何 偉，張莉娜

（1.陜西省腫瘤醫(yī)院，陜西 西安 710061； 2.西安交通大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，陜西 西安 710061）

胃鏡下注射魚肝油酸鈉及組織粘合劑治療食管靜脈瘤出血30例臨床評價

何 偉1，張莉娜2

（1.陜西省腫瘤醫(yī)院，陜西 西安 710061； 2.西安交通大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院，陜西 西安 710061）

目的 觀察胃鏡下注射魚肝油酸鈉聯(lián)合組織粘合劑治療食管靜脈瘤出血的臨床療效及安全性。方法 選取患者60例，隨機分為觀察組和對照組，每組30例。對照組胃鏡下注射魚肝油酸鈉治療，觀察組胃鏡下注射魚肝油酸鈉及組織粘合劑 -氰基丙烯酸烷基酯。結果 觀察組即時止血率為86.67%，高于對照組的63.33%（P＜0.05）；術后4周兩組患者總有效率及食管靜脈瘤縮小程度相當（P＞0.05）；觀察組不良反應總發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），兩組術后發(fā)熱（＜38℃）、胸痛或不適感發(fā)生率相當（P＞0.05），觀察組術后潰瘍發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組隨訪1年內再出血率低于對照組（P＜0.05）。結論 胃鏡下注射魚肝油酸鈉及組織粘合劑即時止血效果明顯，對腫瘤有一定消減作用，能有效防止術后再出血事件的發(fā)生，且安全性更高，值得臨床推廣。

魚肝油酸鈉；組織粘合劑；食管靜脈瘤；臨床療效

食管靜脈瘤是一種食管血管發(fā)育不良病變，占食管良性腫瘤的2.1%[1]，經胃鏡檢查可予確診，臨床多無明顯癥狀，偶有間歇性出血，少數(shù)可出現(xiàn)致命性大出血[2]。對于食管靜脈瘤出血，目前主要治療手段為內窺鏡下硬化劑注入，常用硬化劑為無水乙醇、魚肝油酸鈉、十四烷基硫酸鈉等。但硬化劑被血流沖散后可引起肺、腎等器官的異位栓塞[3]。硬化劑聯(lián)合組織粘合劑止血效果肯定，并且能增加注入硬化劑的滯留率，有效降低異位栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生率。魚肝油酸鈉作為臨床常用硬化劑止血率高，能有效防止再出血的發(fā)生，且費用低廉。與同類粘合劑相比，組織粘合劑α-氰基丙烯酸烷基酯止血效果相同，但臨床不良反應較少[4]。筆者觀察了對收治的30例食管靜脈瘤出血患者使用胃鏡下魚肝油酸鈉聯(lián)合α-氰基丙烯酸烷基酯的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2010年1月至2014年12月收治的食管靜脈瘤出血患者60例，均經胃鏡檢查符合食管靜脈瘤的鏡下特點，即位于食道黏膜下部靜脈壁膨脹，呈青藍色或紫藍色圓形或卵圓形扁平狀隆起，表面黏膜完好，無搏動，邊界清楚，周圍食管黏膜無異常；胃鏡檢查示上消化道內有鮮血血跡或咖啡色液體，靜脈瘤表面有點片狀糜爛或／及覆血痂；均簽署知情同意書。排除標準：潴留性囊腫及門靜脈高壓；上消化道有其他出血病灶；合并肝硬化所致食管靜脈曲張；凝血功能異常；伴有心、腦、肝、腎等重要器官嚴重功能障礙；嚴重血液系統(tǒng)疾病；正在服用具有影響凝血功能的藥物；對本研究用藥過敏；妊娠或哺乳期婦女。將患者隨機分為對照組和觀察組，各30例。兩組患者一般資料比較，無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=30）

1.2 治療方法

兩組患者均使用奧林巴斯260型電子內鏡檢查和治療。兩組患者均行胃鏡檢查，確定食管靜脈瘤的位置、大小等，使用0.9%氯化鈉注射液沖洗，暴露視野。將靜脈瘤置視野正中，觀察組使用一次性注射針，在出血灶旁1 cm處穿刺入瘤體內，根據瘤體大小推注魚肝油酸鈉注射液（上海東海制藥股份有限公司東海制藥廠，國藥準字 H31023083，規(guī)格為每支1 mL∶50 mg）0.5～1 mL，繼而推入組織粘合劑α-氰基丙烯酸烷基酯（商品名康帕特，北京東林富士醫(yī)療器械有限公司，規(guī)格為每支0.5 mL）與等量碘化油注射液（煙臺魯銀藥業(yè)有限公司，國藥準字H37022398，規(guī)格為每支10 mL）的混合液1～1.5 mL，待粘合劑全部推入瘤體數(shù)秒鐘后退針，導管內繼續(xù)使用碘化油注射液沖洗，如注射后瘤體出血，可使用鏡身壓迫，直至出血停止；觀察靜脈瘤體積較原來稍有增大，顏色呈灰白色，確定無活動性出血后退鏡結束治療。對照組僅給予魚肝油酸鈉注射液。兩組術后均給予注射用奧美拉唑鈉靜脈滴注1周，繼服奧美拉唑腸溶膠囊2周，并給予常規(guī)護理。

1.3 觀察指標和臨床療效評價標準

觀察患者治療后即時止血率。術后4周行胃鏡復查，觀察食管靜脈瘤體積變化并評估療效。治愈：胃鏡下靜脈瘤消失；顯效：靜脈瘤體積縮?。?0%；有效：靜脈瘤體積縮小25% ～50%；無效：靜脈瘤體積縮小＜25%?？傆行?治愈+顯效+有效。記錄治療期間不良反應的發(fā)生情況。出院后隨訪1年，比較兩組靜脈瘤的復發(fā)率及再出血率。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 17.0軟件統(tǒng)計學處理。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，行 t檢驗；計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

