鄧 鳳，歐陽(yáng)運(yùn)薇，王 忠，姚 強(qiáng)△

（1.四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦科，成都610041；2.四川大學(xué)科研院，成都610065）

隨著醫(yī)學(xué)模式從生物醫(yī)學(xué)模式逐漸轉(zhuǎn)換為生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，加之近年來(lái)國(guó)內(nèi)醫(yī)患矛盾加劇，醫(yī)患溝通障礙或者醫(yī)患關(guān)系沖突常成為醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)及事故的導(dǎo)火索。因此，醫(yī)學(xué)教育界在加強(qiáng)臨床技能教育的同時(shí)，越來(lái)越重視醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力的培訓(xùn)。2008年9月教育部及衛(wèi)生部印發(fā)的《本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)-臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)（試行）》明確指出本科臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生應(yīng)達(dá)到以下基本要求：“在思想道德與職業(yè)素質(zhì)目標(biāo)上應(yīng)具有與患者及其家屬進(jìn)行交流的意識(shí)，使他們充分參與和配合治療計(jì)劃”。國(guó)外已有系統(tǒng)化教育模式進(jìn)行醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)［1-4］。有調(diào)查顯示國(guó)內(nèi)40%醫(yī)學(xué)院校已開(kāi)設(shè)溝通類(lèi)課程，但課程設(shè)置、授課形式等仍處于探索階段［5］。那么，醫(yī)學(xué)生是如何看待醫(yī)患溝通培訓(xùn)呢？他們對(duì)自身的醫(yī)患溝通技能如何評(píng)價(jià)呢？本文通過(guò)國(guó)內(nèi)外已發(fā)表的2個(gè)問(wèn)卷調(diào)查表來(lái)了解醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)患溝通的學(xué)習(xí)態(tài)度及醫(yī)患溝通技能的自我評(píng)價(jià)［6-7］。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院4年級(jí)的臨床醫(yī)學(xué)五年制學(xué)生和5年級(jí)的臨床醫(yī)學(xué)八年制學(xué)生。這些醫(yī)學(xué)生均已開(kāi)始在各臨床科室見(jiàn)習(xí)。

1.2 研究方法 2011年8～10月向被調(diào)查的醫(yī)學(xué)生發(fā)放問(wèn)卷調(diào)查表并收回。問(wèn)卷包括《醫(yī)學(xué)生溝通技能態(tài)度量表（CSAS）》和《醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通行為量表（自評(píng)）》?！夺t(yī)學(xué)生溝通技能態(tài)度量表（CSAS）》由C.Rees設(shè)計(jì)并驗(yàn)證，該量表具有很好的信度和效度［6］，已有一些國(guó)家和地區(qū)的學(xué)者采用該量表了解與評(píng)估醫(yī)學(xué)生對(duì)于醫(yī)患溝通技能的態(tài)度［8-10］。該量表由2個(gè)分量表組成，每個(gè)分量表有13個(gè)問(wèn)題。一個(gè)分量表反映學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通的積極態(tài)度。另一個(gè)分量表反映學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通的消極態(tài)度。所有問(wèn)題都有5個(gè)答案選項(xiàng)可供選擇，每個(gè)答案選項(xiàng)有不同得分（“完全不同意”為1分、“不同意”為2分、“中立態(tài)度”為3分、“同意”為4分、“完全同意”為5分）。最后分別統(tǒng)計(jì)積極態(tài)度分量表總得分（PAS）和消極態(tài)度分量表總得分（NAS），得分波動(dòng)于13～65 分，得分越高，代表態(tài)度越強(qiáng)烈?！夺t(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通行為量表（自評(píng)）》是由陳全等編制，具有較好的信度和效度［7］，分為6部分（共50個(gè)條目），分別評(píng)價(jià)：（1）傳遞和采集信息能力；（2）態(tài)度及服務(wù)能力；（3）互動(dòng)與達(dá)成共識(shí)能力；（4）表達(dá)能力；（5）確認(rèn)信息能力；（6）體會(huì)感受與反饋能力。每個(gè)條目有4個(gè)答案可供選擇：“不太符合”為0分、“部分符合”為1分、“基本符合”為2分、“完全符合”為3分?？偡肿罡邽?50分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，統(tǒng)計(jì)方法采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 基本信息 共對(duì)158名學(xué)生發(fā)放問(wèn)卷，收回127份，回收率為80.4%。127名學(xué)生包括58名五年制學(xué)生，69名八年制學(xué)生。其中，女生56名（44%），男生71名（56%）。所有學(xué)生交流語(yǔ)言均為漢語(yǔ)。

