胡微瀾，韓威利，楊 偉，葉建新

（河南省新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院麻醉科 453000）

老年食管癌根除術(shù)患者早期易發(fā)生術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD），發(fā)生POCD 則會大大增加患者術(shù)后病死率［1-2］，因此，如何有效減少POCD 的發(fā)生已成為臨床研究的重點。有研究指出［3］，中樞神經(jīng)乙酰膽堿衰退可能與老年P(guān)OCD 發(fā)生有關(guān)。鹽酸戊乙奎醚是中國自主研發(fā)的新型抗膽堿藥，可以選擇性作用于M1和M3受體，而對神經(jīng)元和心臟突出前膜M2受體作用不明顯，對腺體有較強的抑制作用，同時，能夠改善氣道通暢性，而對血壓和心率影響較小，因此，已被用于老年患者全身麻醉術(shù)前用藥［4］。本研究探討低劑量鹽酸戊乙奎醚對老年食管癌根除術(shù)患者早期認(rèn)知功能的影響，以期為臨床應(yīng)用提供基礎(chǔ)資料。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年5月至2013年6月在本院擇期行食管癌根除術(shù)老年患者146例，ASAⅡ～Ⅲ級，其中，男84例，女62例；年齡61～80歲，平均（71.5±10.6）歲；體質(zhì)量53～85kg，平均（61.7±9.8）kg；合并癥情況：糖尿病23例，高血壓及冠心病48例。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神和神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者，長期服用鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛及催眠藥物者，患有前列腺肥大、青光眼者，以及對膽堿能藥物過敏者。根據(jù)入院順序?qū)颊哌M行編號，按照隨機數(shù)字表法分成低劑量組和高劑量組各73 例。低劑量組中男45例，女28例，平均年齡（70.8±9.2）歲，平均體質(zhì)量（60.8±9.7）kg；高劑量組中男39例，女34例，平均年齡（71.9±9.8）歲，平均體質(zhì)量（62.1±9.4）kg。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、合并癥等一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 所有患者入室前均不使用藥物，入室后采用多功能生命體征監(jiān)測儀進行常規(guī)血壓、心率、動脈氧分壓和心電監(jiān)測，利用美國Aspect公司生產(chǎn)的A-2000型腦電監(jiān)測儀進行腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）值監(jiān)測。將靜脈通道開放，復(fù)方乳酸進行靜脈輸注。麻醉前30min，低劑量組采用0.005mg／kg鹽酸戊乙奎醚進行靜脈注射，高劑量組采用0.015mg／kg鹽酸戊乙奎醚進行靜脈注射，隨后進行氣管插管。采用0.3mg／kg依托咪酯、0.04mg／kg咪達唑侖、1.0mg／kg羅庫溴銨和3～4 μg／kg芬太尼進行快速麻醉誘導(dǎo)，行機械通氣，氧流量1L／min，呼吸12 次／分，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35 mm Hg左右。維庫溴銨進行術(shù)中間斷靜脈注射，2～3 mg·kg-1·h-1丙泊酚和6～9μg·kg-1·h-1瑞芬太尼持續(xù)靜脈注射，根據(jù)麻醉BIS值和血流動力學(xué)指標(biāo)間斷吸入異氟醚以維持合適的麻醉深度。手術(shù)結(jié)束前10min停止麻醉藥物輸入，圍術(shù)期常規(guī)輸液，必要時輸血，保證患者失血量小于20%。術(shù)畢拔除氣管導(dǎo)管，使用0.2～0.3mg芬太尼和600～700mg曲馬多加生理鹽水稀釋至100mL進行靜脈術(shù)后鎮(zhèn)痛，速度2mL／h。

1.2.2 評價指標(biāo) 記錄兩組患者手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中出血量和術(shù)中氣道分泌物及POCD 發(fā)生情況，分別于用藥后10 min（T1）、20min（T2）、30 min（T3）和術(shù)畢時（T4）應(yīng)用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）對口干情況進行評價：無口干，0分；難以忍受的口干，10分。分別于術(shù)前（T0）、術(shù)后24h（T5）、48h（T6）和72h（T7）利用簡易智力狀況檢查法（minimum mental state examination，MMSE）對患者認(rèn)知狀況進行評估［5］，由同一調(diào)查者對患者詢問時間、地點定向力、計算能力、注意力、語言即刻回憶、短期回顧及復(fù)制圖形能力等內(nèi)容定量評估患者認(rèn)知能力，最高分30分，術(shù)后評分低于術(shù)前2分即判定為POCD。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料采用±s表示，組間比較采用t檢驗，同組間比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)及術(shù)后基本情況比較 兩組患者手術(shù)時間、麻醉時間和出血量比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；低劑量組氣道分泌物多于高劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；低劑量組患者術(shù)后POCD 發(fā)生率遠(yuǎn)低于高劑量組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者圍術(shù)期口干評分情況 與術(shù)前相比，兩組患者T1、T2、T3和T4時刻口干評分均明顯升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），T1、T2、T3和T4時刻低劑量組患者口干評分均低于高劑量組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組患者手術(shù)和術(shù)后基本情況比較

