（東陽市中醫(yī)院 外科病區(qū)，浙江 東陽322100）

疼痛和睡眠障礙始終是外科術(shù)后困擾患者的常見問題，良好的睡眠和有效的疼痛緩解是術(shù)后患者盡快恢復(fù)的基礎(chǔ)，且二者可相互作用并最終影響機(jī)體的生物學(xué)和行為學(xué)功能［1］。腹部術(shù)后患者大多會(huì)出現(xiàn)急性疼痛，導(dǎo)致睡眠障礙，同時(shí)睡眠過程中頻繁覺醒和睡眠時(shí)間縮短又導(dǎo)致患者感受到更多的疼痛，直接影響患者的生活質(zhì)量和術(shù)后康復(fù)。因此，為使腹部術(shù)后患者更快更好地恢復(fù)，應(yīng)該從改善失眠和疼痛兩方面入手，采取綜合護(hù)理干預(yù)。但目前臨床上主要關(guān)注疼痛的干預(yù)，往往忽視對(duì)患者睡眠障礙的管理［2－3］。本研究對(duì)腹部術(shù)后患者給予硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛聯(lián)合鎮(zhèn)靜催眠，觀察綜合干預(yù)措施對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)的作用?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1．1 研究對(duì)象 便利選取2011年12月至2012年11月我院外科收治的40例腹部手術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲，均經(jīng)全身麻醉行膽道探查術(shù)，近期未使用催眠鎮(zhèn)靜藥；排除標(biāo)準(zhǔn)：患有心、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或失眠、抑郁癥、焦慮癥等精神疾病。將所有患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和研究組各20例。對(duì)照組中男11例、女9例，年齡20～64歲，平均（51．7±3．4）歲；研究組中男10例、女10例，年齡22～65歲，平均（51．8±3．7）歲。兩組患者在性別、年齡等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2方法所有患者于手術(shù)結(jié)束拔除氣管導(dǎo)管后，即采取硬膜外靜脈鎮(zhèn)痛泵持續(xù)給藥。藥物配方：芬太尼20μg／kg、鹽酸曲馬朵20mg／kg及阿扎司瓊20mg稀釋于0．9%氯化鈉溶液中，總量為100ml；輸入速率為2ml／h。加強(qiáng)患者體位及導(dǎo)管的護(hù)理，加強(qiáng)病室管理，嚴(yán)格控制室內(nèi)溫度（20～25℃）、濕度（相對(duì)濕度為50%～60%）及噪聲（40～50dB）。所有護(hù)理操作均要求動(dòng)作輕柔，為患者創(chuàng)造良好的休息和睡眠環(huán)境。研究組患者于術(shù)后第1～3天給予地西泮片5mg睡前口服。

1．3 觀察指標(biāo)

1．3．1 睡眠質(zhì)量 （1）平均睡眠時(shí)間：記錄患者術(shù)后1周內(nèi)的平均睡眠時(shí)間。（2）匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）：采 用Buysse等［4］編制的PSQI自評(píng)量表于患術(shù)后1周進(jìn)行評(píng)定。該量表由19個(gè)條目7個(gè)維度（主觀睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、安眠藥物的應(yīng)用及日間功能）組成，均采用0、1、2、3四級(jí)計(jì)分法，累計(jì)各成分得分即為PSQI總分?？偡址秶鸀?～21分，總分越高表明睡眠質(zhì)量越差。PSQI≤7分認(rèn)為睡眠質(zhì)量尚可，＞7分為睡眠質(zhì)量差［5］。劉賢臣等［6］已對(duì)此量表的信、效度進(jìn)行驗(yàn)證，表明PSQI有較好的實(shí)證效度。

