何夢雪，陸紅，沈南平，吳媚斯

（1．上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心 血液腫瘤科，上海200127；2．上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心 護理部）

近年來，我國兒童惡性腫瘤的年發(fā)病率呈上升趨勢，15歲以下兒童血液腫瘤疾病總體發(fā)病率為每年（100～130）／100萬，在發(fā)達國家和地區(qū)是兒童期主要的死亡原因［1］。由于兒童血液腫瘤疾病譜與成人差異較大，疾病相關并發(fā)癥多，治療方案復雜，治療周期長，治療過程中不良反應多，故要求兒童腫瘤科護士必須具備較高的專業(yè)知識水平和技術能力［2］。國外研究［3］指出，系統(tǒng)培訓和有效考核是提高兒童腫瘤科護士能力的最佳途徑。國內(nèi)外相關組織及機構也正在不斷探索培養(yǎng)兒童腫瘤?？谱o士［4－6］，并通過舉辦各種類型的培訓或學習班，在一定程度上提高了兒童腫瘤科護士的專業(yè)能力。然而我國目前兒童腫瘤科護士缺乏系統(tǒng)的?？平逃?，沒有統(tǒng)一的教材和考核標準，也無專門的合格證書和資格認定途徑。為此，本研究通過調查我國14所三級甲等醫(yī)院兒童腫瘤科護士的?？婆嘤栃枨蠹捌溆绊懸蛩?，旨在為日后擬定系統(tǒng)的、科學的兒童腫瘤護理?？婆嘤柗桨柑峁┏醪揭罁?jù)。

1 對象與方法

1．1 調查對象 以中國抗癌協(xié)會小兒腫瘤專業(yè)委員會護理學組（由中國抗癌協(xié)會小兒腫瘤專業(yè)委員會推薦的華北、華東、華南、華中、西南各地區(qū)共14所具有獨立兒童腫瘤診治單元的三級甲等醫(yī)院的護理人員組成）首批成員單位的全體兒童腫瘤科護士作為抽樣整體，以職稱為標準進行分層抽樣，樣本量為182。

1．2 方法

1．2．1 調查工具 （1）一般資料問卷：包括年齡、學歷、職稱、工作年限等。（2）兒童腫瘤科護士專科培訓需求問卷：由研究者基于文獻回顧設計問卷初稿，并邀請在兒童腫瘤護理工作15年以上且具有高級職稱的5位兒童腫瘤護理專家對問卷內(nèi)容進行修訂，最終確定問卷包括11個一級條目、59個二級條目。一級條目包括疾病、治療、操作技術、癥狀管理、舒緩治療、職業(yè)防護、延續(xù)護理、兒童護理敏感性指標、護理教育、護理管理及護理科研，二級條目包括白血病等疾病相關知識、經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管及植入式靜脈輸液港的維護、舒緩治療照護、細胞毒性藥物的防護、?？谱o理質量標準等。每個二級條目設立2個評價角度：對該專科內(nèi)容的了解程度及對該?？苾?nèi)容進行培訓的必要性。以Likert 4級評分法為每個條目的各個選項賦值，按照“很不了解／非常必要”、“比較不了解／比較必要”、“比較了解／比較不必要”、“十分了解／很不必要”的順序分別賦值4、3、2、1分，分數(shù)越高表明對該項內(nèi)容的了解程度越高／培訓必要性越低。綜合考慮2個評價角度，每個條目的培訓需求由該條目的了解程度和培訓必要性相乘而得。確定“需求得分＝6分”為臨界值，高于臨界值即為“需要該項培訓內(nèi)容”。整個問卷最高分944分，最低分59分。該問卷的內(nèi)容效度指數(shù)（content validity index，CVI）為0．887，總體Cronbachα系數(shù)為0．932。

