吳婷婷，王 楠，李雪蓮

（第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所兒科，重慶400042）

極低、超低出生體質(zhì)量兒及一些危重新生兒住院、禁食時間長，經(jīng)常需要長期靜脈輸液和全胃腸外營養(yǎng)（TPN），輸注高滲性或黏稠性液體，如脂肪乳、蛋白等，可供穿刺的血管少而細(xì)，血管通透性高，輸液易外滲，反復(fù)穿刺后損傷血管大，容易造成感染，延緩了液體進(jìn)入體內(nèi)，影響患兒后續(xù)治療，甚至導(dǎo)致救治失敗。與此同時，深靜脈穿刺系有創(chuàng)操作，由于早產(chǎn)兒皮膚嬌嫩，穿刺及護(hù)理相對復(fù)雜，同時容易導(dǎo)致心肺損傷，限制了其進(jìn)一步在新生兒的臨床應(yīng)用。經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）是近年來迅速發(fā)展的一項(xiàng)輸液技術(shù)，適用于5d及以上的中、長期治療和輸入高滲性、刺激性的藥物治療，用于早產(chǎn)兒，可避免反復(fù)穿刺的痛苦。其操作簡便、安全，穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)離身體重要臟器，避免了鎖骨下靜脈穿刺可能引起的血?dú)庑氐葒?yán)重并發(fā)癥。為長期靜脈營養(yǎng)治療保留血管通路。PICC一方面有力地避免了外周靜脈輸注時因藥物外滲導(dǎo)致組織壞死的風(fēng)險［1］。另一方面，與深靜脈置管比較，PICC 創(chuàng)面小，護(hù)理簡單，感染發(fā)生率低。PICC技術(shù)較好地解決了上述外周和深靜脈穿刺的問題，是一種理想的靜脈留置方式，在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用。但是，PICC 由于為外周靜脈置入，在一些情況下不易留置成功。PICC操作失敗一方面給患兒造成痛苦和一定的經(jīng)濟(jì)損失，同時也給新生兒救治帶來了困難，是臨床上醫(yī)護(hù)人員需要關(guān)注的問題。本科2013年4月至2014年4月共有30例患兒操作失敗，現(xiàn)將PICC留置失敗的相關(guān)因素分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性總結(jié)第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所新生兒重癥監(jiān)護(hù)室2013年4月至2014年4月行PICC置管失敗30例患兒，分析其失敗原因。本組新生兒中，男17例，女13例；出生時胎齡為27～35周，平均胎齡為（32±2.2）周；入院時體質(zhì)量為900～2 120g，平均體質(zhì)量為（1 640±125）g。

1.2 置管過程

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 醫(yī)師和護(hù)士確認(rèn)患兒需要做PICC 操作后，由醫(yī)師對家長行術(shù)前談話并簽署知情同意書。新生兒科置管護(hù)士行PICC置管操作，所用導(dǎo)管為美國BD 公司生產(chǎn)的1.9F的PICC導(dǎo)管，該操作須由經(jīng)過培訓(xùn)的高年資護(hù)士進(jìn)行。置管時常規(guī)穿無菌手術(shù)隔離衣、戴無菌手套以最大限度建立起無菌屏障。穿刺部位依次為貴要靜脈、肘部正中靜脈、腋靜脈及頭靜脈［2］。

1.2.2 操作過程 將患兒的手術(shù)一側(cè)上肢外展后與軀體成直角，從穿刺點(diǎn)沿靜脈走行方向至右側(cè)胸胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第3肋間隙的長度即為插管長度。置管后穿刺點(diǎn)及導(dǎo)管外露部分用3M 無菌透明敷料覆蓋，圓盤部分用3M 免縫膠帶加強(qiáng)固定，穿刺后的第1個24h更換1次敷料。以后每周常規(guī)更換敷料1～2次。每24h肝素（每2mL 12 500U）0.2mL 加入生理鹽水100mL，用不小于10mL的注射器抽取3～5mL 肝素鹽水勻速正壓脈沖式封管。置管后常規(guī)拍攝胸片確定導(dǎo)管尖端的位置。

1.2.3 PICC導(dǎo)管拔除 拔管指標(biāo)：（1）正常拔管指標(biāo)：患兒不再需要靜脈輸液，患兒出院；（2）非正常拔管指標(biāo)：導(dǎo)管留置后位置錯誤；肢體腫脹、處理后無法恢復(fù)；堵塞后無法再通；臨床高度懷疑導(dǎo)管相關(guān)性感染；血培養(yǎng)陽性；PICC留置期間發(fā)生靜脈炎、穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管移位等。拔除導(dǎo)管時作導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。

1.3 資料收集 由責(zé)任護(hù)士每天觀察患兒并記錄導(dǎo)管使用情況。數(shù)據(jù)收集包括新生兒一般資料、置管時間、穿刺次數(shù)、拔管原因、靜脈治療持續(xù)時間、所用的導(dǎo)管數(shù)及置管期間的并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 16.0軟件進(jìn)行分析處理，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計數(shù)資料采用率表示，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

置管時間為出生后24h，大多為入院后12h內(nèi)建立PICC靜脈通路，平均穿刺次數(shù)為（2.2±1.3）次，19例為貴要靜脈，6例為正中靜脈，5例為頭靜脈。其中，9例穿刺深度不夠，4例穿刺進(jìn)入左心房。PICC留置時間3h至55d，導(dǎo)管相關(guān)性感染時導(dǎo)管的留置時間為（27.5±5.7）d。留置成功的PICC 置管均用來進(jìn)行靜脈營養(yǎng)治療。30例患者PICC 留置失敗原因分析見表1。

