羅 嘉，宋英偉，徐艷霞，李學(xué)榮，胡 斐

（東莞康華醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心，廣東東莞523080）

隨著社會(huì)的發(fā)展、人們工作壓力增大、環(huán)境污染嚴(yán)重和人工流產(chǎn)等影響，不孕不育癥發(fā)病率逐年上升。據(jù)WHO 估計(jì)目前發(fā)達(dá)國家中育齡婦女不孕率約為9.00%，而我國育齡婦女的不孕率則高達(dá)17.13%［1］。體外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）是目前治療各種原因引起的原發(fā)或繼發(fā)不孕不育的有效方法。隨著生命科學(xué)的不斷進(jìn)步，IVF-ET 周期妊娠率已由最初的10.00%提高到了40.00%左右，但是仍有不少不孕婦女需要多次行IVF-ET，加重了患者家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力。有文獻(xiàn)報(bào)道［2-3］，EmbryoGlue（瑞典Vitrolife公司產(chǎn)品）移植液可以提高IVF-ET 中胚胎種植率和臨床妊娠率。本研究對(duì)行IVF或卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射技術(shù)（intracytoplasmic sperm injection，ICSI）治療的213例患者新鮮周期進(jìn)行回顧性總結(jié)分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)2013年1月至2013年12月在東莞康華醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心接受IVF-ET 或ICSI的213例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。試驗(yàn)組112例，使用EmbryoGlue移植液；對(duì)照組101例，使用G-2胚胎移植液（瑞典Vitrolife公司產(chǎn)品）。納入標(biāo)準(zhǔn)［4］：女方年齡小于或等于40歲，既往失敗周期數(shù)小于或等于3次，并除外既往失敗周期為無受精和無胚胎移植周期。試驗(yàn)組與對(duì)照組一般情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 控制性超排卵 213例患者均行常規(guī)的長方案的控制性超排卵治療，從前一周期的黃體中期開始（月經(jīng)周期第21天）使用促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a），月經(jīng)第3天開始注射重組人促卵泡激素（Gonal-F，Serono公司），同時(shí)連續(xù)監(jiān)測(cè)查血黃體生成素（LH）、雌二醇（E2），使用Gonal-F后第5天起在B超下連續(xù)監(jiān)測(cè)雙側(cè)卵巢被刺激發(fā)育的卵泡數(shù)及子宮內(nèi)膜。當(dāng)至少3個(gè)卵泡直徑大于或等于18mm 時(shí)，停用GnRH-a和Gonal-F。給人絨毛膜促性腺激素（HCG）250μg（Profasi，Semno）肌內(nèi)注射。36h后通過陰道B超引導(dǎo)穿刺取卵。

1.2.2 體外受精培養(yǎng)移植 第1次移植周期且35歲以下患者最多移植2個(gè)胚胎，治療在2個(gè)治療周期者及以上或年齡在35歲以上患者最多移植3個(gè)胚胎。將卵丘-放射冠和卵母細(xì)胞復(fù)合物培養(yǎng)4～6h后行IVF或ICSI。受精后密切觀察卵子受精情況，在受精16～20h后觀察到原核及第二極體出現(xiàn)時(shí)為正常受精。受精的第2天起觀察胚胎的發(fā)育情況，并于第3天2～3個(gè)形態(tài)正常、發(fā)育良好的胚胎進(jìn)行移植。胚胎評(píng)級(jí)參照Edwards RG 標(biāo)準(zhǔn)如下，Ⅰ級(jí)胚胎：卵裂球大小均勻，形狀規(guī)則，透明帶完整，胞質(zhì)均勻、清晰，無顆?，F(xiàn)象，碎片少于5%；Ⅱ級(jí)胚胎：細(xì)胞大小略不均，形狀略不規(guī)則，胞質(zhì)碎片占5%～20%；Ⅲ級(jí)胚胎：細(xì)胞大小明顯不均，可有明顯的不規(guī)則形狀，胞質(zhì)內(nèi)可有顆?，F(xiàn)象，碎片占21%～49%；Ⅳ級(jí)胚胎：細(xì)胞大小嚴(yán)重不均，胞質(zhì)可有嚴(yán)重脫顆?，F(xiàn)象，碎片占50%以上。Ⅰ、Ⅱ級(jí)胚胎為優(yōu)質(zhì)胚胎；Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ級(jí)胚胎為可利用胚胎。試驗(yàn)組：取卵后第2天，將盛有1mL EmbryoGlue移植液的雙凹皿放在37 ℃、6% CO2培養(yǎng)箱內(nèi)平衡24h；取卵后第3 天將2～3個(gè)挑選好的待移植胚胎放入EmbryoGlue移植液中平衡10min。在1次性1mL注射器上接入移植導(dǎo)管，在體視顯微鏡下依次吸入一段空氣、少量EmbryoGlue移植液后再小心抽吸一段含有胚胎的移植液，盡量將胚胎放于正中位置，封管。將含胚胎的移植液注入子宮，并于顯微鏡下未發(fā)現(xiàn)胚胎遺漏后抽出導(dǎo)管。移植后采用HCG／黃體酮支持黃體治療。移植后第14天血酶免HCG 試驗(yàn)判斷生化妊娠，第28天行陰道B超觀察是否有孕囊和心管搏動(dòng)判斷臨床妊娠及胚胎種植數(shù)。對(duì)照組采用G-2作為移植液，操作同試驗(yàn)組。