1．2．2 調查方法本次研究為橫斷面研究，研究者于2012年12月使用SurveyMonkey在線問卷調查系統(tǒng)（http：／／www．surveymonkey．com／）收 集 資料。共發(fā)放問卷182份，回收182份，有效問卷182份，有效回收率為100%。研究者在SurveyMonkey上注冊成功后，依步驟錄入兒童腫瘤科護士專科培訓需求問卷，生成在線問卷的網(wǎng)址鏈接。在參加調查的14所醫(yī)院中各培訓一名調查員，了解本次調查的目的及意義，掌握SurveyMonkey的登錄及答題方法，并將在線問卷的鏈接發(fā)送給各醫(yī)院的調查員。由調查員在規(guī)定時間內(nèi)征詢研究對象的知情同意，并指導研究對象逐個登錄SurveyMonkey，獨立完成并提交問卷。研究者登錄SurveyMonkey，獲得最終調查結果。

1．3 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 16．0統(tǒng)計軟件，計量資料用ˉx±s表示，計數(shù)資料用頻數(shù)、百分比表示，采用t檢驗、單因素方差分析、Mann－Whitney U檢驗或Kruskal Wallis H檢驗。以P＜0．05或P＜0．01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2．1 調查對象的一般情況 本研究共納入調查對象182名，其中女181名、男1名，年齡20～50歲，平均（29．45±6．65）歲；護理工作年限1～28年，平均（8．55±6．84）年；兒童腫瘤科護理工作年限1～28年，平均（5．90±4．90）年；其余情況見表1。

表1 調查對象的一般情況

2．2 兒童腫瘤?？谱o士培訓需求的現(xiàn)狀 ?？婆嘤栃枨罂偡譃?6～856分，平均（502．91±119．33）分。各部分的平均分如表2所示，其中培訓需求最高的部分為舒緩治療、最低的部分為操作技術。

表2 兒童腫瘤科護士?？婆嘤栃枨蟾鞑糠值梅智闆r（ˉx±s，分）

2．3 兒童腫瘤科護士專科培訓需求的影響因素 由于?？婆嘤栃枨蟮梅种?，疾病和癥狀部分的均分方差齊性，且符合正態(tài)分布，因此采用t檢驗（兩水平）和方差分析（三水平）；其余各部分的均分不符合正態(tài)分布，采用非參數(shù)Mann－Whitney U檢驗（兩水平）和Kruskal Wallis H檢驗（三水平）。從表3可見，不同學歷的兒童腫瘤科護士在專科培訓需求的疾病和癥狀方面的差異有統(tǒng)計學意義，不同年資的護士在?？婆嘤栃枨蟮募膊?、治療、癥狀、操作及防護方面的差異有統(tǒng)計學意義，不同地區(qū)的護士在?？婆嘤栃枨蟮募膊?、治療、癥狀、操作及科研方面的差異有統(tǒng)計學意義（均P＜0．05）。

表3 不同條件的護士專科護理知識得分比較（ˉx±s，分）

3 討論

3．1 兒童腫瘤科護士對專科培訓處于需要水平 結果顯示，調查對象對各部分培訓需求均高于臨界值，提示兒童腫瘤科護士對?？婆嘤柼幱谛枰?。盡管目前國內(nèi)外已有多項兒童腫瘤?？婆嘤栂嚓P課程，但存在各種問題。例如美國國家兒童醫(yī)療中心（Children’s National Medical Center，CNMC）的入職培訓僅提供1個學時的化療理論講授和自學，缺乏定期評估；美國兒童血液腫瘤護士協(xié)會（Association of Pediatric Hematology／Oncology Nurses，APHON）的課程未提供化療課程；美國腫瘤護理學會（Oncology Nursing Society，ONS）的課程有化療內(nèi)容，但其他課程均基于成人腫瘤，兒童腫瘤相關內(nèi)容較少，難以滿足兒童腫瘤專科護士的需求［3］。為了全面了解兒童腫瘤科護士的?？婆嘤栃枨螅思膊?、治療、操作和癥狀等?？苹A知識，本次問卷納入了近年來迅速發(fā)展的?？浦R，如舒緩療護、職業(yè)防護、延續(xù)護理等［7］。結果顯示，培訓需求最高的一級條目為舒緩療護，最高的二級條目為臨床護理中的倫理問題及應對、兒童姑息中的倫理與法律問題、舒緩照護模式、兒童腫瘤護理科研中的倫理問題、兒童腫瘤護理質量管理敏感性指標體系的建立與應用。Challinor等［8］對中低收入國家兒童腫瘤護士的調查顯示，培訓需求最低的是化療給藥、支持性照護和治療相關不良反應，最高的是心理支持、倫理問題及舒緩療護，與本研究結果較一致。未來可以參照本次調查結果設置兒童腫瘤?？婆嘤杻?nèi)容，除了相關基礎知識及操作外，重點要關注護士培訓需求較高的內(nèi)容，如舒緩療護、科研、管理等。