2.2 CSAS結(jié)果 （1）積極態(tài)度分量表（PAS）得分情況：127名學(xué)生的PAS得分為44～65分，平均得分為51.43分。五年制學(xué)生和八年制學(xué)生的得分為45～61分和44～65分，平均得分為51.07 分 和51.78 分，P＝0.387。71 名 男 生 的 得 分 為44～65分，平均得分為51.68 分；56 名女生的得分為44～61分，平均得分為51.13分，P＝0.503。121名（95.28%）學(xué)生同意或完全同意“學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技能與學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)技能同樣重要”，1名學(xué)生不同意，5 名學(xué)生持中立態(tài)度。（2）消極態(tài)度分量表（NAS）得分情況：127名學(xué)生的NAS得分為25～43分，平均得分為32.94分。五年制學(xué)生和八年制學(xué)生的得分為26～40分和25～43分，平均得分為33.07分和32.83分，P＝0.387。71名男生的得分為26～40分，平均得分為33.03分，56名女生的得分為25～43分，平均得分為32.82分，P＝0.777。（3）PAS和NAS的得分比較：127名學(xué)生的PAS平均得分比NSA平均得分高18.50分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.000）。

表1 不同學(xué)制學(xué)生《醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通行為 量表（自評(píng)）》結(jié)果（分）

表2 不同性別學(xué)生《醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通行為 量表（自評(píng)）》結(jié)果（分）

2.3 《醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通行為量表（自評(píng)）》比較 該量表總分150分，127 名學(xué)生的平均自評(píng)得分為104.93 分，若換算成100分制的總分，則平均得分為69.95分。五年制學(xué)生得分為66～150分，平均得分為106.72 分；八年制學(xué)生得分為58～150分，平均得分為103.42 分。6 個(gè)項(xiàng)目的具體得分見(jiàn)表1。五年制和八年制學(xué)生的各項(xiàng)得分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。71名男生和56名女生的得分分別為67～150分和58～150分，平均得分為109.46分和99.18分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.008）。6個(gè)項(xiàng)目的得分比較見(jiàn)表2。男生和女生在態(tài)度及服務(wù)能力、互動(dòng)與達(dá)成共識(shí)能力、確認(rèn)信息能力、體會(huì)感受與服務(wù)能力方面比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），男生自評(píng)得分均高于女生（表2）。

3 討 論

3.1 醫(yī)學(xué)生對(duì)醫(yī)患溝通的學(xué)習(xí)態(tài)度 本研究分析了127名學(xué)生完成CASA 量表的得分，其中PAS平均得分為51.43分，比NAS平 均 得 分 高18.50 分，差 異 有 統(tǒng) 計(jì) 學(xué) 意 義。121 名（95.28%）學(xué)生同意或完全同意“學(xué)習(xí)醫(yī)患溝通技能與學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)技能同樣重要”。而男、女學(xué)生及不同學(xué)制學(xué)生之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說(shuō)明受調(diào)查的醫(yī)學(xué)生，無(wú)論其性別及學(xué)制，均對(duì)醫(yī)患溝通的學(xué)習(xí)持積極態(tài)度。此種積極態(tài)度可能歸于以下幾方面原因：（1）現(xiàn)實(shí)醫(yī)療環(huán)境中醫(yī)患關(guān)系緊張。近年來(lái)，醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)患矛盾日趨激化，不斷有醫(yī)患糾紛的惡性事件發(fā)生。中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在各類(lèi)醫(yī)療糾紛中因醫(yī)生技術(shù)原因引起的不到20%，而80%緣于醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度、語(yǔ)言溝通和醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等問(wèn)題［11］。中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)維權(quán)協(xié)會(huì)對(duì)326所醫(yī)療機(jī)構(gòu)的調(diào)查表明，當(dāng)前醫(yī)療糾紛的80%不是由醫(yī)療技術(shù)引起，其中，49.5%是因?yàn)榉?wù)不到位造成的［12］。醫(yī)學(xué)生從各種途徑也了解到了醫(yī)患關(guān)系的緊張。（2）醫(yī)學(xué)教育界對(duì)醫(yī)患溝通技能的重視。早在1989年，世界醫(yī)學(xué)教育聯(lián)合會(huì)在福岡宣言中指出，所有醫(yī)生必須學(xué)會(huì)交流和人際關(guān)系的技能。缺少共鳴（同情）應(yīng)該視作與技術(shù)不夠一樣，是無(wú)能力的表現(xiàn)。1999年成立的國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專(zhuān)門(mén)委員會(huì)（IIME），在其制定的本科醫(yī)學(xué)教育全球最低基本要求（GMER）中把溝通技能列為7大領(lǐng)域之一。2008年9月教育部、衛(wèi)生部印發(fā)的本科醫(yī)學(xué)教育標(biāo)準(zhǔn)臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)（試行）中明確指出本科臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生應(yīng)達(dá)到以下基本要求：在思想道德與職業(yè)素質(zhì)目標(biāo)上應(yīng)具有與患者及其家屬進(jìn)行交流的意識(shí)，使他們充分參與和配合治療計(jì)劃；在技能目標(biāo)上應(yīng)具有與患者及其家屬進(jìn)行有效交流的能力。國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)教育均對(duì)醫(yī)患溝通技能表現(xiàn)了充分的重視。（3）醫(yī)學(xué)生自身的迫切需求。醫(yī)學(xué)生在醫(yī)患溝通過(guò)程中，很多時(shí)候由于專(zhuān)業(yè)知識(shí)不足、甚至年輕的外表都會(huì)遭到患者及家屬的質(zhì)疑和不信任。與患者及家屬進(jìn)行良好溝通，是獲得信任、獲得必需的病史信息、完成一定醫(yī)療活動(dòng)的重要條件。研究表明，目前醫(yī)學(xué)生在與患者溝通過(guò)程中普遍存在“緊張膽怯、親和力不足、自身信心不足”等問(wèn)題［13］。醫(yī)學(xué)生在加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)知識(shí)及技能的同時(shí)，也迫切需要醫(yī)患溝通的相關(guān)培訓(xùn)。

