馬 靜，袁世發(fā)，關(guān)麗云，黃麗珍

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院婦科，石家莊050011；2.河北武警總隊(duì)醫(yī)院外科，石家莊050038；3.石家莊市第三醫(yī)院腫瘤科，石家莊050017）

近年來(lái)，很多國(guó)家和地區(qū)宮頸癌的發(fā)病率和病死率持續(xù)下降［1-3］，主要是由于該國(guó)家和地區(qū)積極開(kāi)展了有組織的篩查，大大提高了對(duì)宮頸癌癌前病變即宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）的早期診斷和治療。目前，用于篩查的方法很多，但都存在不足［4］，如何互相彌補(bǔ)以降低CIN 或?qū)m頸癌的漏診率，使患者得到早期治療是非常重要的。現(xiàn)對(duì)本院收治的行高危型人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）檢測(cè)、陰道鏡下活檢及宮頸環(huán)形電切術(shù)（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）443例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，探討HPV 檢測(cè)結(jié)合陰道鏡下活檢在CIN 診斷中的新價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2008年8月至2013年7月進(jìn)行LEEP治療的443例患者，年齡24～72歲，平均（41.93±8.18）歲。

1.2 方法

1.2.1 高危型HPV 檢測(cè) 采用美國(guó)Digene公司的第2代雜交捕獲技術(shù)（hybrid capture-Ⅱ，HC2），可檢測(cè)13 種高危型HPV 亞型（16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68）。樣本相對(duì)發(fā)光單位（RLU）／標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性對(duì)照（CO），≥1 為陽(yáng)性，比值越高提示標(biāo)本中HPV 負(fù)荷量越高。

1.2.2 陰道鏡檢查及宮頸活檢 應(yīng)用美國(guó)Welch Allyn公司產(chǎn)品進(jìn)行電子陰道鏡檢查，并在陰道鏡指導(dǎo)下對(duì)病變部位或可疑部位行活檢，若陰道鏡下未發(fā)現(xiàn)明顯異常圖像或圖像不滿意，則在宮頸3、6、9、12點(diǎn)共4處取活檢或?qū)m頸管搔刮。

1.2.3 LEEP術(shù) 患者月經(jīng)干凈后2～7d，術(shù)前24h禁止性生活、陰道用藥。采用美國(guó)Ellmar公司高頻電刀進(jìn)行手術(shù)。患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪單，擦拭陰道分泌物，暴露宮頸，用碘液標(biāo)記移行區(qū)。將LEEP功率調(diào)至50 W，根據(jù)病變性質(zhì)及范圍選用環(huán)形、錐形或方形等不同型號(hào)的電刀，在宮頸病變外緣5mm，環(huán)形切割病變，深度7～25mm。術(shù)后給予消炎、止血治療，分別于術(shù)后2、4周復(fù)查傷口。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 LEEP術(shù)后組織病理檢查與陰道鏡下活檢病理檢查的比較 LEEP術(shù)后病理檢查結(jié)果為炎癥154例、輕度非典型增生（CIN）Ⅰ120例、CINⅡ78 例、CINⅢ83 例、癌8 例；陰道鏡下病理活檢結(jié)果為炎癥87例、CINⅠ175例、CINⅡ129 例、CINⅢ52例。陰道鏡下活檢與LEEP術(shù)后病理檢查結(jié)果比較診斷不足者111例，占25.06%，見(jiàn)表1。

表1 LEEP術(shù)后組織病理檢查與陰道鏡下活檢病理 檢查結(jié)果比較（n）

2.2 高危型HPV-DNA 與診斷不足的關(guān)系 高危型HPV 陽(yáng)性患者302例，其中，診斷不足者96例，占31.79%；HPV 陰性141例，診斷不足者15例，占10.64%，與陽(yáng)性組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝22.897，P＝0.000）。

2.3 各年齡段HPV 陽(yáng)性組與陰性組診斷不足率的比較 按年齡進(jìn)行分段，統(tǒng)計(jì)各年齡段HPV 陽(yáng)性組與陰性組中診斷不足患者所占的比例。結(jié)果顯示，陽(yáng)性組中，診斷不足率呈現(xiàn)2個(gè)低谷的“N”型分布，≤30歲段與41～45歲年齡段較低，31～35年齡段與大于或等于51歲年齡段者較高（圖1）；陰性組中，診斷不足率呈現(xiàn)2個(gè)高峰，≤30歲段較高，41～45歲呈一小高峰，其他年齡段較低，≥51歲段者達(dá)最低（圖2）；陽(yáng)性組與陰性組比較，≤30歲年齡段陰性組高于陽(yáng)性組，41～45歲年齡段兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），其他各年齡段陽(yáng)性組均明顯高于陰性組（表2）。

