杜培澤，孫海波，孫聰毅，崔小杰，酒淑玲，丁 一

（北京市通州區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院普外科 101100）

深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，使靜脈腔完全或不完全阻塞的一種靜脈回流障礙性疾病。其中，最常見的是下肢深靜脈血栓（lower extremity deep venous thrombosis，LEDVT）。DVT 嚴(yán)重者可導(dǎo)致截肢等嚴(yán)重后果，甚至發(fā)生肺栓塞（pulmonary embolism，PE）而引起患者死亡。美國每年由于靜脈血栓導(dǎo)致死亡的人數(shù)將近30萬［1］?，F(xiàn)將本院2007年1月至2014年1月確診為LEDVT 的210例患者進(jìn)行回顧分析，以期進(jìn)一步探討其發(fā)病原因及規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 一般資料本院2007年1月 至2014年1月收治的LEDVT 患者210例。其中，男99 例，女111 例；年齡16～91歲，平均（51.23±21.38）歲。均為LEDVT 患者，其中，左下肢152例，右下肢46 例，雙下肢12 例，均經(jīng)彩色超聲多普勒診斷。

1.2 研究方法 回顧性分析本院收集的210例LEDVT 患者信息，對患者的年齡和性別、發(fā)病部位和類型、發(fā)病的誘因等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 16.0和Excel 2007軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以±s表示，數(shù)據(jù)分析采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 年齡及性別 本組病例中，女性患者占全部210例患者的52.86%。男性與女性患者性別間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。發(fā)病最高的年齡組是61～70 歲組，占發(fā)病率的28.57%。總體來看，＞40歲患者發(fā)病所占比例較高，占比例為92.86%，明顯高于40歲以下的患者（P＜0.01），見圖1。

圖1 210例LEDVT 患者年齡構(gòu)成情況

2.2 部位和類型 210例患者中左下肢LEDVT 152例，右下肢LEDVT 46例，雙下肢LEDVT 12例，三者間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。血栓類型以混合型最多，占71.62%，明顯高于其他類型（P＜0.01），見圖2、3。

圖2 210例患者不同年齡段LEDVT 發(fā)生部位情況

圖3 210例患者LEDVT 發(fā)生的部位和類型

2.3 危險(xiǎn)因素 所有患者中，外科手術(shù)為最常見的危險(xiǎn)因素，占該組的24.3%。而在外科手術(shù)當(dāng)中，尤以骨科手術(shù)引起LEDVT 最為常見（表1、2）。各危險(xiǎn)因素組中，0～40 歲患者和大于40歲患者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中，妊娠產(chǎn)后危險(xiǎn)因素中0～40歲組發(fā)生LEDVT 要多于大于40歲組，此外，其他各危險(xiǎn)因素中，大于40歲組要比0～40歲組更容易發(fā)生LEDVT（長期臥床及久坐患者中，包括慢性疾病導(dǎo)致長期臥床及久坐的患者，以及表內(nèi)危險(xiǎn)因素導(dǎo)致的臥床時(shí)間大于4周患者，見圖4。而各危險(xiǎn)因素組中臥床時(shí)間為4周內(nèi)的患者均按該危險(xiǎn)組統(tǒng)計(jì)）。

表1 210例0～40歲組和大于40歲組LEDVT 患者危險(xiǎn) 因素的比較

表2 不同類型外科手術(shù)引起下肢深靜脈血栓 的比例及時(shí)間

圖4 210例LEDVT 患者0～40歲和大于40歲組各危險(xiǎn)因素的比較

3 討 論

經(jīng)典的Virchow 三要素理論指出，血管壁損傷、血流速異常和血液高凝狀態(tài)三者導(dǎo)致血栓形成。各種危險(xiǎn)因素通過上述三要素中的1 個因素共同作用引發(fā)靜脈血栓。LEDVT 形成是一個由多種原因誘發(fā)所致，血管損傷主要包括有創(chuàng)傷、手術(shù)及高齡等；而血液流速減慢包括長期臥床、久坐、束帶固定、心力衰竭和肥胖等；引起血液高凝狀態(tài)包括惡性腫瘤、腎病綜合征、感染及雌激素升高等誘因。