表2 兩組患者圍術(shù)期口干評分情況（±s，分）

表2 兩組患者圍術(shù)期口干評分情況（±s，分）

＊：P＜0.05，與T0 時刻比較。

組別 n T0 T1 T2 T3 T 4低劑量組 73 2.6±0.7 3.1±0.8＊ 3.8±0.7＊ 4.2±0.7＊ 6.1±0.6＊高劑量組 73 2.7±0.8 4.1±0.6＊ 5.6±0.5＊ 6.3±0.6＊ 7.7±0.5＊t 0.062 8.315 19.982 20.854 18.570 P 0.475 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組患者圍術(shù)期認(rèn)知狀況評分情況 圍術(shù)期對兩組患者認(rèn)知情況進行調(diào)查，術(shù)前兩組患者MMES評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與T0時刻相比，低劑量組各時刻差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），高劑量組T5和T6時刻均減少，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組間比較，T5和T6時刻，低劑量組患者MMES評分均高于高劑量組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者圍術(shù)期MMES評分情況（±s，分）

表3 兩組患者圍術(shù)期MMES評分情況（±s，分）

＊：P＜0.05，與T0 時刻比較。

組別 n T0 T5 T6 T 7.88高劑量組 73 27.20±0.86 25.20±1.19＊ 25.64±1.05＊ 26.68±1.01 t 0.487 9.379 9.226 0.725 P 低劑量組 73 27.12±0.88 26.79±1.07 26.87±1.09 27.02±0 0.313 0.000 0.000 0.235

3 討 論

為減少由于分泌物過多而引起的術(shù)中呼吸道不暢及術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前往往會對患者尤其是老年患者使用抗膽堿藥物，以抑制腺體分泌［6］。鹽酸戊乙奎醚是一種新型的抗膽堿類藥物，對腺體抑制作用較為顯著，并且可以避免以往抗膽堿類藥物的心血管不良反應(yīng)，臨床適應(yīng)證較為廣泛，是老年人群術(shù)前用藥較理想的選擇［7］。本研究對小劑量鹽酸戊乙奎醚在老年食管癌根除術(shù)中應(yīng)用效果進行探討，并與大劑量進行比較，取得了較好的臨床效果。

本研究顯示，與術(shù)前相比，兩組患者T1、T2、T3和T4時刻口干評分均明顯升高（P＜0.05），且劑量越大干口程度越顯著，低劑量組氣道分泌物多于高劑量組（P＜0.05），說明低劑量和高劑量鹽酸戊乙奎醚對腺體分泌具有明顯的抑制作用，雖然高劑量抑制腺體和呼吸道分泌作用更強，但是從整體引出分泌物的量來看，低劑量組依然較少，可以達到較好的臨床效果，與疏樹華等［8］研究結(jié)論相同。

有研究指出［9］，中樞膽堿能系統(tǒng)可能有與發(fā)生POCD 相應(yīng)的作用位點，術(shù)前應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚能夠引起POCD 的發(fā)生。本研究顯示，低劑量組患者術(shù)后POCD 發(fā)生率9.6%，遠(yuǎn)低于高劑量組，說明減少鹽酸戊乙奎醚用量可以減少POCD的發(fā)生，同時，T5和T6時刻，低劑量組患者MMES評分均高于高劑量組（P＜0.05），與T0時刻相比，高劑量組T5和T6時刻均減少（P＜0.05），進一步說明無論高劑量還是低劑量靜注鹽酸戊乙奎醚對患者術(shù)后MMSE 評分均有影響，但是高劑量影響尤為明顯，在不影響藥物療效的情況下，建議采用小劑量鹽酸戊乙奎醚作為術(shù)前用藥較為安全。同時，本研究提示，術(shù)后72h時兩組患者MMSE評分恢復(fù)到與麻醉前相當(dāng)?shù)乃?，說明POCD 發(fā)生高峰應(yīng)該在術(shù)后24～72h，因此，應(yīng)加強這段時間對患者認(rèn)知的監(jiān)測。

［1］ 劉偉，饒麗華，郭淑靜，等.七氟醚復(fù)合丙泊酚靜吸復(fù)合麻醉對老年食管癌患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2011，27（4）：373-375.

［2］ Rundshagen I.Postoperative cognitive dysfunction［J］.Dtsch Arztebl Int，2014，111（8）：119-125.

［3］ Piao MH，Liu Y，Wang YS，et al.Volatile anesthetic isoflurane inhibits LTP induction of hippocampal CA1 neurons throughα4β2nAChR subtype-mediated mechanisms［J］.Ann Fr Anesth Reanim，2013，32（10）：e135-e141.

［4］ 李寧，裴旭星，孟凡民.鹽酸戊乙奎醚在心臟瓣膜置換術(shù)中的肺保護作用［J］.中國實用醫(yī)刊，2013，40（6）：23-25.

［5］ Ji MH，Shen JC，Gao R，et al.Early postoperative cognitive dysfunction is associated with higher cortisol levels in aged patients following hip fracture surgery［J］.J Anesth，2013，27（6）：942-944.

［6］ 林多茂，盧家凱，閆旭明，等.鹽酸戊乙奎醚對非停跳冠狀動脈搭橋術(shù)后患者肺部并發(fā)癥發(fā)生的預(yù)防效果［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2013，33（3）：293-295.

［7］ 韓文勇，吳瓊，郭向陽.東莨菪堿與鹽酸戊乙奎醚對老年患者心率變異性及循環(huán)的影響［J］.中國臨床藥理學(xué)雜志，2013，29（2）：100-103.

［8］ 疏樹華，柴小青，周玲，等.不同劑量鹽酸戊乙奎醚對老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響［J］.臨床麻醉學(xué)雜志，2013，29（1）：28-30.

［9］ 楊慧.術(shù)前應(yīng)用鹽酸戊乙奎醚對老年患者術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響［J］.中國實用醫(yī)藥，2013，8（32）：181-182.