使用擴(kuò)張鞘進(jìn)入腎盂時(shí)，最難通過的部位在輸尿管腎盂移行處。術(shù)中若不能將擴(kuò)張鞘置入腎盂內(nèi)，雖然負(fù)壓吸引同樣可將灌注液吸出體外，但術(shù)者不能準(zhǔn)確了解腎內(nèi)壓力情況，不可隨意調(diào)節(jié)灌注流量和壓力。③對于腎盂積水較多者，碎石過程中結(jié)石碎片會隨灌注水流沖至視野外腎盞內(nèi)堆積，導(dǎo)致尋石困難，加大灌注流量后會加劇該情況。若開啟負(fù)壓吸引降低腎內(nèi)壓力，又使得集合系統(tǒng)塌陷，導(dǎo)致操作困難。故選擇病例時(shí)盡量選擇無腎積水或腎積水較輕者。

總的來說，負(fù)壓吸引配合輸尿管軟鏡碎石，使該手術(shù)中腎內(nèi)壓力人為可控，減少術(shù)中灌注液和細(xì)菌毒素吸收，增加手術(shù)安全性，縮短手術(shù)時(shí)間，使術(shù)中腎內(nèi)結(jié)石碎片可于術(shù)中取出，減輕術(shù)后排石負(fù)擔(dān)，手術(shù)過程安全可行，正負(fù)壓力、進(jìn)出流量可控，吸石效果良好。

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(修回日期：2015-10-14)

(責(zé)任編輯：王惠群)

Application of a Self-made Pressure-measuring and Stone-extracting Ureteral Access Sheath in Flexible Ureteroscopy for Renal Stones: Report of 33 Cases

DuanKang,LiuQigui,WangYueli,etal.

DepartmentofUrology,KunmingGeneralHospitalofChengduMilitaryCommand,Kunming650032,China

LiuQigui,E-mail:iorangetao@163.com;WangYueli,E-mail:wylmn43@163.com

Objective To investigate the application value of a self-made pressure-measuring and stone-extracting ureteral access sheath (UAS) used together with vacuum suction system during flexible ureteroscopy in the treatment of renal stones. Methods By using flexible ureteroscopy with holmium laser, a self-made ureteral access sheath (Patent No. 201520062247.6) and vacuum suction system were used to treat 33 cases of renal stones from March to April in 2015. The irrigation flow rate, irrigation pressure, and the suction level were set at 0.2 L/min, 100 mm Hg, and 10 kPa, respectively. While monitoring the renal pelvic pressure, the stones were fragmented to 0.2 mm and cleared out with the vacuum suction system. During the operation, the irrigation flow rate and pressure were adjusted according to visual field and renal pelvic pressure. Results The average initial pelvic pressure was 14.7±3.2 mm Hg (9-22 mm Hg). The average irrigation time was 29.3±2.5 min (25-37 min). There were no complications in or after operation and the vision was clear. The kidney ureter bladder (KUB) X-ray examination rechecked one day before discharge suggested 9 patients with residual stones of 1 cm in diameter, 15 patients with residual stones of 0.5 cm in diameter, and 9 patients with residual stones less than 0.3 cm. The postoperative length of hospital stay was 2 days in all the patients. One month after the operation, all the patients underwent re-examination to remove the double-J tube. Two months after the operation, the abdominal X-ray and urinary B-ultrasound examinations showed 28 cases had no residual stones and 5 cases had stone fragments less than 0.3 cm in diameter remained in the lower calix. Conclusion Use of self-made pressure-measuring and stone-extracting UAS is safe and effective, with manageable renal pelvic pressure and irrigation flow rate and satisfactory results.

Flexible ureteroscopy; Ureteral access sheath; Pressure measuring; Stone extracting; Vacuum suction

R692.4

B

1009-6604(2015)12-1107-04

10.3969/j.issn.1009-6604.2015.12.015

2015-06-07)

*通訊作者，E-mail：iorangetao@163.com(劉齊貴)；wylmn43@163.com(王躍力)