李傳明

（四川省江油市人民醫(yī)院急診內(nèi)科，四川 綿陽(yáng) 621700）

重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒急救方案研究

李傳明

（四川省江油市人民醫(yī)院急診內(nèi)科，四川 綿陽(yáng) 621700）

目的 探討重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的有效急救方案。方法 選取2011年3月至2014年3月接受治療的重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者100例，隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各50例，試驗(yàn)組接受鹽酸戊乙奎醚注射液聯(lián)合阿托品治療，對(duì)照組只接受阿托品治療，觀察比較兩組患者在抗膽堿能藥物使用量、并發(fā)癥發(fā)生率、血膽堿酯酶（CHE）活力恢復(fù)70%時(shí)間、住院時(shí)間方面的差異。結(jié)果 試驗(yàn)組抗膽堿能藥物的使用量為（35.02±26.86）mg和（10.05±9.03）mg，對(duì)照組阿托品藥物總使用量為（107.04±95.75）mg，試驗(yàn)組抗膽堿能藥物總使用量與對(duì)照組相比具有顯著性差異（P=0.032＜0.05）；兩組并發(fā)癥總發(fā)生率分別為 24.00%和62.00%，試驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組（P=0.031＜0.05）；試驗(yàn)組CHE活力恢復(fù)70%時(shí)間為(8.0±3.5)d，對(duì)照組為(12.3±5.8)d，試驗(yàn)組明顯短于對(duì)照組（P=0.025＜0.05）；住院時(shí)間試驗(yàn)組為(11.5±4.0)d，對(duì)照組為(15.0±6.2)d，兩組比較具有顯著性差異（P=0.030＜0.05）。結(jié)論 鹽酸戊乙奎醚注射液聯(lián)合阿托品治療重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，能減少藥物使用量和并發(fā)癥，縮短膽堿酯酶活力恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間，是一種安全、有效的急救方案。

有機(jī)磷農(nóng)藥；阿托品；鹽酸戊乙奎醚；急性中毒

有機(jī)磷農(nóng)藥是目前使用廣泛、用藥量大的殺蟲(chóng)劑，主要包括敵敵畏、甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、樂(lè)果、敵百蟲(chóng)等，短時(shí)、大量攝入會(huì)造成以神經(jīng)系統(tǒng)傷害為主的人體損傷，產(chǎn)生膽堿能神經(jīng)興奮或危象，即急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP），且急性中毒患者病情兇險(xiǎn)，死亡率高[1]。有機(jī)磷農(nóng)藥可以通過(guò)口腔、皮膚和黏膜及呼吸道進(jìn)入，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)大量積累聚集，造成神經(jīng)功能紊亂，引起呼吸功能障礙；對(duì)心臟造成損害，引起中毒性心肌炎等病癥，致死率較高，并發(fā)癥較多[2]。重度中毒者還會(huì)出現(xiàn)昏迷、呼吸麻痹、肺水腫、腦水腫等現(xiàn)象，且膽堿酯酶活力一般在30%以下，血液灌流是搶救的有效措施[3]。筆者對(duì)比分析了阿托品、解磷定和鹽酸戊乙奎醚注射液（長(zhǎng)托寧）等藥物作為相應(yīng)的急救解毒劑建立不同急救方案的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年3月至2014年3月我院收治的重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者100例，其中男60例，女40例；年齡19～89歲，平均（45.7±4.0）歲；血膽堿酯酶（CHE）活力均在30%以下，符合重度AOPP患者診斷標(biāo)準(zhǔn)。將患者分為接受鹽酸戊乙奎醚注射液（長(zhǎng)托寧）聯(lián)合阿托品治療的試驗(yàn)組和只接受阿托品治療的對(duì)照組，各50例。兩組患者性別、年齡、中毒途徑、CHE活力和中毒程度等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者入院后基礎(chǔ)治療相同，均用清水進(jìn)行反復(fù)洗胃，甘露醇或硫酸鎂導(dǎo)瀉，血液灌流（灌流器采用麗珠健帆130）及氯磷定解毒，早期血液灌流能提高患者搶救成功率[4]，兩組患者均用藥盡快阿托品化。對(duì)照組使用阿托品注射液(焦作福瑞堂制藥有限公司，批號(hào)為20110210，規(guī)格為每支5 mg∶1 mL)，從搶救開(kāi)始一直用到阿托品化后減量維持；試驗(yàn)組在搶救開(kāi)始時(shí)先進(jìn)行阿托品靜脈注射，以盡快達(dá)到阿托品化，阿托品化后開(kāi)始減量，換用鹽酸戊乙奎醚注射液（成都力思特制藥股份有限公司，批號(hào)為201102003，規(guī)格為每支1 mg∶1 mL）肌肉注射維持阿托品化，維持時(shí)間持續(xù)至重度中毒臨床癥狀基本消失，CHE活性達(dá)70%及以上。當(dāng)達(dá)到上述條件時(shí)，停藥觀察48 h，能在48 h以上維持上述兩個(gè)條件者即可出院。

