王玉玲，付世文，陳延濤，王春光，李惠明

（山東省濰坊市人民醫(yī)院超聲科 261041）

多年來，彩色多普勒超聲在診斷腎動(dòng)脈狹窄（RAS）中發(fā)揮了重要作用。近年，隨著人們生活方式的改變及中國老齡化社會(huì)的到來，RAS發(fā)病率呈明顯上升趨勢，高血壓等心血管疾病發(fā)病率亦逐漸增高并呈年輕化趨勢。本文回顧性分析50例腎動(dòng)脈起始部異常頻譜，探討腎動(dòng)脈起始部頻譜分析在主動(dòng)脈縮窄及腎動(dòng)脈狹窄等血管疾病診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2008年7月至2013年2月來本院就診，確診為主動(dòng)脈縮窄、腎動(dòng)脈狹窄／閉塞患者50例（共58條腎動(dòng)脈），年齡13～80歲，男28例，女22例。按病變部位分4組，即：降主動(dòng)脈縮窄組、腎動(dòng)脈起始部狹窄組、腎動(dòng)脈中遠(yuǎn)段狹窄組、腎動(dòng)脈全程狹窄組。另選年齡、性別與疾病組相匹配的健康者40例作為對照組，經(jīng)檢測血壓、腎功能、雙腎彩超等檢查未見異常，并排除心血管病史，選取一側(cè)腎動(dòng)脈進(jìn)行測量。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 應(yīng)用GE Vivid 7和Logiq S6彩超診斷系統(tǒng)，超寬頻4C探頭，腹部檢查條件。

1.2.2 方法 患者空腹，仰臥位，從腹前正中橫切掃查，顯示腹主動(dòng)脈后，于腸系膜上動(dòng)脈下方找到腎動(dòng)脈后，顯示其起始部，調(diào)整探頭方向及校正線，使多普勒角度小于或等于60°，將取樣容積置于管腔正中，得到滿意的頻譜后，測量峰值流速（PSV）、加速時(shí)間（AT）及阻力指數(shù)（RI）等參數(shù)。

1.2.3 驗(yàn)證與隨訪 行CT 血管造影術(shù)（CTA）檢查21例（29條腎動(dòng)脈），行增強(qiáng)CT 檢查10例（10條腎動(dòng)脈），腎動(dòng)脈造影檢查19例（19條腎動(dòng)脈）。

1.2.4 正常腎動(dòng)脈頻譜參數(shù)判讀標(biāo)準(zhǔn) PSV：50～100cm／s，RI：0.55～0.7，AT：＜70ms。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以±s表示，兩組之間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，多組之間均數(shù)比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及百分?jǐn)?shù)表示，組間差異采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

疾病組50例患者58條腎動(dòng)脈除8例降主動(dòng)脈縮窄雙側(cè)腎動(dòng)脈頻譜異常外，其余均為單側(cè)病變。其中，右腎動(dòng)脈33條，左腎動(dòng)脈25條。包括降主動(dòng)脈縮窄8 例（16 條腎動(dòng)脈），其頻譜多普勒主要表現(xiàn)為雙側(cè)腎動(dòng)脈起始部PSV 減低（t＝3.955，P＜0.05），AT 延長（t＝-6.714，P＜0.05），RI減低（t＝5.808，P＜0.05）的狹窄后頻譜，見圖1；腎動(dòng)脈起始部狹窄22例（22條腎動(dòng)脈），主要表現(xiàn)為腎動(dòng)脈起始部PSV 增快（t＝-6.018，P＜0.05），RI增高（t＝-2.864，P＜0.05），見圖2；腎動(dòng)脈中遠(yuǎn)段狹窄／閉塞12例（12 條腎動(dòng)脈，其中，腎動(dòng)脈起始部支架后中段再狹窄2例，腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端狹窄6例，腎段動(dòng)脈栓塞4例），其頻譜多普勒主要表現(xiàn)為腎動(dòng)脈起始部PSV 減低（t＝4.911，P＜0.05），RI增高（t＝-5.181，P＜0.05）。其中，4例腎動(dòng)脈栓塞患者腎動(dòng)脈主干未探及血流信號，其腎內(nèi)動(dòng)脈血流阻力明顯增高，呈雙向血流頻譜，見圖3；腎動(dòng)脈全程狹窄8例（8條腎動(dòng)脈，腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良），頻譜多普勒主要表現(xiàn)為腎動(dòng)脈起始部PSV 增快（t＝-3.034，P＜0.05），RI增高（t＝-3.235，P＜0.05），見圖4、表1。