研究發(fā)現(xiàn)該組患者平均發(fā)病年齡為（51.23±21.3）歲，其中，發(fā)病最高的年齡組是61～70 歲組，占發(fā)病率的28.57%，發(fā)病第2位的是51～60歲組。第3、4位分別是71～80歲組和41～50歲組?？傮w來看，大于40歲患者的發(fā)病所占比例為92.86%。由此可見，年齡因素與LEDVT 關(guān)系密切。年齡因素可能與老年人運(yùn)動減少、肌肉松弛、血管退化并且常伴發(fā)其他疾病等因素有關(guān)。本研究中，女性的發(fā)病率為52.86%，而男性為47.14%，可見，LEDVT 發(fā)生和性別的相關(guān)性并不高，國外也有相關(guān)研究證實(shí)了這點(diǎn)。

左下肢LEDVT 有152例，遠(yuǎn)大于右下肢的45例，這主要是左髂總靜脈解剖位置獨(dú)特造成，左髂總靜脈位于右髂總動脈和骶骨峽之間，左髂內(nèi)靜脈后方又是骶部生理性前突。LEDVT 臨床上分為3 型：以小腿肌肉靜脈叢血栓為特點(diǎn)的周圍型、以髂骨靜脈血栓的中央型以及整個肢體累及血栓的混合型。本研究中，以左下肢混合型者最多，占發(fā)生率的54.05%，而右下肢混合型為第2位，占全部的17.57%。這均與左下肢靜脈血管獨(dú)特的走行有關(guān)。LEDVT 的臨床表現(xiàn)主要為局部疼痛腫脹、皮膚青紫、甚至遠(yuǎn)端靜脈擴(kuò)張等。而臨床癥狀取決于血栓的部位和程度，有些遠(yuǎn)端深靜脈血栓往往沒有癥狀，所以，只能通過影像學(xué)檢查以明確診斷［2］。肺栓塞是LEDVT 常見的并發(fā)癥，可危及生命。王紅陽等［3］研究發(fā)現(xiàn)肺栓塞患者中下肢靜脈血栓的發(fā)生率明顯高于正常人群。Kyrle 等認(rèn)為90%的肺栓塞栓子是源于LEDVT，因此，LEDVT 患者的早預(yù)防、早診斷、早治療顯得尤為重要。

本組患者中相關(guān)危險(xiǎn)因素首先是外科手術(shù)，占總患者的24.3%。其次是長期臥床、久坐者，占總數(shù)的18.6%。排第3位的是創(chuàng)傷患者，占全部患者的15.7%。而在全部的外科手術(shù)致病組中，以骨科手術(shù)最多，占全部手術(shù)患者的58.8%。有學(xué)者指出手術(shù)導(dǎo)致LEDVT 的原因，手術(shù)過程中可能血管壁的損壞，手術(shù)導(dǎo)致應(yīng)激性反應(yīng)，手術(shù)使抗凝系統(tǒng)異常。而在骨科手術(shù)，特別是關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)LEDVT 的概率相當(dāng)高。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后血栓一般發(fā)生于1個月以內(nèi)，平均為6～10d。所以，作者將術(shù)后、創(chuàng)傷后等不同危險(xiǎn)因素導(dǎo)致臥床小于4周的患者歸為該因素分組。而臥床大于4周的患者，則歸類于長期臥床、久坐組中，因?yàn)椋藭r(shí)應(yīng)激性反應(yīng)已經(jīng)并不明顯。長期臥床、久坐作為危險(xiǎn)因素之一，主要是因?yàn)檠毫魉贉p慢所致，血液瘀滯增加了與血管壁接觸的機(jī)會，加之部分長期臥床患者存在不同的基礎(chǔ)病變，存在高的凝血狀態(tài)和血管內(nèi)壁的損傷。這些誘因共同作用導(dǎo)致LEDVT 的形成。Hanson等［4］研究認(rèn)為，未進(jìn)行血栓預(yù)防的嚴(yán)重創(chuàng)傷患者，則可能大于50%會出現(xiàn)LEDVT。針對肥胖患者，高脂血癥可能也是LEDVT 發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一［5］。對于惡性腫瘤患者，LEDVT 形成以腺癌多見，并且大多數(shù)為近心端深靜脈血栓，肺栓塞比例較高［6］。LEDVT 是惡性腫瘤并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致死亡的原因之一［7］。當(dāng)惡性腫瘤患者出現(xiàn)LEDVT，大多提示腫瘤有進(jìn)展甚至轉(zhuǎn)移［8］。對于孕產(chǎn)婦發(fā)生LEDVT，主要是孕中晚期孕婦血液中促凝血成分逐漸升高，為產(chǎn)后能夠有效止血提供保障，但也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦容易發(fā)生血栓的原因［9］。對于腦卒中患者容易出現(xiàn)LEDVT，一方面由于肢體運(yùn)動障礙，血流緩慢；另一方面多數(shù)患者伴有長期的并發(fā)癥（如高血壓、心臟病、糖尿病及動脈血管硬化等），極易導(dǎo)致下肢深靜脈血栓形成［10］。

