楊利利，朱相露，古麗扎熱葉·艾庫(kù)拉，司馬義力·買買提尼牙孜，木妮熱·木沙江

（新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院乳腺放療科，烏魯木齊830011）

乳腺癌占女性癌癥發(fā)病率的第1位，且病死率較高。近年來，病死率有增高的趨勢(shì)，嚴(yán)重威脅著女性的健康。乳腺癌是一種多因素、多步驟共同作用引起的疾病，相同分期、相同組織學(xué)類型的患者，即使用同種治療方案，其療效和預(yù)后也有顯著差異。傳統(tǒng)的組織學(xué)分類和解剖學(xué)分期已不能滿足現(xiàn)代乳腺癌診治的需要。近年來，隨著分子生物學(xué)技術(shù)的不斷成熟，越來越多的研究證實(shí)乳腺癌是一種異源性疾病，在乳腺癌的診斷和預(yù)后方面，乳腺癌分子標(biāo)志物起著重要的作用。Ki67 被認(rèn)為對(duì)指導(dǎo)乳腺癌的治療和預(yù)測(cè)乳腺癌的預(yù)后具有重要的意義?，F(xiàn)通過對(duì)本院收治的621例乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌患者的臨床資料進(jìn)行研究分析，探討Ki67在乳腺癌患者各亞型中的表達(dá)情況及臨床意義，并分析與其他臨床病理指標(biāo)的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院2013年1月至2013年12月收治的經(jīng)病理檢查確診為乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌全部患者，入選條件：（1）女性；（2）可手術(shù)的原發(fā)乳腺癌患者；（3）腋窩淋巴結(jié)均進(jìn)行徹底清掃；（4）術(shù)前未行化療、放療等任何治療；（5）臨床病理資料完整。本研究共納入621例。其中，漢族496 例，維 吾 爾 族111 例，回 族8 例，哈 薩 克 族6 例。年齡23～84歲，平均49.4歲，年齡小于或等于35歲者50例（8.1%），年 齡 大 于35 歲 者571 例（91.9%）。T1 期307 例（49.4%），T2期283例（45.6%），T3期18例（2.9%），T4 期13例（2.1%）。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：N0者320例（51.5%），N1者172例（27.7%），N2者80例（12.9%），N3者49例（7.9%）。組織學(xué)級(jí)別：Ⅰ級(jí)36例（5.8%），Ⅱ級(jí)433例（69.7%），Ⅲ級(jí)152例（24.5%）。病 理 分 期：Ⅰ期200 例（32.2%），Ⅱ期273 例（43.9%），Ⅲ期129例（20.8%），Ⅳ期19例（3.1%）。Ki67指數(shù)為0%～95%，平均40.83%。以14%為界，將乳腺癌患者的Ki67指數(shù)分為兩組，其中，Ki67指數(shù)小于或等于14%乳腺癌患 者109 例（17.6%），Ki67＞14% 乳 腺 癌 患 者512 例（82.4%）。

1.2 免疫組織化學(xué)（immunohistochemistry，IHC）檢測(cè) 雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）、表皮生長(zhǎng)因子受體-2（HER-2）檢測(cè)試劑均購(gòu)自北京中杉金橋生物技術(shù)有限公司，Ki67的檢測(cè)試劑購(gòu)自福建邁新生物技術(shù)有限公司。首先脫蠟、水化，用PBS液沖洗5 min×2次，然后放置在pH 6.0枸櫞酸緩沖液中，在高壓鍋中修復(fù)6min。用3% H2O2滅活內(nèi)源性過氧化物酶的活性，再用PBS液沖洗5min×3次，滴一抗4 ℃過夜，PBS液沖洗5 min×3 次，滴二抗室溫靜置，二抗中可加入0.05%的tween-20，PBS液沖洗5min×3次，DAB顯色5～10 min，自來水沖洗10min，蘇木精復(fù)染2min，鹽酸乙醇分化，自來水沖洗10～15min，最后脫水、透明、封片、鏡檢。