3.2 醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通技能的自我評(píng)價(jià) 本研究《醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通行為量表（自評(píng)）》結(jié)果顯示五年制和八年制醫(yī)學(xué)生各項(xiàng)得分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且自我評(píng)分均不高，127名學(xué)生的平均自評(píng)得分為104.93分，換算成100分制的總分，則平均得分僅69.95分。這與受調(diào)查醫(yī)學(xué)生剛進(jìn)入臨床見(jiàn)習(xí)、醫(yī)患溝通行為還在最初的實(shí)踐階段有關(guān)，也提示醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)對(duì)他們的重要價(jià)值。調(diào)查顯示，男生自評(píng)總得分高于女生，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。男生和女生在態(tài)度及服務(wù)能力、互動(dòng)與達(dá)成共識(shí)能力、確認(rèn)信息能力、體會(huì)感受與服務(wù)能力方面比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。男生自評(píng)得分高于女生，分析其原因：（1）由于性別差異，男生通常能更快地完成從學(xué)生到醫(yī)生的角色轉(zhuǎn)換，能更自如地投入到醫(yī)患溝通中。（2）通常男生具有更強(qiáng)的自信心。這也提示醫(yī)學(xué)教育工作者在對(duì)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通技能培訓(xùn)時(shí)應(yīng)該針對(duì)男女性別的特點(diǎn)進(jìn)行培訓(xùn)及訓(xùn)練，并給予女學(xué)生更多的指導(dǎo)和幫助，才能促使女學(xué)生成為合格的醫(yī)生。同時(shí)，加強(qiáng)健康教育培訓(xùn)，通過(guò)開(kāi)展各種各樣健康教育活動(dòng)，通過(guò)向患者提供其所關(guān)心的醫(yī)學(xué)科普知識(shí)的過(guò)程，提高與患者的溝通技能，也可增加其治愈的信心［14］。值得注意的是，在大力加強(qiáng)醫(yī)患溝通教育的同時(shí)，臨床技能的教育培訓(xùn)不能放松。提高臨床思維能力和臨床技能，充分了解患者病情、理解甚至能夠制訂合適的治療方案，是獲取患者信任、增加醫(yī)學(xué)生信心、促進(jìn)醫(yī)患良好溝通的基礎(chǔ)。

《醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通行為量表》僅為自評(píng)量表，易受主觀因素的影響，缺乏一定的客觀性［7］。目前，尚無(wú)統(tǒng)一的考核體系來(lái)客觀地評(píng)價(jià)、考核醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通技能。國(guó)內(nèi)外常用的醫(yī)患溝通技能評(píng)價(jià)方法，主要包括專(zhuān)家評(píng)價(jià)法、自我評(píng)價(jià)法和患者評(píng)價(jià)法三方面并擁有相應(yīng)的評(píng)價(jià)工具［15］。但溝通技能必須根據(jù)溝通環(huán)境或溝通對(duì)象的不同而改變；不同量表均有其特定的適用范圍和局限性，在使用過(guò)程中還需根據(jù)研究目的選擇合適的量表。

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