1.3 觀察標(biāo)準(zhǔn)

觀察抗膽堿能藥物使用量、并發(fā)癥發(fā)生率、CHE活力恢復(fù)70%時(shí)間、住院時(shí)間，其中抗膽堿能藥物使用量包括阿托品和長(zhǎng)托寧的總使用量，并發(fā)癥主要包括阿托品中毒、呼吸衰竭、中間綜合征及多器官功能障礙綜合征，CHE活力恢復(fù)70%時(shí)間通過(guò)檢測(cè)血清中CHE活力恢復(fù)至正常值的70%所需的時(shí)間，住院時(shí)間為住院第1天至出院當(dāng)天。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料行 χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組阿托品藥物的總使用量為（35.02±26.86）mg，鹽酸戊乙奎醚的藥物總使用量為（10.05±9.03）mg，對(duì)照組阿托品藥物的總使用量為（107.04±95.75）mg，試驗(yàn)組抗膽堿能藥物總使用量明顯少于對(duì)照組(P＜0.05)。并發(fā)癥發(fā)生情況見(jiàn)表1，CHE活力恢復(fù)70%時(shí)間及住院時(shí)間比較見(jiàn)表2。

表1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%），n=50]

表2 兩組患者CHE活力恢復(fù)70%時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s，d，n=50）

表2 兩組患者CHE活力恢復(fù)70%時(shí)間及住院時(shí)間比較（±s，d，n=50）

組別試驗(yàn)組對(duì)照組t值P值CHE活力恢復(fù)70%時(shí)間8.0±3.5 12.3±5.8 9.502 0.025住院時(shí)間11.5±4.0 15.0±6.2 9.011 0.030

3 討論

急性有機(jī)磷中毒死亡率較高，可達(dá)10% ～20%[5]，主要由于有機(jī)磷農(nóng)藥抑制膽堿酯酶，致使乙酰膽堿（ACh）堆積，導(dǎo)致神經(jīng)傳遞出現(xiàn)障礙，無(wú)法完成興奮傳遞過(guò)程：一些有機(jī)磷農(nóng)藥進(jìn)入人體后會(huì)對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)及心臟器官造成嚴(yán)重?fù)p害，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致呼吸衰竭或缺氧死亡。特別對(duì)于重度中毒患者如不能及時(shí)有效地解決中毒問(wèn)題，死亡率更高，因此對(duì)重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者急救方案的研究探討十分必要。洗胃、灌腸、吸附劑和血液凈化等手段都是清除體內(nèi)毒物的方法，近年來(lái)，對(duì)于聯(lián)合應(yīng)用解毒劑的研究已引起極大關(guān)注。

本試驗(yàn)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，鹽酸戊乙奎醚聯(lián)合阿托品比起單用阿托品具有更好的治療效果，能減少抗膽堿能藥物使用量，減少并發(fā)癥，縮短CHE活力恢復(fù)70%時(shí)間及住院時(shí)間。臨床解救方法主要是清除毒物和應(yīng)用CHE活化劑活化CHE活力[6]，以促進(jìn)ACh的分解。阿托品可作用于M受體，抑制毒覃堿樣中毒癥狀，但不能對(duì)煙堿樣癥狀起抑制作用，且半衰期短，藥物使用量多，容易造成心動(dòng)過(guò)速、視物模糊、尿潴留等不良反應(yīng)，但治療準(zhǔn)確用量難以掌握，給醫(yī)護(hù)人員造成很大的負(fù)擔(dān)。鹽酸戊乙奎醚注射液在一定程度上可以彌補(bǔ)阿托品的短處。王冬香等[7]證實(shí)鹽酸戊乙奎醚的藥效優(yōu)于傳統(tǒng)聯(lián)合普通膽堿酯酶復(fù)能劑。首先，鹽酸戊乙奎醚可與M及N受體結(jié)合，主要結(jié)合M1和M3受體，可減少對(duì)心臟器官和神經(jīng)元突觸前膜的傷害，減輕患者痛苦，故試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率更低。其次，鹽酸戊乙奎醚半衰期較長(zhǎng)，持續(xù)作用時(shí)間長(zhǎng)，故試驗(yàn)組具有更少的用藥量，鹽酸戊乙奎醚用藥量更好掌握[8]，于麗琴等[9]的研究結(jié)果也證實(shí)了這一結(jié)論。