圖1 陽(yáng)性組不同年齡段診斷不足率

圖2 陰性組不同年齡段診斷不足率

表2 各年齡段HPV 陽(yáng)性組和陰性組診斷不足率（%）

表3 不同病毒載量組診斷不足率比較（%）

2.4 不同病毒載量組診斷不足率的比較 以不同的HPV 載量進(jìn)行分組，比較各組診斷不足的比例，結(jié)果顯示隨著病毒載量的增大，診斷不足率逐漸增加，1≤HPV≤10組與10＜HPV≤100組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），＞100組與其他兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

3 討 論

陰道鏡檢查通過(guò)放大使肉眼能夠清晰觀察病灶形態(tài)，在移行帶觀察醋酸上皮、點(diǎn)狀血管、異形血管及粗鑲嵌等變化，有利于早期識(shí)別病灶上皮，從而使鏡下活檢的準(zhǔn)確性和陽(yáng)性率得到提高；但近年來(lái)有不少文獻(xiàn)報(bào)道陰道鏡下宮頸活檢診斷CIN的準(zhǔn)確性并不理想［5-7］。持續(xù)性高危型HPV 感染可引發(fā)宮頸病變及宮頸癌，HPV 檢測(cè)可用于細(xì)胞學(xué)報(bào)告為ASCUS／LSIL分流及治療后隨訪。因此，本研究觀察了HPV 檢測(cè)是否可降低宮頸病變的漏診率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在111例陰道鏡下活檢漏診的患者中HPV 陽(yáng)性患者96例，陰性15例，說(shuō)明HPV 檢測(cè)可以降低陰道鏡下活檢的漏診率，即對(duì)于宮頸刮片異?；颊邞?yīng)積極進(jìn)行HPV 檢測(cè)，如果HPV 陽(yáng)性即使陰道鏡活檢陰性也應(yīng)給予積極治療或嚴(yán)密隨訪，避免漏診。

本研究比較了各年齡段HPV 陽(yáng)性組與陰性組中診斷不足患者所占的比例，結(jié)果顯示陽(yáng)性組中診斷不足率呈現(xiàn)2個(gè)低谷的“N”型分布，即小于或等于30歲段與41～45歲年齡段；而陰性組中診斷不足率呈現(xiàn)2個(gè)高峰，即小于或等于30歲段與41～45歲年齡段，并且小于或等于30歲患者陽(yáng)性組診斷不足率低于陰性組（P＜0.05），41～45歲年齡段兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），這完全符合國(guó)外流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的HPV 感染率年齡的“V”型分布即HPV 感染年齡高峰在小于30歲和40～45歲［8-9］。因此，在小于或等于30歲與41～45歲年齡段即使HPV 陰性也可能存在漏診。其他年齡段HPV 陽(yáng)性組的診斷不足率均高于陰性組，尤其對(duì)于大于或等于51歲陰性患者診斷不足率很低（約3.7%），陽(yáng)性組約為39.13%，表明對(duì)于這一年齡組HPV 陽(yáng)性的患者要積極治療，避免漏診；而對(duì)于陰性患者可進(jìn)行嚴(yán)密隨訪。

國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)宮頸病變程度與HPV 載量存在相關(guān)性［10-12］。近年來(lái)，一些學(xué)者也指出高HPV 載量的患者LEEP術(shù)后發(fā)生病變殘留或復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于低載量者［13-14］。因此，本研究將患者按HPV 載量分為低、中、高載量3 組，觀察對(duì)于較高HPV 載量的患者陰道鏡下活檢是否存在較高的漏診率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)隨著病毒載量的增大，診斷不足率逐漸增加，高載量組與其他兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而低、中載量組差異無(wú)顯著性，提示對(duì)于病毒載量偏高患者要考慮到存在診斷不足的可能，可行LEEP治療、冷刀錐切或嚴(yán)密隨訪。

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