邱宗利

（南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第一附屬醫(yī)院心臟外科，河南南陽(yáng)473058）

隨著心血管疾病發(fā)病率的增加，越來(lái)越多的老年人（大于60歲）需要接受冠狀動(dòng)脈（簡(jiǎn)稱冠脈）搭橋術(shù)的治療，具有高齡和各種并發(fā)癥（如高血壓、糖尿病、卒中和外周血管病等）等高危因素的患者在手術(shù)患者中所占比例明顯上升，每例患者的預(yù)后也有很大差異，因此準(zhǔn)確而客觀地對(duì)圍術(shù)期影響患者早期預(yù)后的因素進(jìn)行分析和評(píng)估，對(duì)患者和醫(yī)師都有很重要的意義。體質(zhì)量指數(shù)（BMI）由于其易用性及其與發(fā)病率和病死率的相關(guān)性，在大多數(shù)流行病學(xué)研究中作為營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)［1-4］，有文獻(xiàn)指出肥胖和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生呈正相關(guān)［5-7］。筆者研究了本院2008年1月至2013年12月收治的201 例患者資料，對(duì)BMI在冠脈搭橋術(shù)后并發(fā)癥的影響進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院明確診斷為冠心病的患者201例，年齡65～75歲，平均（68.7±4.3）歲，其中男128例，女73例。根據(jù)患者的BMI（kg／m2）將患者分為3組，肥胖界定采用2001年中國(guó)肥胖問(wèn)題工作組制訂的標(biāo)準(zhǔn)：（1）BMI＜18.5kg／m2為營(yíng)養(yǎng)不良組，男41例，女26例，平均年齡（69.5±3.7）歲；（2）18.5kg／m2≤BMI＜24.0kg／m2為健康組，男39例，女28例，平均年齡（67.6±2.8）歲；（3）BMI≥28kg／m2為肥胖組，男40例，女27例，平均年齡（68.8±5.2）歲。所有患者均行非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)，其中搭1～2根橋54例，搭3根及以上146例。所有患者的心功能在Ⅲ～Ⅳ級(jí)，經(jīng)冠脈造影證實(shí)有冠脈狹窄，術(shù)前已經(jīng)行球囊擴(kuò)張術(shù)16例，支架置入12例。急性心梗46例，陳舊性心梗37例，心絞痛69例，48例臨床有非典型的胸悶氣急表現(xiàn)。伴有高血壓58例，糖尿病47例，腦血管意外34例，均無(wú)心臟手術(shù)史。3組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 靜吸復(fù)合麻醉成功后，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)外周有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，肺動(dòng)脈壓力及肺動(dòng)脈楔壓，開(kāi)通深靜脈通路后取胸骨前正中切口，縱切心包暴露心臟，用肝素3mg／kg全身肝素化，維持收縮壓于100mm Hg左右，夾閉部分升主動(dòng)脈側(cè)壁，于升主動(dòng)脈打孔并連續(xù)縫合，大隱靜脈遠(yuǎn)心端與升主動(dòng)脈端側(cè)吻合。將灌注管插于升主動(dòng)脈上，腔房引流管插入右心耳，開(kāi)始機(jī)器轉(zhuǎn)流，暴露目標(biāo)血管并固定，先做前降支與左乳內(nèi)動(dòng)脈吻合，后做大隱靜脈近心端與左旋支及右冠吻合，吻合完畢后待循環(huán)平穩(wěn)，拔除主動(dòng)脈及腔房插管，魚精蛋白中和肝素后關(guān)胸。

表1 營(yíng)養(yǎng)不良組、健康組及肥胖組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥情況比較

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄分析患者術(shù)前BMI及實(shí)驗(yàn)室檢查包括紅細(xì)胞壓積、血紅蛋白、肌酐、空腹血糖、術(shù)中體外循環(huán)（CPB）時(shí)間，主動(dòng)脈夾閉時(shí)間及術(shù)后肺功能、肺部感染、腎功能、切口延遲愈合、術(shù)后住院天數(shù)及病死率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