表1 PICC留置失敗原因分析［n（%）］

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，PICC 留置失敗的主要原因?yàn)榱糁梦恢缅e誤及導(dǎo)管相關(guān)性感染。其中，大多數(shù)為貴要靜脈和中心靜脈。其原因可能與貴要靜脈和中心靜脈的解剖結(jié)構(gòu)變異有關(guān)；導(dǎo)管相關(guān)性感染可能與護(hù)理操作中污染或留置時間過長有關(guān)。盡管上述導(dǎo)管相關(guān)性感染所致的留置時間短與文獻(xiàn)報道的時間有一定的差距。但是，與外周靜脈穿刺比較，有明顯的優(yōu)勢。一方面減少了靜脈穿刺的次數(shù)，從而減輕了患兒的痛苦，另一方面也給治療帶來了極大的方便，提高了患兒救治的成功率。一項(xiàng)對極低出生體質(zhì)量兒的研究結(jié)論認(rèn)為，PICC 可明顯減少外周靜脈穿刺的次數(shù)，沒有增加住院患兒的院內(nèi)感染發(fā)生率，從而能顯著降低疼痛的次數(shù)，延長其靜脈留置時間。與其他途徑放置的深靜脈導(dǎo)管比較，PICC 幾乎不會產(chǎn)生嚴(yán)重的并發(fā)癥（如氣胸、心律失常、血栓等）。在新生兒重癥監(jiān)護(hù)室的研究表明，長期PICC置管的并發(fā)癥主要為感染，其次為導(dǎo)管堵塞，局部滲血、血腫，液體外滲，血栓性靜脈炎，導(dǎo)管斷裂等。大多數(shù)情況下，導(dǎo)管相關(guān)性感染是PICC 繼續(xù)留置失敗的主要原因。本研究中36.7%的患兒因并發(fā)導(dǎo)管相關(guān)性感染而拔管，高于文獻(xiàn)報道的30%。

PICC最常見的拔管原因?yàn)閷?dǎo)致尖端位置留置錯誤。這在很大程度上與靜脈的解剖有關(guān)系。一般來說，穿刺外周靜脈離心臟越遠(yuǎn)，靜脈的解剖變異越大，穿刺操作的成功率越低。本研究有43.5%的患兒由于導(dǎo)管位置留置錯誤導(dǎo)致置管失敗，且其中僅2／3 為貴要靜脈。文獻(xiàn)報道［3］高達(dá)68%的病例PICC尖端的位置并不在上腔靜脈和右心房間，與本組的結(jié)果類似。2005年Fricke等［4］對843例患兒PICC 穿刺后的影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)，其中，723例（85.8%）PICC 導(dǎo)管尖端沒有到達(dá)預(yù)計的上腔靜脈內(nèi)，需要重新調(diào)整導(dǎo)管長度。本研究有9 例（33%）患者PICC導(dǎo)管尖端穿刺深度不夠，這可能與PICC 置管前體外長度測量方法有關(guān)。在以往的研究中，PICC 導(dǎo)管留置時間為11～32d，本研究中PICC 留置時間為27.5d，和以往的結(jié)果一致。在本研究中，非位置錯誤性拔管的PICC 患兒共21例，占70%，均成功用作腸外營養(yǎng)通路。低于文獻(xiàn)報道的83%［5］，但是，PICC依然是良好的腸外營養(yǎng)途徑。其中，11例（52.4%）最終因?yàn)閷?dǎo)管相關(guān)性感染導(dǎo)致拔管，因此，導(dǎo)管相關(guān)性感染可能與持續(xù)靜脈營養(yǎng)有關(guān)。

良好的護(hù)理對導(dǎo)管的正常應(yīng)用具有重要作用。在本次及以往的研究中出現(xiàn)了一定例次的PICC 導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥，盡管比例很低，依然提示臨床護(hù)理工作者要改善導(dǎo)管的護(hù)理方法及質(zhì)量，需制訂PICC 置管的更加詳細(xì)的護(hù)理計劃及采用的措施。Chathas等［6］報道，護(hù)理計劃能夠使PICC 的并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低。有研究顯示，經(jīng)過針對性培訓(xùn)之后，PICC 堵管率明顯下降，由原來的29%下降到8.5%［7］，PICC導(dǎo)管的感染率從45%下降到8%［8］。迄今為止的文獻(xiàn)依然認(rèn)為，具有資質(zhì)的高年資護(hù)理人員嚴(yán)格無菌操作，實(shí)行置管后精細(xì)嚴(yán)格的護(hù)理，是減少導(dǎo)管相關(guān)感染的重要手段。隨著PICC 技術(shù)的普及和廣泛應(yīng)用，如何規(guī)范技術(shù)管理，減少并發(fā)癥和各種原因?qū)е碌姆怯媱澃纬齈ICC管，減少護(hù)患糾紛將成為護(hù)理管理、護(hù)理人員思考的問題［9］。

［1］ 林巖，周雪貞，鎮(zhèn)艷，等.美國PICC ?？谱o(hù)士的培訓(xùn)方法及其對我國的啟示［J］.中華護(hù)理雜志，2007，42（10）：955-956.

［2］ 王楠.PICC 在危重早產(chǎn)兒中的臨床應(yīng)用［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（16）：2067-2068.

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