葉熹罡，潘凌霄，陳 倫，唐 煒，高 進(jìn)，張曉申，鄭文博

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院乳腺外科，廣州510120）

乳腺癌是目前威脅女性生命健康的主要惡性腫瘤之一，其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)。雖然乳腺癌保乳根治術(shù)在國(guó)內(nèi)外已經(jīng)被廣泛應(yīng)用，但乳房切除術(shù)仍是治療某些乳腺癌的首選。保留乳頭乳暈復(fù)合體乳房切除術(shù)（nipple sparing mastectomy，NSM）有利于提高術(shù)后胸部的美容效果，但目前的主要爭(zhēng)議仍為保留乳頭乳暈復(fù)合體（nipple areola complex，NAC）是否會(huì)增加乳腺癌復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)［1-6］。目前，國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)于術(shù)中放療（intraoperative radiotherapy，IORT）輔助下乳腺癌手術(shù)已經(jīng)有了一定的研究基礎(chǔ)［6-8］。本院于2012年10月引進(jìn)了國(guó)內(nèi)首臺(tái)INTRABEAM 移動(dòng)式光子束IORT 系統(tǒng)?，F(xiàn)對(duì)本院18例接受IORT 輔助下乳腺癌NSM 聯(lián)合Ⅰ期乳房再造術(shù)（假體植入）或者乳房組織擴(kuò)張器植入術(shù)的病例進(jìn)行分析，探討手術(shù)的安全性及美容效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并且入組對(duì)象均已簽署知情同意書(shū)。連續(xù)收集2012年12月至2013年6月于本院乳腺外科接受IORT 輔助下乳腺癌NSM 聯(lián)合Ⅰ期乳房再造術(shù)（假體植入）或者乳房組織擴(kuò)張器植入術(shù)治療的乳腺癌患者的臨床資料。手術(shù)適應(yīng)證：術(shù)前穿刺活檢或者術(shù)中活檢已證實(shí)為乳腺癌（包括原位癌）；乳房多中心病灶；彌漫可疑的或癌性微鈣化灶；患者拒絕行乳腺癌保乳根治術(shù)；患者對(duì)術(shù)后胸部外形有較高的要求。手術(shù)禁忌證：妊娠婦女；乳房Paget??；腫瘤邊緣或者微鈣化灶距離乳暈邊緣小于1cm；乳頭受到牽拉或者存在乳頭血性溢液；既往做過(guò)乳腺或者胸壁放療；術(shù)中快速冰凍病理切片檢查提示NAC 后方組織可見(jiàn)癌細(xì)胞。同期入組20例患者（均為單側(cè)乳腺癌），其中，2例因?yàn)樾g(shù)中快速冰凍病理檢查提示NAC 后方組織可見(jiàn)癌細(xì)胞而被排除。術(shù)中未出現(xiàn)因NAC 顏色及底部血運(yùn)情況不佳而需要行NAC切除術(shù)的病例。入選18例患者均為女性，年齡33～56歲，中位年齡46歲。其中，5例行預(yù)防性對(duì)側(cè)NSM 聯(lián)合Ⅰ期乳房再造術(shù)（假體植入）。18例患者的一般臨床及病理特征見(jiàn)表1。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 （1）設(shè)計(jì)保留NAC 的乳房切口，完成乳房皮下腺體切除術(shù)加腋窩前哨淋巴結(jié)活檢術(shù)加腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)（用于腋窩前哨淋巴結(jié)為陽(yáng)性的患者）；（2）將NAC 外翻，銳性切取NAC底部薄層組織送術(shù)中快速冰凍病理檢查（同時(shí)需盡量保證NAC 皮瓣厚度為2～3mm），確保其未受癌細(xì)胞侵犯［9-10］；（3）評(píng)估NAC的顏色及底部血運(yùn)的情況，對(duì)于估計(jì)行IORT 之后容易出現(xiàn)NAC 壞死的病例需行NAC 切除術(shù)；（4）根據(jù)NAC的大小選擇合適的放射源頭端球體，將含鉛保護(hù)膜修剪成適當(dāng)形狀覆蓋于放射源頭端球體的基底及四周以保護(hù)周?chē)M織；（5）縫線(xiàn)牽拉NAC 使其貼附于放射源頭端球體；（6）完成對(duì)NAC的IORT，放射劑量為16Gy［7］，放療過(guò)程為10～15min；（7）對(duì)于腋窩前哨淋巴結(jié)為陽(yáng)性的患者，行乳房組織擴(kuò)張器植入術(shù)；反之則行Ⅰ期乳房再造術(shù)（假體植入）。IORT 采用INTRABEAM 設(shè)備（德國(guó)ZEISS公司）。整個(gè)操作過(guò)程均在手術(shù)室完成，且無(wú)需移動(dòng)手術(shù)床。放療劑量由放療科醫(yī)師制訂。放療準(zhǔn)備就緒后所有人員離開(kāi)手術(shù)間，通過(guò)監(jiān)視器遠(yuǎn)程監(jiān)控INTRABEAM 的運(yùn)行情況，同時(shí)通過(guò)監(jiān)視器遠(yuǎn)程觀察患者的生命體征情況。