圖1 降主動(dòng)脈縮窄多普勒主要表現(xiàn)

圖2 右腎動(dòng)脈起始部狹窄

圖3 左腎動(dòng)脈栓塞，腎內(nèi)動(dòng)脈呈雙向頻譜

表1 腎動(dòng)脈起始部血流參數(shù)（±s）

表1 腎動(dòng)脈起始部血流參數(shù)（±s）

＊：P＜0.05，與對照組比較。

項(xiàng)目 血管數(shù)（條） PSV（cm／s） AT（ms）RI對照組40 87.46±14.88 48.65±10.37 0.62±0.06降主動(dòng)脈縮窄 16 61.84±17.50＊ 237.63±79.52＊ 0.43±0.09＊腎動(dòng)脈起始部狹窄 22 259.96±114.40＊ 53.00±8.78 0.70±0.11＊腎動(dòng)脈中遠(yuǎn)段狹窄 12 69.57±5.36＊ 49.33±8.51 0.80±0.09＊腎動(dòng)脈全程狹窄 8 223.20±99.94＊ 47.40±5.81 0.71±0.09＊

圖4 右腎動(dòng)脈全程狹窄，CDFI示窄細(xì)五彩血流信號

3 討 論

主動(dòng)脈縮窄是指主動(dòng)脈先天發(fā)育不良導(dǎo)致的局限性或廣泛性狹窄，最常見于主動(dòng)脈峽部。該病常伴發(fā)其他類型的心臟畸形，未經(jīng)治療的患者隨年齡的增加心血管并發(fā)癥（如高血壓等）發(fā)生率也不斷增加，早期診斷對主動(dòng)脈縮窄的治療和預(yù)后具有重要的意義。疾病組中8例降主動(dòng)脈狹窄患者均以高血壓來就診，彩超檢查發(fā)現(xiàn)雙腎動(dòng)脈起始部均表現(xiàn)為狹窄后頻譜，呈低速低阻的“小慢波”，而雙腎動(dòng)脈的全程管腔均未見狹窄，經(jīng)CTA 確診狹窄部位位于降主動(dòng)脈。目前，公認(rèn)“小慢波”由狹窄引起的遠(yuǎn)端灌注壓下降及狹窄遠(yuǎn)端動(dòng)脈的良好順應(yīng)性所致［1］。彩超檢測出狹窄遠(yuǎn)端動(dòng)脈頻譜出現(xiàn)小慢波現(xiàn)象的成功率很高，且操作靈活，尤其對腎內(nèi)段狹窄敏感性較高。