1．3．2 疼痛 于術(shù)后第1、3天臨睡前應(yīng)用WHO疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的疼痛程度進(jìn)行評(píng)估［7］：無痛（0級(jí)）；輕度疼痛（1級(jí)），患者輕微疼痛可忍受，睡眠干擾較輕，生活正常；中度疼痛（2級(jí)），疼痛顯著，較難忍受，要求服用止痛藥，睡眠受干擾；重度疼痛（3級(jí)），患者疼痛劇烈，不能忍受，需用止痛劑，睡眠受嚴(yán)重干擾，被動(dòng)體位。

1．3．3 疲 乏 采 用 多 維 疲 乏 量 表（multi－dimensional fatigue inventory－20，MFI－20）于術(shù)后1周對(duì)患者進(jìn)行評(píng)定。該量表由荷蘭阿姆斯特丹大學(xué)醫(yī)學(xué)院的Sments等［8］設(shè)計(jì)，包含20個(gè)條目，包括心理疲勞、軀體疲勞、精神疲勞3個(gè)因子共20個(gè)條目，分值越高表明疲勞越嚴(yán)重［9］。韓秋鳳等［10］研究表明，該量表具有良好的信效度，Cronbachα系數(shù)范圍為0．854～0．869。

1．3．4 營養(yǎng)狀況 采用營養(yǎng)不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）于患者術(shù)后1周評(píng)定兩組患者的營養(yǎng)狀況。MUST［11］由英國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)協(xié)會(huì)多學(xué)科營養(yǎng)不良咨詢小組研發(fā)，作為一種容易應(yīng)用的快速營養(yǎng)篩查方法，一般可在3～5min內(nèi)完成，適用于所有住院患者。MUST包括BMI、體重減輕和疾病所致進(jìn)食量減少3個(gè)方面評(píng)估內(nèi)容。BMI≥20．0kg／m2計(jì)0分，18．5～20．0kg／m2計(jì)1分，＜18．5kg／m2計(jì)2分；最近3～6個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量丟失＜5%計(jì)0分、5%～10%計(jì)1分、＞10%計(jì)2分；因急性疾病影響導(dǎo)致禁食或攝食不足超過5d，計(jì)2分。以上3項(xiàng)相加總分0分為營養(yǎng)狀態(tài)正常，≥1分為營養(yǎng)不良，分值越高表明營養(yǎng)狀況越差。

1．3．5 術(shù)后并發(fā)癥 密切觀察并記錄患者術(shù)后1周內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況。

1．4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料用ˉx±s表示，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分比表示，組間比較采用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，以P＜0．05或P＜0．01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2．1 兩組患者術(shù)后睡眠時(shí)間及PSQI比較 從表1可見，研究組患者術(shù)后平均睡眠時(shí)間長于對(duì)照組，術(shù)后1周PSQI低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

表1 兩組患者術(shù)后睡眠時(shí)間及PSQI評(píng)分比較（ˉx±s）

2．2 兩組患者術(shù)后疼痛程度比較 從表2可見，研究組患者術(shù)后第1、3天疼痛評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0．05）。

2．3 兩組患者術(shù)后1周疲勞狀況比較 從表3可見，研究組患者術(shù)后心理、軀體、精神及平均疲勞程度均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。2．4 兩組患者術(shù)后1周營養(yǎng)狀況比較 研究組與對(duì)照組MUST營養(yǎng)評(píng)分分別為（1．05±0．16）、（1．63±0．19）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝10．440，P＜0．05）。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛評(píng)分比較（ˉx±s，分）

表3 兩組患者術(shù)后1周MFI－20評(píng)分比較（ˉx±s，分）

2．5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組術(shù)后未出現(xiàn)任何并發(fā)癥，對(duì)照組有3例（15%）患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，其中切口感染1例、腹腔感染1例、肺部感染1例，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝1．441，P＝0．230）。