表1 患者的一般臨床病理特征

1.2.2 觀察指標(biāo) 記錄以下指標(biāo)：（1）NAC 皮膚及乳房外形情況；（2）傷口情況；（3）急性（3 個(gè)月內(nèi)）放射損傷的發(fā)生率；（4）通過(guò)門(mén)診隨訪(fǎng)方式統(tǒng)計(jì)無(wú)復(fù)發(fā)生存率（relapse-free survival，RFS）、無(wú)轉(zhuǎn)移生存率（metastasis-free survival，MFS）以及總生存率（overall survival，OS）。采用10分制評(píng)估NAC 的敏感度及乳房的外觀情況。0～3分表示“差”，4～6分表示“良”，7～10分表示“優(yōu)”。NAC 敏感度的評(píng)分方法為：用A4打印紙分別觸碰患側(cè)及對(duì)側(cè)NAC，由患者主觀評(píng)分。乳房外觀的評(píng)分方法為：根據(jù)NAC 的情況（包塊顏色、對(duì)稱(chēng)性、有無(wú)放療所致的萎縮或者壞死）以及乳房的外形效果進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，取患者及醫(yī)生主觀評(píng)分的平均值。按照放療腫瘤學(xué)研究組（radiation therapy oncology group，RTOG）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定急性放射損傷的情況。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后一般情況 18例患者均未出現(xiàn)傷口感染，拆線(xiàn)時(shí)間為12～18d，中位拆線(xiàn)時(shí)間為14d。5例（27.8%）患者術(shù)后出現(xiàn)放療區(qū)域皮膚輕度疼痛，癥狀均可在2周內(nèi)自行緩解。所有患者術(shù)后的輔助治療均能按期進(jìn)行。出院前評(píng)估未發(fā)現(xiàn)急性放射性肺損傷（RTOG 1～5 級(jí)）、急性放射性血液系統(tǒng)損傷（RTOG 2～4級(jí)），或者急性心力衰竭的病例。

2.2 術(shù)后NAC情況 18例患者中，15例（83.3%）患者的患側(cè)NAC在術(shù)后的前4周出現(xiàn)輕度淤血（無(wú)潰爛或者壞死），4周后淤血情況均可逐漸緩解，同時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)部分表皮脫落，NAC的顏色亦逐漸恢復(fù)正常。8例（44.4%）患者在恢復(fù)期仍存在NAC輕度色素沉著。術(shù)后未發(fā)生因NAC 缺血壞死而需要再次手術(shù)切除NAC的病例。術(shù)后第3天記錄患側(cè)NAC 的敏感度，發(fā)現(xiàn)所有患者的患側(cè)NAC 均出現(xiàn)淺表感覺(jué)的明顯減退：13例（72.2%）評(píng)分為“差”，5例（27.8%）評(píng)分為“良”。隨著時(shí)間推移，患側(cè)NAC 的敏感度可出現(xiàn)一定程度的恢復(fù)，截止至末次隨訪(fǎng)（中位隨訪(fǎng)時(shí)間為18周），8例（44.4%）評(píng)分為“差”，10例（55.6%）評(píng)分為“良”。

2.3 早期隨訪(fǎng)結(jié)果 隨訪(fǎng)時(shí)間8～34 周，中位隨訪(fǎng)時(shí)間18周，隨訪(fǎng)率為100%。截止至末次隨訪(fǎng)，RFS、MFS和OS均為100%。乳房的外形效果評(píng)分顯示：7例（38.9%）為“良”，11例（61.1%）為“優(yōu)”。隨訪(fǎng)期間未出現(xiàn)因植入物攣縮或者感染需要再次手術(shù)取出乳房假體或者組織擴(kuò)張器的病例。

3 討 論

如今，乳腺癌的治療目標(biāo)不僅僅是如何有效地清除病灶，人們更加關(guān)注如何在不影響療效（甚至是提高療效）的前提下實(shí)現(xiàn)乳房外觀和功能的最大限度保留。乳房切除術(shù)聯(lián)合Ⅰ／Ⅱ期乳房再造術(shù)有助于減少因術(shù)后胸部外觀差而給患者帶來(lái)的長(zhǎng)期心理負(fù)擔(dān)［11］，但該手術(shù)往往需要同時(shí)切除NAC。雖然通過(guò)人造NAC可進(jìn)一步改善術(shù)后患側(cè)胸部的外觀［11-12］，但其外觀的自然性不如自身的NAC，并且存在增加手術(shù)難度及術(shù)后NAC感覺(jué)完全缺失的不足。NSM 是近10余年來(lái)乳腺外科的研究熱點(diǎn)之一，部分學(xué)者認(rèn)為若術(shù)中快速冰凍病理檢查提示NAC底部組織無(wú)癌細(xì)胞侵犯，行NSM 不會(huì)增加術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率，但部分學(xué)者對(duì)此持否定態(tài)度［1-6］。另一方面，放射治療作為乳腺癌保乳根治術(shù)術(shù)后公認(rèn)的輔助治療手段之一，有助于降低術(shù)后殘留腺體（包括NAC）的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。此外，部分研究指出［13-14］，采用術(shù)中放療（或者術(shù)后放療）有可能進(jìn)一步降低NSM 的局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。總之，在術(shù)中快速冰凍病理切片檢查已證實(shí)NAC 底部組織未發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞的前提下，行NAC放療輔助下乳腺癌NSM 聯(lián)合乳房再造術(shù)或許一定程度上在安全性和美學(xué)性?xún)煞矫鎻浹a(bǔ)既往乳房切除術(shù)聯(lián)合乳房再造術(shù)的不足。