結果見表2至表4。兩組分別有4例和11例患者未能即時止血，經補充注射或壓迫后止血。觀察組即時止血率為86.67%，高于對照組的63.33%（P＜0.05）。隨訪期間，觀察組發(fā)生再出血1例(3.33%)，對照組發(fā)生再出血5例(16.67%)，觀察組再出血率明顯低于對照組(P＜0.05）。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)，n=30]

表3 兩組患者瘤體直徑比較（±s，cm，n=30）

表3 兩組患者瘤體直徑比較（±s，cm，n=30）

組別觀察組對照組治療后0.43±0.11 0.54±0.19治療前1.02±0.15 0.98±0.21

表4 兩組患者不良事件發(fā)生情況比較[例（%），n=30]

3 討論

食管靜脈瘤的發(fā)病機制為食管上皮或黏膜下固有靜脈叢，部分由于先天或后天性血管閉塞、狹窄，導致近端血管擴張呈孤立性、散在性或連續(xù)性的囊狀靜脈瘤，血流方向無規(guī)律，內鏡下可見局部黏膜局限性的小隆起，呈藍色或紅色[5]。日本內鏡名詞將其命名為“孤立性靜脈擴張”[6]。瘤體增長緩慢，破裂出血的幾率較小，且患者常無明顯癥狀，臨床一般不予積極治療。但當醫(yī)源性活檢或內鏡擦傷時，可能會導致較嚴重的出血，且隨著瘤體的增大，局部梗阻及破裂出血的發(fā)生率也相應增高[7]。因此，對于明顯的食管靜脈瘤患者，應給予積極的治療措施，臨床一般給予硬化劑治療。

魚肝油酸鈉是魚肝油中多種脂肪酸鈉鹽的混合物，可促使局部組織產生無菌性壞死，并逐漸被纖維結締組織取代，形成血栓，阻塞血管；能誘導血小板凝集、激活內源凝血系統(tǒng)、阻斷微循環(huán)[8]。其止血機制與血管收縮劑及血小板凝集劑均有所不同，是治療血管瘤、下肢靜脈曲張、內痔等疾病的臨床常用藥物，但與同類硬化劑對注射劑量要求較高，注射劑量過小不能有效封堵血管，注射劑量過大會引起注射部位無菌性炎癥、壞死組織過多，導致潰瘍、穿孔及大出血等并發(fā)癥[9]。α-氰基丙烯酸烷基酯是國內常用人體組織粘合劑，在注射局部血液中陰離子作用下快速聚合并固化成膜，緊密鑲嵌于創(chuàng)面，封堵血管，阻斷血流，達到止血目的[10]。其自身不會被人體吸收，但不具有消減腫瘤的作用，且在排膠過程中會引起出血。硬化劑魚肝油酸鈉聯(lián)合α-氰基丙烯酸烷基酯可相互彌補各自缺點，迅速發(fā)揮止血作用，降低臨床不良反應的發(fā)生率。利用α-氰基丙烯酸烷基酯快速形成固體聚合物的特性，能有效封堵注射針孔，降低拔針時的出血概率。

本研究結果顯示，觀察組即時止血率明顯高于對照組（P＜0.05）；治療后，兩組患者食管靜脈瘤體積縮小程度及總有效率相當（P＞0.05）；觀察組不良反應總發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），兩組術后發(fā)熱（＜38℃）、胸痛或不適感發(fā)生率相當（P＞0.05），觀察組術后潰瘍發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）；觀察組隨訪期間再出血率低于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，胃鏡下注射魚肝油酸鈉聯(lián)合組織粘合劑即時止血效果明顯，對腫瘤有一定消減作用，能有效防止術后再出血事件的發(fā)生，且安全性更高，值得臨床推廣。

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Cod Liver Oil Acid Sodium Injection Combined with Tissue Adhesive Under The Gastroscope in Treating Esophageal Varicose Vein Hemorrhage in 30 Cases

He Wei1，Zhang Lina2
（1.Shaanxi Tumor Hospital，Xi′an，Shaanxi，China 710061； 2.The First Affiliated Hospital to Medical School of Xi′an Jiaotong University，Shaanxi，China 710061）

Objective To observe the clinical efficacy and safety of cod liver oil acid sodium injection under gastroscope combined with tissue adhesive for the treatment of esophageal varicose vein hemorrhage.M ethods 60 cases of esophageal varicose vein hemorrhage patients were selected and randomly divided into the observation group and the control group，30 cases in each group.The observation group was given cod liver oil acid sodium injection under gastroscope therapy combined with tissue adhesive alpha a cyano acrylic alkyl ester;the control group was given cod liver oil acid sodium injection under gastroscope therapy alone.Results The instant hemostasis rate of the observation group was 86.67% which was much higher than 63.33% in the control group，with statistical significance (P ＜0.05);the esophageal vein tumors in the two groups after treatment had shrinked，with no statistical significance(P＞0.05);the adverse reactions of the observation group was significantly lower than the control group(P＜0.05);the postoperative fever(＜38℃)，chest pain or discomfort of the two group were almost the same(P ＞0.05);the incidence of ulcer in the observation group was lower than in the control group(P＜0.05);the hemorrhage rate of the observation was obviously lower than the control group during the follow-up(P＜0.05).Conclusion The effect cod liver oil acid sodium injection under gastroscope combined with tissue adhesive alpha a cyano alkyl acrylate instant hemostatic is obvious，can effectively prevent postoperative bleeding and is safer.

Cod liver oil acid sodium；tissue adhesive；esophageal varicose vein；clinical efficacy

R969.4；R973+.1

A

1006-4931(2015)17-0048-02

2015-03-23)