陳麗文，周孝葉，吳欲曉

（1．海寧市人民醫(yī)院 護理部，浙江 海寧314400；2．海寧市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科）

顱腦疾病術(shù)后常在患者的腦室、血腫腔、解剖腔隙等部位放置引流管，引出其顱內(nèi)殘留的血性液體、氣體、腦脊液，以降低顱內(nèi)壓、減輕腦水腫及腦膜刺激癥狀、預(yù)防腦膜粘連及蛛網(wǎng)膜顆粒閉塞，引流成功與否直接影響治療效果，一旦發(fā)生脫管可能引起嚴重后果，甚至危及患者生命。失效模式與效應(yīng)分析（failure mode and effectsanalysis，F(xiàn)MEA）是一種基于團隊的、系統(tǒng)的及前瞻性的分析方法，可識別一個程序或設(shè)計出現(xiàn)故障的方式和原因，為改善故障提供建議和制定措施，是持續(xù)的質(zhì)量改進過程［1］。將其應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域，F(xiàn)MEA即可作為患者安全的工具，可為風(fēng)險管理者提供機會以使其處于風(fēng)險管理的領(lǐng)先位置并有效改善醫(yī)療環(huán)境［2］。我院針對2012年3－12月曾發(fā)生顱腦術(shù)后頭部放置引流管意外脫（拔）管4個案例，從2013年1月開始應(yīng)用FMEA方法，深入分析顱腦術(shù)后患者頭部置管后的管理全過程，制定并實施改進措施，降低了導(dǎo)管脫（拔）管率，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 便利抽樣法選擇2013年1－11月在海寧市人民醫(yī)院神經(jīng)外科手術(shù)放置引流管69例患者為研究對象，其中男47例、女22例；年齡21～82歲，平均（61．27±14．57）歲；其中腦室外引流管17例、血腫腔引流52例；引流管留置時間2～7d，平均（3．03±1．72）d。

1．2 方法

1．2．1 確立主題 應(yīng)用FMEA確認和分析顱腦術(shù)后患者放置引流管后護理流程中可能存在的失效模式，探討潛在的失效原因及意外脫（拔）管造成的影響，提出防范措施及改進方案，降低導(dǎo)管意外脫管發(fā)生。

1．2．2 組建團隊 成立FMEA評估改進小組，項目團隊由護理部安全管理小組組長、神經(jīng)外科護士長、主治醫(yī)生、主管護師、護師各1人組成。涵蓋醫(yī)、護、質(zhì)量控制等患者引流管置管期間所涉相關(guān)醫(yī)護人員。組織召開FMEA工作小組會議，分析、討論顱腦術(shù)后患者引流管意外脫（拔）落的原因，制定持續(xù)改進方案。

1．2．3 畫出流程和步驟 由團隊成員根據(jù)實際情況細化顱腦術(shù)后患者引流管置管后管理過程，確定流程為：置入導(dǎo)管→連接引流裝置→固定導(dǎo)管→評估意外拔／脫管風(fēng)險→確定是否實施保護性約束→健康教育→巡察并處理導(dǎo)管故障→導(dǎo)管拔除。

1．2．4 找出潛在的失效模式 團隊一起討論、列出置管后管理流程中每個步驟的可能失效模式，再針對其找出可能的原因。

1．2．5 計算危機值 運用FMEA進行質(zhì)量管理的關(guān)鍵是計算出危機值（risk priority number，RPN）。計算時必須考慮的因素包括：（1）發(fā)生可能性（Occ），1分為非常不可能發(fā)生，10分為非常可能發(fā)生；（2）偵測的可能性（Det），即失效發(fā)生后被發(fā)現(xiàn)的可能，分為非?？赡鼙患皶r發(fā)現(xiàn)，10分為非常不可能被及時發(fā)現(xiàn)；（3）嚴重度（Sev），失效發(fā)生可能導(dǎo)致的后果，1分為不嚴重，10分非常嚴重（甚至導(dǎo)致患者死亡）。其計算公式是：RPN＝Occ×Det×Sev，最低1×1×1＝1，最高10×10×10＝1000。值越大表示失效模式的安全隱患越大，需要采取措施改善，防范風(fēng)險［3］。

1．2．6 制定改進措施 經(jīng)過對潛在危險因素RPN值進行分析，RPN值最高的失效模式為最需要改善的部分，列為優(yōu)先考慮；RPN值低的失效模式流程的影響最小，列為最后考慮。團隊找出RPN值排名前8位的失效模式，并針對造成失效模式的主要原因制定改進措施，見表1。

表1 顱腦術(shù)后引流管意外脫（拔）管高風(fēng)險FMEA結(jié)果

1．2．7 計劃和改善 依據(jù)RPN值計劃、改進措施降低失效模式所致危害，團隊于實施FMEA過程中再次進行危機值計算并與改進前比較，監(jiān)測、檢驗流程改善的效果，并再評估預(yù)防顱腦術(shù)后患者引流管意外脫（拔）管的新流程。新流程為“置入導(dǎo)管→連接引流裝置→護士查看引流管是否順暢→評估并調(diào)整引流管預(yù)留長度→妥善固定導(dǎo)管→全面、動態(tài)評估意外拔／脫管風(fēng)險→確定是否實施保護性約束→全程健康教育→巡察并處理導(dǎo)管問題→導(dǎo)管拔除”。1．3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19．0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料采用百分比表示，并采用χ2檢驗，以P＜0．05或P＜0．01表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 效果