由于放療有可能使得植入的假體攣縮變形（嚴(yán)重者需要再次手術(shù)取出假體），對(duì)于擬行假體植入術(shù)以及術(shù)后放療的患者，目前，推薦行Ⅱ期乳房再造術(shù)（亦可Ⅰ期植入乳房組織擴(kuò)張器）。IORT 技術(shù)的出現(xiàn)，進(jìn)一步優(yōu)化了放療輔助下乳腺癌NSM 聯(lián)合乳房再造術(shù)。IORT 以低能量-高劑量的放射源探針，通過(guò)在手術(shù)中對(duì)靶灶進(jìn)行單次大劑量的照射，可有效殺死殘留的腫瘤細(xì)胞。與術(shù)后放療相比，IORT 的優(yōu)勢(shì)在于定位更精確，可降低對(duì)周?chē)M織的傷害。

目前，國(guó)外關(guān)于IORT 輔助下乳腺癌NSM 聯(lián)合乳房再造術(shù)的研究很有限，國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)報(bào)道。Petit等［6-7，13］采用外照射型放療儀將放射線(xiàn)光筒罩在NAC 表面進(jìn)行IORT。本研究中，IORT 采用目前國(guó)際上最新型、最輕巧的移動(dòng)式光子束設(shè)備——INTRABEAM，術(shù)中采用內(nèi)照射方式，將放射源頭端球體置于NAC下方，因此，NAC 的底部組織能夠比表面組織接受更大的照射劑量。從放置INTRABEAM 設(shè)備到IORT 結(jié)束約30min，操作簡(jiǎn)便，術(shù)后無(wú)需對(duì)NAC 再進(jìn)行處理。本研究IORT 采用的放射劑量與Petit等［13］相同，均為16Gy。本研究未發(fā)現(xiàn)，NAC缺血壞死、傷口感染，或者有癥狀的急性放射損傷病例，所有患者術(shù)后的輔助治療均能按期進(jìn)行。由此可見(jiàn)，INTRABEAM 治療并未增加手術(shù)的并發(fā)癥，同時(shí)患者對(duì)其耐受性良好。本研究與Petit等［7］均發(fā)現(xiàn)，IORT 術(shù)后早期出現(xiàn)NAC感覺(jué)明顯缺失的現(xiàn)象很常見(jiàn)，隨著時(shí)間的推移，部分患者的情況可以得到一定程度的改善；部分患者在恢復(fù)期仍存在NAC輕度色素沉著；術(shù)后隨訪(fǎng)均未發(fā)現(xiàn)NAC 局部復(fù)發(fā)。此外，本研究早期隨訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，7例（38.9%）患者的乳房的外形效果評(píng)分為“良”，其原因?yàn)槠渲?例患者行乳房組織擴(kuò)張器植入術(shù)，截止末次隨訪(fǎng)時(shí)仍未行Ⅱ期乳房再造術(shù)（部分患者組織擴(kuò)張器內(nèi)的液體仍未達(dá)到計(jì)劃的注射量），另外2例患者因?qū)?cè)乳房較大且明顯下垂，從而影響到術(shù)后雙側(cè)胸部外觀的對(duì)稱(chēng)性。

手術(shù)切口應(yīng)根據(jù)腫物的位置以及如何方便后續(xù)的操作而綜合考慮。本研究與Petit等［15］均采用乳房外側(cè)放射狀切口，如果腫物位于乳房外象限，則切口應(yīng)盡可能跨越并切除腫瘤體表的部分皮膚。為了達(dá)到更好的美容效果，亦可采用乳房外下緣的弧形切口，但該切口會(huì)增加后續(xù)手術(shù)操作的難度。Petit等［15］采用的切口止于乳暈外緣0.5～1.0cm，NAC 的皮瓣厚度為5mm。本研究的切口繞過(guò)乳暈止于其內(nèi)緣，NAC的皮瓣厚度為2～3mm（NAC底部組織的分離以及組織標(biāo)本的獲取應(yīng)盡量采用銳性分離方式），所有病例術(shù)后均未發(fā)生NAC 缺血壞死，該方法可確保術(shù)后NAC的血運(yùn)供應(yīng)。

本研究的入組病例數(shù)較少，隨訪(fǎng)時(shí)間較短，僅能為今后IORT 輔助下乳腺癌NSM 聯(lián)合乳房再造術(shù)在中國(guó)的開(kāi)展提供初步的經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，對(duì)于該類(lèi)手術(shù)術(shù)中放射劑量應(yīng)該如何選擇才能更加適合中國(guó)乳腺癌患者，仍是今后的研究方向之一。

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