本研究結(jié)果顯示，患者呼吸衰竭的發(fā)生率最高。中毒患者服用藥物后，常會(huì)引起胃腸道應(yīng)激反應(yīng)，容易導(dǎo)致胃內(nèi)反流物進(jìn)入氣道，而且藥物易發(fā)生M樣作用，引發(fā)呼吸道出現(xiàn)分泌物，影響氧氣交換，通氣不暢，易引發(fā)組織缺氧死亡，鹽酸戊乙奎醚對(duì)M受體的選擇性更好，可以減輕試驗(yàn)組呼吸衰竭的發(fā)病率。中間綜合征是指有機(jī)磷毒物排出延遲、在體內(nèi)再分布或用藥不足等原因，ACh濃度升高，持續(xù)刺激突觸后膜上煙堿受體并使之失敏，導(dǎo)致沖動(dòng)無(wú)法正常傳遞而產(chǎn)生的癥狀，患者常出現(xiàn)肌肉麻痹、無(wú)力等現(xiàn)象，鹽酸戊乙奎醚可更有效地降解ACh。鹽酸戊乙奎醚的使用使中間綜合征發(fā)病率降低[10]。炎癥與有機(jī)磷中毒致使的神經(jīng)損傷有關(guān)[11]，中毒后機(jī)體對(duì)炎性反應(yīng)失控，引起機(jī)體的自身性破壞，造成多器官功能障礙綜合征。

鹽酸戊乙奎醚在急救治療上也存在一些弊端，如中毒癥狀不易清除，較阿托品鹽酸戊乙奎醚起效更慢，因此單用效果并不好。綜上所述，鹽酸戊乙奎醚聯(lián)合阿托品能減少藥物使用量和并發(fā)癥發(fā)病率，減輕患者痛苦，是一種安全、有效的重度急性有機(jī)磷中毒患者的急救方案。

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Emergency Scheme for Patients with Severe Acute Organophosphorus Pesticide Poisoning

Li Chuanming
（Emergency Medicine Department，Jiangyou People′s Hospital，Mianyang Sichuan，China 621700）

organophoaphorus pesticide;atropine;penehyclidine hydrochloride;acute poisoning

Objective To explore the emergency scheme for patients with severe acute organophosphorus pesticide poisoning.Methods 100 patients with severe acute organophosphorus pesticide poisoning in the hospital from March 2011 to March 2014 were selected and randomly divided into the experimental group and control group averagely，each of them were 50 cases,the plan of penehyclidine hydroehloride combined with atropine was carried out in the experimental group and the atropine was carried out on the control group.The difference in the use of anticholinergic drugs，incidence of complication，70% cholinesterase(CHE)activity recovery time，length of stay in hospital were observed and compared between the two groups.Results The the use of atropine and penehyclidine hydrochloride in the experimental group were (35.02±26.86)，(10.05±9.03)mg，the total use of atropine in control group were (107.04±95.75)mg，the significant difference was showed between the two groups(P=0.032＜0.05).The total incidence of complications of the two groups were 24.00%，62.00%，the incidence of complications of the experimental group was significantly less than the control group with statistical significance(P=0.031＜0.05);the time of 70% CHE recovery in the experimental group was(8.0± 3.5)d，which was shorter than (12.3±5.8)d in the control group(P=0.025＜0.05);the length of stay in hospital of the control group was(11.5±4.0)d，which was longer than(15.0±6.2)d of the experimental group(P=0.030＜0.05).Conclusion Penehyclidine hydroehloride combined with atropine in the treatment of severe AOPP can reduce the use of anticholinergic drugs and incidence of complication，shorten the cholinesterase(CHE)activity recovery time and the length of stay in hospital，it is a safe and effective emergeny scheme.

李傳明（1972-），男，漢族，大學(xué)本科，主治醫(yī)師，主要從事急診內(nèi)科工作，（電子信箱）lcm1179＠163.com。

2014-10-27；

2014-12-15)

R969.4；R979.3

A

1006-4931(2015)17-0095-02