1.3 結(jié)果判定 ER、PR 以5%的細(xì)胞核棕黃色為界，少于5%為陰性，大于5%為陽性，HER-2結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)：沒有或少于10%的細(xì)胞膜染色（0），大于10%的腫瘤細(xì)胞膜呈較弱、不完整的染色（＋），大于10%的腫瘤細(xì)胞膜呈完整的弱至中度染色（＋＋），大于10%的腫瘤細(xì)胞膜呈強(qiáng)的、完整的染色（＋＋＋），如果HER-2出現(xiàn)＋＋，需進(jìn)一步做Fish檢測(cè)以判定基因是否擴(kuò)增。Ki67 陽性染色指細(xì)胞核染色，任意選取5個(gè)高倍鏡視野中陽性細(xì)胞所占的百分比，取其平均值來作為結(jié)果的判定依據(jù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，采用Pearson進(jìn)行相關(guān)性分析，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 Ki67 指數(shù)與臨床病理特征的關(guān)系 患者組織學(xué)分級(jí)、ER狀態(tài)、PR狀態(tài)、HER-2狀態(tài)與Ki67指數(shù)均有關(guān)（均P＜0.001），見表1，Ki67 指數(shù)與組織學(xué)分級(jí)、HER-2狀態(tài)呈正相關(guān)，而與ER 狀態(tài)、PR 狀態(tài)呈負(fù)相關(guān)。且組織學(xué)分級(jí)、HER-2狀態(tài)、ER 狀態(tài)、PR 狀態(tài)與Ki67 指數(shù)均呈較強(qiáng)相關(guān)（均r＞0.2）。患者年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)、腫瘤病理分期與Ki67指數(shù)均無關(guān)（均P＞0.05），見表1。

表1 Ki67指數(shù)與乳腺癌患者臨床病理特征的關(guān)系

2.2 Ki67指數(shù)與乳腺癌各亞型的關(guān)系 Luminal A 型乳腺患者90例（14.5%），Ki67指數(shù)的平均值為10.00%；Luminal B型乳腺癌患者331例（53.3%），Ki67指數(shù)的平均值為40.00%；然后依次為HER-2過表達(dá)型98例（15.8%）、三陰性102 例（16.4%），Ki67 指數(shù)的平均值分別為40.00%、70.00%。其中，Luminal B 型、HER-2過表達(dá)型、三陰性乳腺癌患者的Ki67指數(shù)均明顯高于Luminal A 型乳腺癌患者（均P＜0.01），Luminal B型、HER-2過表達(dá)型、三陰性三者之間的Ki67指數(shù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；此外，三陰性乳腺癌患者的Ki67 指數(shù)顯著高于非三陰性乳腺癌患者（P＜0.01），見表2。

表2 Ki67指數(shù)與乳腺癌患者各亞型的關(guān)系

3 討 論

Ki67是由Gerdes等首先發(fā)現(xiàn)的一種細(xì)胞核增殖的相關(guān)抗原。它是細(xì)胞核內(nèi)的一種大分子蛋白質(zhì)，定位在10號(hào)染色體基因，由相對(duì)分子質(zhì)量分別為395kDa和345kDa的兩條多肽鏈組成，半衰期較短（60～90min）。腫瘤的生物學(xué)活性一般能被細(xì)胞增殖率反映，通過檢測(cè)細(xì)胞的增生可用于診斷惡性腫瘤和判定惡性腫瘤的預(yù)后及生物學(xué)行為。而Ki67僅在細(xì)胞增殖期中表達(dá)，其在細(xì)胞周期的G1期開始表達(dá)，表達(dá)在S期和G2期逐漸增加，高峰表達(dá)在M 期，很快消失于分裂晚期，能特異性地反映細(xì)胞增殖活性。研究表明，Ki67蛋白是檢測(cè)細(xì)胞增殖的最可靠指標(biāo)。研究示Ki67在乳腺癌組織和正常乳腺組織中的表達(dá)存在差異。有文獻(xiàn)報(bào)道示Ki67陽性的患者無病生存期和總生存期更短［1］。Ishihara等［2］研究表明，乳腺癌Ki67高表達(dá)的患者更早出現(xiàn)中樞神經(jīng)轉(zhuǎn)移，且DFS和OS低。乳腺癌Ki67高表達(dá)對(duì)乳腺癌預(yù)后是個(gè)不利的因素［3］。

