趙俊華，黃珍谷

（重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院骨科 402360）

目前，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)被廣泛應(yīng)用于股骨頭壞死、股骨頸骨折、發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良等髖關(guān)節(jié)嚴重病變的治療，其確切的臨床效果解除了患者的病痛、改善了關(guān)節(jié)功能并提高了患者的生活質(zhì)量。雖然人工髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)已經(jīng)比較成熟，但仍存在一些有爭議的問題。髖臼假體固定時需不需要螺釘固定正是爭議點之一。因此，現(xiàn)回顧分析本院自2002年5月至2008年3月收治的156例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，通過對術(shù)中髖臼假體固定時髖臼螺釘使用的情況與術(shù)后髖臼假體松動情況進行分析，探討髖臼螺釘固定對髖臼假體穩(wěn)定性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 156例行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者，其中，男98例，女58例，年齡49～82歲，平均63歲；股骨頸骨折58例，股骨頭壞死79例，發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良15例，髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎4例；115例術(shù)中髖臼假體使用了螺釘固定（A 組），41例髖臼假體未使用螺釘固定（B 組）。在病例收集時去除了使用骨水泥固定髖臼假體的病例和感染性松動的病例，以上156例全髖關(guān)節(jié)置換的病例均為非骨水泥生物學(xué)固定，所有患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 隨訪和髖臼假體穩(wěn)定性的評估 在術(shù)后1、2、3、6個月拍攝標準的骨盆正位X 線片和髖關(guān)節(jié)45°斜位片，以后每3～6個月隨訪1次。髖臼假體穩(wěn)定性的判斷主要根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)和X 線片結(jié)果來進行評估。髖臼假體松動的臨床表現(xiàn)：在關(guān)節(jié)置換手術(shù)后疼痛癥狀緩解或消失，經(jīng)歷一段時間后再次出現(xiàn)疼痛、跛行、關(guān)節(jié)活動范圍減少或伴響聲。這種術(shù)后的再發(fā)的疼痛需與感染性疼痛鑒別，感染性疼痛最大特點是靜息痛、夜間痛。髖臼假體松動的X 線片結(jié)果：如臼杯向移位、傾斜，髖臼假體周圍出現(xiàn)連貫的透亮區(qū)，螺釘斷裂，假體上方及內(nèi)上方負重區(qū)出現(xiàn)骨溶解、骨侵蝕性囊腔等表現(xiàn)時考慮髖臼假體松動。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，組間比較行t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者隨訪5～11年，平均8.7年。通過患者的臨床癥狀、體征和影像學(xué)表現(xiàn)來評估髖臼假體的穩(wěn)定性，其中，A 組有4例髖臼假體松動，松動率3.49%，B 組有2例發(fā)生髖臼假體松動，松動率4.88%（表1）；兩組患者髖臼假體松動率用SPSS 13.0軟件進行連續(xù)校正的χ2檢驗，χ2＝0.005＜χ20.05，1＝3.84，因此，P＞0.05；用Fisher確切概率法得P＝0.654。說明兩組患者術(shù)后髖臼假體松動率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），是否使用螺釘固定髖臼假體與假體的穩(wěn)定性無關(guān)。

表1 A 組和B組患者中髖臼假體松動情況

3 討 論

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體的穩(wěn)定是關(guān)節(jié)獲得良好功能的基礎(chǔ)。無菌性松動是后期翻修的主要原因之一，直接影響人工關(guān)節(jié)假體的壽命。假體松動的患者可以沒有任何臨床癥狀和體征，盡管X 線片上提示有假體周圍骨溶解，而有些患者雖然主訴疼痛伴功能障礙，在X 線片上卻可以沒有明顯的松動跡象［1］。然而假體松動受生物材料、手術(shù)醫(yī)師的技巧、患者自身因素等多種因素的影響。目前，在生物型固定的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，大多數(shù)學(xué)者提倡在髖臼假體固定時輔以2～3枚螺釘固定，以增加假體的穩(wěn)定，同時也有一些學(xué)者對此提出質(zhì)疑。針對這一問題，本研究收集近年來本院施行的全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的病例，對術(shù)中髖臼假體使用螺釘輔助固定的情況進行研究和分析，探討在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中髖臼假體使用螺釘輔助固定對假體穩(wěn)定性的影響，試圖為解決這一爭議提供一些參考。