3．2 不同層次的兒童腫瘤科護士培訓需求不同 本研究顯示，不同年資和職稱的護士在疾病、治療、癥狀、操作和防護等方面的培訓需求存在一定程度的差異。不同層次的兒童腫瘤科護士工作經(jīng)驗不同，在臨床上的工作范疇不同，所體現(xiàn)的專業(yè)知識水平和技能也不同。高年資、較高職稱的護士已在長期臨床實踐及理論學習中掌握了專科基礎理論知識（疾病、癥狀等），而低年資、較低職稱的護士則較欠缺，導致不同年資、不同職稱的護士對培訓需求存在一定差異。成守珍等［9］曾對16所醫(yī)院622名ICU護士進行調查，結果顯示不同層次ICU護士的專業(yè)培訓需求不同，與本研究結果較一致。另外，本研究顯示，不同學歷的護士在各部分的培訓需求方面無差異。我國現(xiàn)有的學歷教育關注整個護理學科的教育，而非專科護理教育，不同學歷的護士均在臨床培訓及實踐中同步獲得專科知識，因此培訓需求無顯著性差異。因此，今后制定兒童腫瘤專科培訓方案時，需綜合考慮不同年資和職稱兒童腫瘤科護士的需求，因材施教，才能切實有效地設置有針對性的培訓內(nèi)容。

3．3 各地區(qū)護士的培訓需求存在差異 本研究結果顯示，華北、華東、華南、西南、華中地區(qū)的兒童腫瘤科護士在疾病、治療、癥狀、操作、科研等方面的培訓需求存在差異，其中華中地區(qū)對疾病和治療部分的需求高于華北（P＜0．05），對癥狀部分的需求高于華東（P＜0．05）；華中地區(qū)對操作部分的需求高于華東（P＜0．05）；而華東地區(qū)對科研部分的需求高于華北（P＜0．05）。這可能是由于各地區(qū)對兒童腫瘤?？谱o理培訓的關注程度不一、機會不均等、培訓內(nèi)容及評價標準不統(tǒng)一所造成。曾有研究［2］指出，高收入國家的醫(yī)院常規(guī)提供兒童腫瘤護理培訓和繼續(xù)教育，建立相應的執(zhí)照制度以確保兒童腫瘤護士的能級；而Chanllinor等［8］的研究顯示，中低收入國家兒童腫瘤護理培訓相對不足，各區(qū)域間的不均等性較為突出。因此，面對當前的國情及需求現(xiàn)狀，更應在兒童腫瘤護理培訓中確保統(tǒng)一和規(guī)范，盡量降低各地區(qū)之間的差異和不均等。

綜上所述，目前我國兒童腫瘤科護士對專業(yè)培訓處于需要水平，護士的年資、職稱、所在地區(qū)對培訓需求的影響較大。建議在今后的兒童腫瘤?？谱o理培訓中，應重視統(tǒng)一和規(guī)范，并制定有針對性的培訓課程。

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