2．1 實施FMEA前后RPN值的比較 FMEA團隊于2013年11月再次對失效模式和潛在風(fēng)險原因共8項的嚴重度（S）、發(fā)生的可能性（O）和偵測的可能性（D）按照表1進行重新評估打分，計算顱腦術(shù)后引流管脫出危機值（RPN），實施FMEA管理后RPN值下降率為75．2%（表2）。

表2 實施FMEA前后RPN值的比較

2．2 應(yīng)用FMEA改進顱腦術(shù)后引流管脫出率比較 對FMEA應(yīng)用前（2012年3－12月）與FMEA應(yīng)用后（2013年1－10月）患者顱腦術(shù)后頭部留置引流管發(fā)生非計劃性導(dǎo)管脫出例數(shù)進行統(tǒng)計，引流管脫出率從實施前的6．89%下降至0，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2＝3．910，P＜0．05）。

3 討論

近年來，F(xiàn)MEA被廣泛應(yīng)用到醫(yī)療護理領(lǐng)域［4－6］。本項目團隊成員應(yīng)用FMEA方法查找原因，并制定改進措施，使導(dǎo)管置管后全過程的RPN值由1616降至400，RPN下降率為75．2%，效果明顯。分析原因可能與以下流程改進有關(guān)：（1）在置入導(dǎo)管后增設(shè)了護士檢查。護士要檢查引流管順暢情況、評估并調(diào)整引流管預(yù)留長度達到患者床上翻身需要護理流程，避免因?qū)Ч茴A(yù)留長度不足致導(dǎo)管牽拉滑脫發(fā)生風(fēng)險。（2）針對導(dǎo)管固定松動的多種原因，更換了敷貼，改進了導(dǎo)管固定部位及方法，在導(dǎo)管近顱端留出約6～10cm的弧形空間不作固定以保持引流通暢，可緩沖導(dǎo)管牽拉，避免患者頭部活動時導(dǎo)管從顱內(nèi)拔出［7］。同時，采用高黏性約10cm×11cm的透明敷貼將導(dǎo)管與頭皮呈“Ω”型無張力粘貼固定，以增加導(dǎo)管固定范圍，敷貼松動時護士及時更換。多種改進措施明顯改善了導(dǎo)管固定效果。（3）強調(diào)了護士全面、動態(tài)評估患者拔管風(fēng)險對預(yù)防導(dǎo)管滑脫的重要性，設(shè)計了專用引流管固定支架用于懸掛及固定所有顱腦術(shù)后頭部引流管，修訂了導(dǎo)管安全管理制度，規(guī)范了護士防導(dǎo)管滑脫護理措施，對意識清醒患者夜間戴防拔管保護手套等措施，使3項導(dǎo)管滑脫風(fēng)險的RPN值明顯下降。（4）導(dǎo)管護理實施全程健康教育，同時對意識不清逐漸轉(zhuǎn)為清醒患者進行補充宣教，提升了患者及陪護對導(dǎo)管保護的關(guān)注度及依從性。（5）對接觸顱腦術(shù)后引流管護士進行置管護理的規(guī)范化培訓(xùn)，提高了護士臨床實際操作能力及風(fēng)險意識。

FMEA通過發(fā)揮集體智慧，及時發(fā)現(xiàn)護理過程中存在的風(fēng)險危機，正確做好預(yù)防措施，是一種結(jié)合理論與實踐經(jīng)驗預(yù)測風(fēng)險的分析方法［8］。運用FMEA分析方法幫助我們改進了預(yù)防顱腦術(shù)后引流管意外滑脫護理流程，在降低導(dǎo)管意外脫管發(fā)生率中起到了積極的作用。護理管理者應(yīng)持續(xù)關(guān)注導(dǎo)管護理安全性，確保并維持修訂流程的有效性，重視對新進護士進行防導(dǎo)管滑脫規(guī)范化培訓(xùn)及考核，在出現(xiàn)問題時及時分析原因，必要時進入下一輪改善。

［1］Latino R J，F(xiàn)lood A．Optimizing FMEA and RCA efforts in health care［J］．J Healthc Risk Manag，2004，24（3）：21－28．

［2］American Society for Healthcare Risk Management Strategies and tips for maximizing failure mode and effect analysis in your organization［R／OL］．［2010－07－15］．http：／／www．a(chǎn)shrm．org／ashrm／education／development／monographs／FM EAwhitepaper．pdf．

［3］吳潔人，邵征洋，韓穎，等．FMEA在醫(yī)療質(zhì)量管理中的應(yīng)用［J］．浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志，2012，22（3）：236．

［4］伍永慧，施雁．應(yīng)用失效模式與效應(yīng)分析方法降低護理風(fēng)險［J］．中國護理管理，2011，11（2）：67－68．

［5］黃穎，張雪梅，彭城，等．失效模式與效應(yīng)分析應(yīng)用于患者風(fēng)險管理的可行性探討［J］．醫(yī)學(xué)與社會，2013，26（10）：65－68．

［6］于樂靜，申殿秋．失效模式和效應(yīng)分析在PICC拔管過程中的應(yīng)用［J］．護理學(xué)雜志，2013，28（6）：15－17．

［7］秦智偉，王樹莢，顱腦手術(shù)引流管的科學(xué)使用經(jīng)驗［J］．山西醫(yī)藥雜志，2010，39（4）：371．

［8］譚靜濤，龔鳳球，張華英，等．失效模式與效應(yīng)分析在手術(shù)器械流程中的應(yīng)用［J］．護理學(xué)報，2010，17（9）：27－29．