國(guó)外研究報(bào)道［4］乳腺癌的Ki67陽性指數(shù)是（36±14）%，本組乳腺癌Ki67的陽性指數(shù)為40.83%，與上述報(bào)道基本一致。關(guān)于Ki67的表達(dá)與乳腺癌的年齡、腫瘤大小、病理分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等方面的相關(guān)性研究，目前文獻(xiàn)報(bào)道尚不一致。有文獻(xiàn)報(bào)道［5］Ki67與年齡、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)無關(guān)（P＞0.05），與腫瘤大小、病理分期有關(guān)（P＜0.05）。亦有文獻(xiàn)報(bào)道［6］Ki67與患者年齡、腫瘤大小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均有關(guān)（P＜0.05）。而本研究結(jié)果示，Ki67指數(shù)與年齡、腫瘤大小、病理分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀態(tài)均無關(guān)（P＞0.05）。組織學(xué)分級(jí)較高、分化較差的乳腺癌患者預(yù)后較差，預(yù)后較好的是Luminal型患者，因其受益于內(nèi)分泌治療，而三陰性乳腺癌因有較高侵襲性，預(yù)后差［7］。本研究示Ki67指數(shù)與組織學(xué)分級(jí)呈較強(qiáng)正相關(guān)（P＜0.01）。Luminal B型、HER-2過表達(dá)型、三陰性乳腺癌患者的Ki67指數(shù)均顯著高于Luminal A 型患者（均P＜0.01），三陰性乳腺癌患者的Ki67指數(shù)顯著高于非三陰性乳腺癌患者（P＜0.01），與文獻(xiàn)報(bào)道［8］一致。此外，Luminal B型、HER-2過表達(dá)型、三陰性三者間的Ki67指數(shù)比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以上結(jié)果提示Ki67在乳腺癌的侵襲、浸潤(rùn)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等方面起著一定的作用，Ki67的高表達(dá)不利于乳腺癌的預(yù)后。

2011 年圣加倫會(huì)議［9］專家達(dá)成共識(shí)，認(rèn)為Ki67可能為繼ER、PR、HER-2后的第4個(gè)檢測(cè)乳腺癌預(yù)后的免疫組織化學(xué)指標(biāo)。經(jīng)研究證實(shí)，ER、PR 陽性表達(dá)的乳腺癌患者相對(duì)陰性表達(dá)患者其術(shù)后5年生存率較高，且前者術(shù)后出現(xiàn)較少的復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。Slamon等［10］在1987年率先提出，乳腺癌患者術(shù)后早期復(fù)發(fā)和預(yù)后差與HER-2高表達(dá)相關(guān)，且此結(jié)論得到以后的大多數(shù)研究支持。本研究結(jié)果顯示Ki67 指數(shù)與ER 狀態(tài)、PR 狀態(tài)呈較強(qiáng)負(fù)相關(guān)，與HER-2狀態(tài)呈較強(qiáng)正相關(guān)，與文獻(xiàn)報(bào)道［11］相似。表明Ki67與ER、PR、HER-2之間存在某種特殊的關(guān)系，Ki67 指數(shù)高的患者更有可能為ER、PR 陰性和HER-2陽性類。Kobayashi等［12］通過對(duì)ER 陽性的乳腺癌患者150例研究表明，與HER2、CK5／6、CK14、EGFR 等其他腫瘤標(biāo)志物相比，Ki67和p53結(jié)果的相結(jié)合，更有助于預(yù)測(cè)乳腺癌患者的預(yù)后。Ki67與p53同時(shí)表達(dá)預(yù)示著乳腺癌的惡性程度較高，患者預(yù)后相對(duì)較差。有研究表明，Ki67是使用多西紫杉醇化療受益的預(yù)測(cè)指標(biāo)。有文獻(xiàn)報(bào)道，Ki67 高表達(dá)是來曲唑內(nèi)分泌治療受益的預(yù)測(cè)指標(biāo)。但有報(bào)道示Ki67在指導(dǎo)內(nèi)分泌治療的預(yù)測(cè)和預(yù)后中仍存在爭(zhēng)議。Fasching等［13］研究表明Ki67是一種可行的臨床實(shí)踐標(biāo)志物，它可以獨(dú)立改進(jìn)對(duì)接受新輔助化療的乳腺癌患者的治療反應(yīng)和預(yù)后結(jié)果的預(yù)測(cè)。

綜上所述，提示Ki67在乳腺癌的預(yù)后及治療中有一定的指導(dǎo)意義。但定義預(yù)后不同的各分子亞型的Ki67指數(shù)的臨界點(diǎn)尚未達(dá)到一致，本研究采用14%作為乳腺癌Luminal型的分型來研究其臨床意義，關(guān)于是否以14%作為乳腺癌患者Luminal型的分型，目前還有爭(zhēng)議。此外，是否以14%作為Ki67指數(shù)分界值的劃分比不劃分Ki67指數(shù)對(duì)預(yù)測(cè)乳腺癌的預(yù)后更有意義，還需要以后大量的臨床研究來證明。隨著對(duì)Ki67臨界點(diǎn)劃分的進(jìn)一步科學(xué)、標(biāo)準(zhǔn)化，Ki67有望成為評(píng)估乳腺癌的又一重要免疫組織化學(xué)指標(biāo)，在指導(dǎo)乳腺癌個(gè)體化治療上發(fā)揮更大的作用。

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