本研究在病例收集時已剔除了感染性松動的病例。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛的再現(xiàn)被認為是假體無菌性松動的一個重要線索，其術(shù)后出現(xiàn)疼痛的原因是多方面的，但假體松動所致的疼痛與活動有一定關(guān)聯(lián)，多數(shù)患者臥床休息時不疼痛，這點可以和感染性松動進行鑒別。生物學(xué)固定的髖臼假體松動率低于骨水泥固定的假體，如X 線片上發(fā)生下列征象應(yīng)考慮假體松動［2-3］：（1）假體有移位、傾斜；（2）金屬髖臼假體螺釘周邊出現(xiàn)骨吸收透亮區(qū)，螺釘斷裂等征象；（3）髖臼頂部或內(nèi)上限區(qū)域出現(xiàn)骨吸收區(qū)域，呈現(xiàn)骨溶解、骨侵蝕性囊腔變；（4）聚乙烯內(nèi)襯磨損、股骨頭兩邊聚乙烯襯墊厚度不一。Harris等指出術(shù)后10年內(nèi)，非骨水泥髖臼假體的松動是較少見的，有和無輔助螺釘固定的髖臼假體無菌性松動的發(fā)生率在0%～1.2%之間。Tompkins等通過對157例多孔涂層的髖臼假體經(jīng)7～10年的隨訪顯示可能松動率為5%。本研究中A 組115例患者中有4例發(fā)生無菌性松動，發(fā)生率為3.49%；B組41例患者中有2 例發(fā)生無菌性松動，發(fā)生率為4.88%，總的發(fā)生率為3.85%。Meneghini等［4］研究表明輔助螺釘固定能提高髖臼假體的機械穩(wěn)定性，其中坐骨螺釘固定比后柱螺釘固定更有優(yōu)勢。Iorio等［5］對775例非骨水泥型髖臼假體中使用了髖臼螺釘固定和未使用螺釘固定者假體早期穩(wěn)定進行分析和比較，結(jié)果沒有得到螺釘固定可以提高髖臼假體的穩(wěn)定性的證據(jù)。Dean等［6］通過一項隨機對照研究認為沒有必要通過輔助螺釘固定以達到髖臼假體的穩(wěn)定，輔助螺釘固定術(shù)后沒有得到什么術(shù)后效益或臨床效果。本研究結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后假體松動率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。從兩組患者中假體松動的時間來分析，兩組患者假體松動出現(xiàn)時間均在手術(shù)4年之后，由此可推測假體松動可能與時間、活動量等因素有關(guān)，與螺釘?shù)年P(guān)系不大。而且使用螺釘固定髖臼假體，也存在損傷周圍血管、神經(jīng)等風(fēng)險。目前，一些數(shù)據(jù)顯示在生物型固定的假體使用螺釘固定雖然可以獲得髖臼假體初始的穩(wěn)定和與骨的整合，但后期也出現(xiàn)了髖臼假體移位的現(xiàn)象［7-8］。有文獻報道髖臼假體使用螺釘固定者聚乙烯磨損顆粒可能通過螺釘孔進入骨盆從而導(dǎo)致骨溶解發(fā)生［9-10］。但Zilkens等［11］回顧分析了107例非骨水泥固定多孔涂層的髖臼假體患者未發(fā)現(xiàn)這一現(xiàn)象。Udomkiat等［12］認為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中髖臼假體不使用螺釘固定有以下優(yōu)點：避免了使用螺釘固定時造成血管的損傷，該處的血管損傷可能是致命性的；縮短了手術(shù)時間；螺釘和臼杯間的微動磨損降低，因而使導(dǎo)致骨盆骨溶解的背面磨損降低。在115例使用螺釘固定髖臼假體的病例中，螺釘固定時沒有發(fā)生血管損傷等并發(fā)癥。

［1］ 武文，戴尅戎.人工關(guān)節(jié)無菌性松動診斷標志物研究進展［J］.國際骨科學(xué)雜志，2009，30（1）：3-6.

［2］ 楊慶銘.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的假體松動［J］.中華關(guān)節(jié)外科雜志，2009，3（5）：60-63.

［3］ 李冬松，劉建國.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體無菌性松動的臨床及影像學(xué)評估［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2005，7（4）：376-379.

［4］ Meneghini RM，Stultz AD，Watson JS，et al.Does ischial screw fixation improve mechanical stability in revision total hip arthroplasty［J］.J Arthroplasty，2010，25（7）：1157-1161.

［5］ Iorio R，Puskas B，Healy WL，et al.Cementless acetabular fixation with and without screws：analysis of stability and migration［J］.J Arthroplasty，2010，25（2）：309-313.

［6］ Dean P，Joan L，Gijsvan H，et al.A cementless，elastic pressfit socket with and without screws［J］.Acta Orthopaedica，2012，83（5）：481-487.

［7］ Roth A，Winzer T，Sander K et al.Press fit fixation of cementless cups：how much stability do we need indeed［J］.Arch Orthop Trauma Surg，2006，126（2）：77-81.

［8］ Valle AG，Zoppi A，Peterson MG，et al.Clinical and radiographic results associated with a modern，cementless modular cup design in total hip arthroplasty［J］.J Bone Joint Surg Am，2004，86（9）：1198-1204.

［9］ Engh CA，Hopper RH.Long-term porous-coated cup survivorship using spikes，screw，and press-fitting for initial fixation［J］.J Arthroplasty，2004，19（7）：54-60.

［10］ Rohrl SM，Nivbrant B，Strom H，et al.Effect of augmented cup fixation on stability，wear，and ostellysis：a 5-year follow-up of tatal hip arthroplasty with RSA［J］.J Arthroplasty，2004，19（8）：962-971.

［11］ Zilkens C，Djalali S，Bittersohl B，et al.Migration pattern of cementless press fit cups in the presence of stabilizing screws in total hip arthroplasty［J］.Eur J Med Res，2011，16（3）：127-132.

［12］ Udomkiat P，Dorr LD，Wan Z.Cementless hemispheric porous-coated sockets implanted with press-fit technique without screws；average ten-year follow-up［J］.J Bone Joint Surg，2002，848（7）：1195-1200.