1.2.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 觀察和統(tǒng)計(jì)兩組移植相關(guān)參數(shù)，統(tǒng)計(jì)受精率、卵裂率、優(yōu)質(zhì)胚胎率、胚胎種植率及臨床妊娠率、早期流產(chǎn)率、異位和多胎妊娠率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，使用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)α＝0.05，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組移植周期數(shù)、取卵數(shù)、移植胚胎數(shù)、每周期移植胚胎數(shù)、受精、卵裂和優(yōu)質(zhì)胚胎組間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。試驗(yàn)組種植率、臨床妊娠率、多胎妊娠率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。試驗(yàn)組異位妊娠率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組移植相關(guān)參數(shù)和妊娠結(jié)局比較

3 討 論

世界首例試管嬰兒誕生于1978年，自此IVF-ET 技術(shù)迅速發(fā)展，成為了治療不孕不育癥的重要手段。近年來，IVF-ET發(fā)展迅猛，出現(xiàn)了控制性超促排卵（controlled ovarian hyperstimulation，cOH）方案、輔助孵化（assisted hatching，AH）、ICSI、胚胎植入前遺傳學(xué)診斷（preimplnatation genetic diagnosis，PGD）顯微操作等技術(shù)，這些技術(shù)大大提高了IVF-ET 的成功率［5-6］。IVF-ET 作為一項(xiàng)系統(tǒng)工程，其成功受制于多方面的因素。患者不孕不育的病因、精子與卵子的質(zhì)量、孕婦的生育能力、顯微操作等都會(huì)影響種植效果［7］。

透明質(zhì)酸廣泛分布于精漿、宮頸黏液、卵泡液中。在胚胎種植期時(shí)，透明質(zhì)酸在輸卵管和子宮內(nèi)的水平大大增加，因此學(xué)者認(rèn)為其對(duì)胚胎種植期起到了促進(jìn)作用［8］。研究發(fā)現(xiàn)［9-11］，透明質(zhì)酸可以使水進(jìn)入細(xì)胞間隙并同蛋白質(zhì)結(jié)合形成凝膠，提高細(xì)胞之間以及細(xì)胞與間質(zhì)之間的粘連。同時(shí)其還參與免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，透明質(zhì)酸和其降解物可以增強(qiáng)免疫力，保護(hù)胚胎不受病原體感染，還能在免疫排斥中發(fā)揮調(diào)節(jié)作用，保護(hù)胚胎在種植過程中免受母體的免疫排斥［12］。

EmbryoGlue移植液與人體輸卵管和子宮內(nèi)環(huán)境十分接近，其主要成分為透明質(zhì)酸（0.5mg／mL）、重組人清蛋白（2.5 mg／mL）和慶大霉素，以及胚胎種植過程中所必需的營養(yǎng)成分。本研究發(fā)現(xiàn)，在移植參數(shù)無明顯差異的情況下，使用富含透明質(zhì)酸的EmbryoGlue移植液可以提高胚胎種植率、臨床妊娠率、多胎妊娠率，降低異位妊娠發(fā)生率，而對(duì)受精、卵裂無顯著影響。說明EmbryoGlue移植液可以提高IVF-ET 的移植成功率，這與張建瑞等［13］研究結(jié)果一致。EmbryoGlue移植液改善臨床妊娠結(jié)局的原因可能與EmbryoGlue移植液的透明質(zhì)酸濃度比G2培養(yǎng)液明顯增加有關(guān)。透明質(zhì)酸是在卵泡、輸卵管和子宮腔液體中存在的主要黏多糖物質(zhì)。研究證實(shí)，透明質(zhì)酸可以增加細(xì)胞之間及細(xì)胞與基質(zhì)之間的黏附［14］，促進(jìn)新生血管形成［15］等，可能進(jìn)而能夠支持植入前胚胎發(fā)育、促進(jìn)胚胎著床。異位妊娠是IVF-ET 的主要失敗因素，一般在2.10%～9.40%，而自然異位妊娠約為2.00%［16］。除了患者輸卵管因素和異位妊娠史之外，移植管放入官腔的深度、移植管內(nèi)的液體量、移植時(shí)注入的速度、植入胚胎數(shù)目、胚胎在宮腔內(nèi)游走、胚胎與子宮內(nèi)膜發(fā)育的同步性等有關(guān)。EmbryoGlue移植液增加胚胎和子宮的黏附性，限制其在宮腔內(nèi)游走，保證了胚胎著床，從而降低異位妊娠率［17］。

多胎妊娠屬高危妊娠，妊娠期、分娩期并發(fā)癥多，圍生兒病死率、新生兒病死率高，還會(huì)帶來糖尿病等風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，EmbryoGlue移植液會(huì)增加多胎妊娠率，這與其能提高胚胎種植率有關(guān)。因此，在移植時(shí)減少移植胚胎數(shù)甚至實(shí)施單胎移植是減少多胎妊娠的有效手段。

綜上所述，在IVF-ET 采用EmbryoGlue移植液能有效提高移植的妊娠率和種植率，減少異位妊娠率，但是同時(shí)也會(huì)提高了多胎妊娠率，因此在臨床上需要減少IVF-ET 中移植胚胎的數(shù)量。

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