3 討論

睡眠和疼痛是影響個(gè)體生活質(zhì)量的兩大重要因素。術(shù)后睡眠障礙的原因目前仍不明確，但臨床上術(shù)后疼痛尤其是夜間疼痛是患者主訴術(shù)后睡眠減少和夜間覺醒的常見原因。腹部術(shù)后患者疼痛和睡眠障礙常相伴出現(xiàn)，存在雙向關(guān)聯(lián)?？梢?，良好的睡眠和疼痛的緩解是術(shù)后患者機(jī)體盡快恢復(fù)的基礎(chǔ)，從失眠和疼痛兩方面對(duì)腹部術(shù)后患者進(jìn)行綜合干預(yù)，對(duì)促進(jìn)患者的康復(fù)具有重要意義［12］。

疼痛尤其是夜間痛是術(shù)后患者夜間覺醒和睡眠減少的主要原因。睡眠障礙尤其是快動(dòng)眼睡眠剝奪可提高機(jī)體對(duì)于疼痛的敏感性；同時(shí)，疼痛又可干擾睡眠，導(dǎo)致睡眠障礙，從而形成疼痛和睡眠障礙的惡性循環(huán)，干擾止痛治療效果［13］。本次結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后平均睡眠時(shí)間明顯長于對(duì)照組（P＜0．05），提示綜合干預(yù)可以延長患者術(shù)后睡眠時(shí)間，改善患者的睡眠質(zhì)量。研究組患者術(shù)后1周PSQI低于對(duì)照組，術(shù)后第1天和第3天疼痛評(píng)分也低于對(duì)照組（P＜0．05），說明綜合干預(yù)有助于緩解患者術(shù)后疼痛。睡眠障礙與疼痛的綜合干預(yù)能夠獲得雙效結(jié)果。其中持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛能有效減輕患者的疼痛，鎮(zhèn)靜催眠藥物的使用則起到縮短患者入睡時(shí)間、減少覺醒次數(shù)和延長睡眠時(shí)間的作用，良好的睡眠有助于降低患者的疼痛敏感性，疼痛的緩解又進(jìn)一步促進(jìn)了患者睡眠質(zhì)量的提高［14］。

術(shù)后疼痛作為機(jī)體的應(yīng)激源，可通過丘腦－垂體－腎上腺軸等神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)系統(tǒng)導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)分泌失調(diào)，使機(jī)體體液及細(xì)胞免疫防御功能降低，患者易出現(xiàn)疲乏，且術(shù)后并發(fā)癥增多，從而導(dǎo)致機(jī)體組織修復(fù)延遲。睡眠是機(jī)體消除疲勞所需要的一種完全的休息狀態(tài)，睡眠障礙也可導(dǎo)致患者的機(jī)體疲勞，延長患者機(jī)體恢復(fù)的時(shí)間［15］。本次結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后心理、軀體、精神及平均疲勞程度均低于對(duì)照組，且營養(yǎng)狀況優(yōu)于對(duì)照組（P＜0．05），說明綜合干預(yù)能夠緩解并改善患者的疲勞狀況及營養(yǎng)狀況。分析原因：睡眠質(zhì)量的改善使患者機(jī)體能量消耗減少，免疫力得到提高，機(jī)體功能可盡快得到恢復(fù)，從而減輕疲勞狀況。機(jī)體的疲勞還會(huì)對(duì)患者的心理和精神造成影響，疲勞的改善則可增強(qiáng)患者治療的信心，減輕焦慮和煩惱情緒，增加食欲，促進(jìn)機(jī)體營養(yǎng)狀況的恢復(fù)和改善［16］，從而有利于提高患者的免疫功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生。本次結(jié)果也顯示，研究組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。

綜上所述，對(duì)腹部術(shù)后患者應(yīng)用硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛聯(lián)合鎮(zhèn)靜催眠綜合干預(yù)睡眠障礙與疼痛，可減輕患者疼痛和疲勞的程度，改善睡眠質(zhì)量及營養(yǎng)狀況，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)促進(jìn)腹部術(shù)后患者的早日康復(fù)有重要作用。

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