3組患者手術(shù)均成功完成，成功率100%。冠脈搭橋術(shù)后，營(yíng)養(yǎng)不良組、健康組及肥胖組患者發(fā)生的肺功能障礙、切口延遲愈合及肺部感染的發(fā)生例數(shù)分別為6例、1例及7例，5例、1例及11例，7例、2例及12例，營(yíng)養(yǎng)不良組患者的肺功能障礙、切口延遲愈合及肺部感染發(fā)生率大于健康組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），肥胖組患者的肺功能障礙、切口延遲愈合及肺部感染發(fā)生率大于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；營(yíng)養(yǎng)不良組、健康組及肥胖組患者發(fā)生的腎功能衰竭及術(shù)后住院時(shí)間分別為9 例、2 例及8 例，（18.71±2.84）d、（10.92±4.23）d及（21.25±2.98）d，營(yíng)養(yǎng)不良組及肥胖組患者發(fā)生的腎功能衰竭及術(shù)后住院時(shí)間明顯大于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；營(yíng)養(yǎng)不良組及肥胖組患者的術(shù)后病死率雖然大于健康組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1、圖1。

圖1 營(yíng)養(yǎng)不良組、健康組及肥胖組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥比較

3 討 論

冠脈搭橋可以解除心肌缺血，改善或緩解心絞痛癥狀，預(yù)防心肌梗死，因此對(duì)治療冠心病效果確切。冠脈搭橋術(shù)目前逐漸成熟，但由于患者多為老年人，同時(shí)伴有不同程度的基礎(chǔ)病，因此預(yù)后會(huì)受到很大的影響。本研究比較患者BMI對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的影響，研究表明無(wú)論是營(yíng)養(yǎng)不良還是肥胖，均是冠脈搭橋術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素［8］。

本研究發(fā)現(xiàn)，肥胖組患者的肺功能障礙、切口延遲愈合、腎功能衰竭、術(shù)后住院時(shí)間及肺部感染發(fā)生率大于健康組（P＜0.05）。引起肺功能障礙的原因，有研究認(rèn)為有以下原因［9］：（1）肥胖患者橫膈位置較高，平臥位時(shí)，腹腔內(nèi)臟器向上推擠隔肌，使得胸腔內(nèi)壓力增加，造成了肺小氣道閉塞甚至導(dǎo)致肺萎陷，因此，術(shù)后肺功能的早期恢復(fù)受到了很大的影響［4］。（2）肥胖的患者全身血容量增多，使肺組織充血，肺順應(yīng)性下降。（3）全身麻醉時(shí)功能殘氣量減少、肺泡萎縮，肺部氣體交換受到影響，還會(huì)并發(fā)肺部感染［10］。肥胖患者切口處的脂肪組織較多，血供少，切口愈合能力差，增加了術(shù)后創(chuàng)口感染的發(fā)生率。因此，對(duì)于肥胖患者術(shù)后要密切關(guān)注心肺功能的恢復(fù)及切口愈合情況，最大限度地降低并發(fā)癥的發(fā)生。

營(yíng)養(yǎng)不良組患者發(fā)生的腎功能衰竭及術(shù)后住院時(shí)間明顯大于健康組（P＜0.05），發(fā)生的原因可能由于老年人本身存在腎功能不同程度的減退，體外循環(huán)期間腎灌注壓減低、血流量減少、再加上血管收縮劑的使用，血紅蛋白微小栓子沉積在腎小球、腎小管內(nèi)，直接造成術(shù)后腎缺血，腎小球?yàn)V過(guò)率下降，導(dǎo)致腎功能損傷［11］。還有研究指出營(yíng)養(yǎng)不良會(huì)降低老年人生活質(zhì)量，由于免疫力差老年人容易受感染，當(dāng)同時(shí)患有其他器官并發(fā)癥或其他嚴(yán)重疾病時(shí)，就會(huì)大大增加患者動(dòng)脈搭橋術(shù)后的病死率［12］。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良組及肥胖組患者的術(shù)后病死率，營(yíng)養(yǎng)不良組患者在肺功能障礙、切口延遲愈合及肺部感染發(fā)生率大于健康組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