LEDVT 的診斷除臨床表現(xiàn)外，主要依賴于影像學(xué)的檢查。目前，彩色多普勒血流成像具有動態(tài)顯像、無創(chuàng)傷性、操作簡單、對LEDVT 敏感性和特異性高、適合于任何年齡段，被認(rèn)為是LEDVT 的一線的診斷方法。靜脈造影術(shù)作為診斷LEDVT 的金標(biāo)準(zhǔn)，因?yàn)槠溆袆?chuàng)性，甚至?xí)?dǎo)致血栓的產(chǎn)生，有報(bào)道稱發(fā)生率高達(dá)3%～5%，且孕婦或腎功能差者不能檢查。D-二聚體常用于急性血栓早期評估，但也存在假陽性率較高等情況［10］。目前，對于LEDVT 的診斷，首選是由臨床評估、D-二聚體測定及多普勒超聲檢查構(gòu)成的無創(chuàng)的診斷策略。目前，LEDVT 在一般人群的發(fā)病率為1‰～2‰，LEDVT 通常是由多種因素綜合作用所致，所以，根據(jù)其明顯的誘因，積極預(yù)防，盡早發(fā)現(xiàn)和治療就顯得尤為重要。

［1］ Goldhaber SZ.Venous thromboembolism：epidemiology and magnitude of the problem［J］.Best Pract Res Clin Haematol，2012，25（3）：235-242.

［2］ Fiengo L，Bucci F，Patrizi G，et al.Postpartum deep vein thrombosis and pulmonary embolism in twin pregnancy：undertaking of clinical symptoms leading to massive complications［J］.Thromb J，2013，11（1）：11-14.

［3］ 王紅陽，劉颯，高愛麗，等.肺栓塞臨床特征對比分析研究［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2012，41（28）：2968-2969.

［4］ Hanson SJ，Punzalan RC，Greenup RA，et al.Incidence and risk factors for venous thromboembolism in critically ill children after trauma［J］.J Trauma，2010，68（1）：52-56.

［5］ VayáA，Suescun M.Hemorheological parameters as independent predictors of venous thromboembolism［J］.Clin Hemorheol Microcirc，2013，53（1／2）：131-141.

［6］ 羅小云，張福先，張昌明，等.以下肢深靜脈血栓形成為最初臨床表現(xiàn)的惡性腫瘤病例分析［J］.中華普通外科雜志，2013，28（12）：935-937.

［7］ Timp JF，Braekkan SK，Versteeg HH，et al.Epidemiology of cancer-associated venous thrombosis［J］.Blood，2013，122（10）：1712-1723.

［8］ Cronin-Fenton DP，Sendergaard F，Pedersen LA，et al.Hospitalisation for venous thromboembolism in cancer patients and the general population：apopulation-based cohort study in Denmark，1997-2006［J］.Br J Cancer，2010，103（7）：947-953.

［9］ 龔波，俞菁，胡荷字，等.正常孕婦和妊娠晚期糖尿病患者止血功能指標(biāo)的研究［J］.血栓與止血學(xué)，2013，16（2）：57-60.

［10］ 徐瑞姣，王秋霞.腦卒中病人下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防及護(hù)理［J］.中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（2）：80-81.