RAS是由于各種原因致腎動(dòng)脈管徑變小、血流減少的腎臟疾病，以高血壓為主要臨床表現(xiàn)，及時(shí)有效的治療能夠減少高血壓病所致全身各器官的損害。無癥狀性RAS在高齡、高血壓、慢性腎功能不全的患者中較為常見，而大部分RAS是被偶然發(fā)現(xiàn)的，沒有特異性臨床癥狀［2］。隨著血壓的升高，腎動(dòng)脈的血管阻力也隨之增加，動(dòng)脈管壁的順應(yīng)性下降。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，腎動(dòng)脈舒張期血流速度更易受腎臟血管阻力的影響，增加腎血管阻力，可使舒張末期流速峰值（EDV）降低，PSV／EDV比值和RI增高［3］。RAS是繼發(fā)性高血壓的第2位原因，病因主要包括動(dòng)脈粥樣硬化、肌纖維結(jié)構(gòu)不良以及其他少見原因（大動(dòng)脈炎等），其中動(dòng)脈粥樣硬化約占90%［4］，纖維肌性結(jié)構(gòu)不良約占10%。RAS使腎臟血流灌注減少，進(jìn)而激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，導(dǎo)致血壓升高及心功能紊亂；同時(shí)可導(dǎo)致腎臟缺血，引起腎實(shí)質(zhì)破壞和腎功能降低，最終可導(dǎo)致腎衰竭［5-6］。動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄一般發(fā)生在腎動(dòng)脈起始處或其附近，彩色多普勒很容易發(fā)現(xiàn)。而腎動(dòng)脈纖維肌性結(jié)構(gòu)不良較少見，好發(fā)于青少年，病變一般只累及腎動(dòng)脈及其分支。本研究中8例腎動(dòng)脈全程狹窄者均為年輕女性，首診癥狀均為高血壓，腎動(dòng)脈頻譜分析提示狹窄后經(jīng)腎動(dòng)脈造影確診為腎動(dòng)脈纖維肌性發(fā)育不良。因此，對于因高血壓就診的年輕患者，要全面觀察整個(gè)腎動(dòng)脈，因?yàn)檫@些患者更易患纖維肌發(fā)育不良。

直接觀察腎動(dòng)脈相關(guān)血流參數(shù)是評價(jià)RAS的一種可靠方法。分析國內(nèi)外有關(guān)腎動(dòng)脈狹窄的多普勒定量研究發(fā)現(xiàn)，在眾多的多普勒血流參數(shù)中，腎動(dòng)脈PSV 和腎內(nèi)段動(dòng)脈血流加速度與腎動(dòng)脈狹窄程度相關(guān)性最好［7-9］。王蕾等［10］研究認(rèn)為對于診斷腎動(dòng)脈內(nèi)徑減少大于60%的RAS，PSV 是最佳單項(xiàng)指標(biāo)，準(zhǔn)確率為89.8%。本研究結(jié)果亦顯示各疾病組PSV 與正常對照組比較有明顯差別。此外，腎動(dòng)脈狹窄／閉塞的患者均表現(xiàn)為RI增高，其中，4例腎動(dòng)脈栓塞的患者均以腎絞痛、尿石癥來診，超聲檢查排除結(jié)石后發(fā)現(xiàn)患側(cè)腎內(nèi)血流灌注明顯減少，腎動(dòng)脈阻力增高，呈雙向頻譜：收縮期為前向血流，舒張期為負(fù)向血流。后經(jīng)CTA 檢查證實(shí)為腎段動(dòng)脈栓塞，因溶栓治療及時(shí)，所有患者均收到良好療效。因此，作者認(rèn)為PSV、RI在RAS 診斷中是較敏感指標(biāo)。對于內(nèi)徑減少大于或等于70%的RAS，多數(shù)學(xué)者傾向于AT 閾值界定為0.07s［11］。作者發(fā)現(xiàn)雙側(cè)腎動(dòng)脈AT 延長在降主動(dòng)脈縮窄的診斷中具有重要意義，但在不同部位的RAS患者中無明顯差異。

本文作為回顧性研究，在病例選擇上可能存在偏倚。此外，腎動(dòng)脈因位置較深，相對較細(xì)，且易受腸道氣體和肥胖等因素影響，超聲檢查很難顯示動(dòng)脈全程。但腎動(dòng)脈起始部位于脊柱前方，位置相對較淺，適當(dāng)加壓即可較清晰顯示，常作為檢查腎動(dòng)脈的最佳聲窗。因此，價(jià)廉、無創(chuàng)的超聲檢查仍可作為主動(dòng)脈及腎動(dòng)脈狹窄等血管疾病的首選篩查方法。彩超診斷狹窄程度大于50%的RAS 敏感性較高，而檢出狹窄程度小于50%的RAS可能性較小，因其血流動(dòng)力學(xué)改變不明顯，狹窄后頻譜改變不明顯，不能確定診斷。因此，臨床懷疑RAS患者彩超未檢出并不能完全排除動(dòng)脈狹窄，可進(jìn)一步行其他影像學(xué)檢查。

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