本研究的局限性在于BMI雖與體質(zhì)量具有良好的相關(guān)性，但并不能表達(dá)身體脂肪的分布及其數(shù)量［13］，另一個(gè)限制是體內(nèi)脂肪的類型和位置，因?yàn)椴煌愋头逝只颊叩男难芗膊〉娘L(fēng)險(xiǎn)是不同的。由于以上原因，應(yīng)用BMI預(yù)估冠脈搭橋術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生受到了限制，在以后的研究中，還需要完善患者體內(nèi)脂肪的類型、分布及其數(shù)量，盡可能地提高本研究的嚴(yán)謹(jǐn)性［14］。總之，就本研究的數(shù)據(jù)而言，術(shù)前高BMI或低BMI均可增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，是冠脈搭橋術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)因素。

［1］ Keeling WB，Kilgo PD，Puskas JD，et al.Off-pump coronary artery bypass grafting attenuates morbidity and mortality for patients with low and high bodymass index［J］.J Thorac Cardiovasc Surg，2013，146（6）：1442-1448.

［2］ Shahabuddin S，Perveen S，F(xiàn)urnaz S，et al.Bodymass index——predictor of outcome after coronary artery bypass grafting［J］.Asian Cardiovasc Thorac Ann，2013，21（2）：176-180.

［3］ Sun X，Boyce SW，Hill PC.Association of bodymass index with new-onset atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting operations［J］.Ann Thorac Surg，2011，91（6）：1852-1858.

［4］ Rahmanian PB，Adams DH，Castillo JG，et al.Impact of bodymass indexon early outcome and late survival in patients undergoing coronary artery bypass grafting or valve surgery or both［J］.Am J Cardiol 2007，100（11）：1702-1708.

［5］ 高華煒，鄭哲，胡盛壽.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)體系的建立及應(yīng)用［J］.中華胸心血管外科雜志，2006，22（3）：214-216.

［6］ van Straten AH，Bramer S，Soliman Hamad MA，et al.Effect of bodymass indexon early and late mortality after coronary artery bypass grafting［J］.Ann Thorac Surg，2010，89（1）：30-37.

［7］ Iida Y，Yamada S，Nishida O，et al.Bodymass indexis negatively correlated with respiratory muscle weakness and interleukin-6 production after oronary artery bypass grafting［J］.J Crit Care，2010，25（1）：172-178.

［8］ 徐楓，梅運(yùn)清.冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素研究進(jìn)展［J］.外科研究與新技術(shù)2013，2（4）：267-271.

［9］ Wagner BD，Grunwald GK，Rumsfeld JS，et al.Relationship of body mass index with outcomes after coronary artery bypass graft surgery［J］.Ann Thorac Surg，2007，84（1）：10-16.

［10］ Tan PJ，Xu M，Sessler DI，et al.Operation timing does not affect outcome after coronary artery bypass graft surgery［J］.Anesthesiology，2009，111（4）：785-789.

［11］ Filardo G，Adams JP.Effect of bodymass index on mortality in patients undergoing isolated coronary artery bypass grafting［J］.Ann Thorac Surg，2010，90（3）：1060.

［12］ Reis C，Barbiero SM，Ribas L.The effect of the bodymass index on postoperative complications of coronary artery bypass grafting in elderly［J］.Rev Bras Cir Cardiovasc，2008，10（4）：524-529.

［13］ Cervi A，F(xiàn)ranceschini SC，Priore SE.Análise crítica do uso doíndice de massa corporal para idosos［J］.Rev Nutr，2005，18（6）：765-775.

［14］ 管曉宇，谷天祥，房勤，等.體重指數(shù)對(duì)冠脈搭橋手術(shù)預(yù)后的影響［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10（4）：776-777.