顏 陶，覃 川，曾慶禮，謝 惠，胡建剛，楊秀江

（重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)科 402360）

睡眠障礙是腦外傷患者的常見(jiàn)并發(fā)癥［1］，現(xiàn)常用新型的環(huán)吡咯酮類鎮(zhèn)靜催眠藥物佐匹克隆治療，它作用于GABA 受體，產(chǎn)生激動(dòng)效應(yīng)。與苯二氮卓類相比，該藥具有療效小、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)，廣泛應(yīng)用于臨床［2］。目前，該藥的消旋體（佐匹克隆片）和右旋體（右佐匹克隆片）制劑均在市場(chǎng)上有售，而右旋體生物活性更強(qiáng)［3］，因此2種制劑價(jià)格不同。選擇經(jīng)濟(jì)高效的治療方案，不僅可以減輕患者的負(fù)擔(dān)，更有利于合理利用醫(yī)療資源，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。因此，本研究旨在通過(guò)比較這2種制劑治療輕中度腦外傷后睡眠障礙的成本和效果，為此類患者選取性價(jià)比較好的方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨床資料均來(lái)源于重慶市大足區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)外科2012年7月1日至2014年6月30日的住院患者病歷，采用回顧性隊(duì)列研究，按所入選患者開(kāi)始實(shí)施治療時(shí)醫(yī)師開(kāi)的醫(yī)囑為自然暴露條件，分為佐匹克隆組和右佐匹克隆組，且所入選患者均進(jìn)入腦外傷后治療的臨床路徑，非人為刻意臨床試驗(yàn)干預(yù)。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照睡眠障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］，選取經(jīng)影像學(xué)檢查確診為輕中度腦外傷，未實(shí)施開(kāi)顱手術(shù)，且經(jīng)多導(dǎo)睡眠圖診斷為睡眠障礙的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后出現(xiàn)顱內(nèi)感染或其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者，合并其他嚴(yán)重疾病需要退出臨床路徑的患者，不愿意接受臨床路徑治療的患者。本院2年來(lái)共收治腦外傷后睡眠障礙患者146例，根據(jù)上述納入和排除標(biāo)準(zhǔn)后入選87例。右佐匹克隆組：右佐匹克隆片每晚3mg×14d，共41例；佐匹克隆組：佐匹克隆片每晚7.5mg×14d，共46例。兩組患者其他治療和護(hù)理均遵循同一臨床路徑。兩組患者的性別、年齡、病情程度方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者基本資料比較

1.2 治療評(píng)價(jià) 對(duì)兩組治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，若在療效上存在差異，即用成本-效果進(jìn)行分析，并分析增量成本。

1.3 療效評(píng)定 所有入選患者日間治療遵循同一臨床路徑，使用的藥物有：?jiǎn)瓮僖核嵘窠?jīng)節(jié)苷脂鈉注射液40 mg／d，注射用奧美拉唑鈉40mg／d，注射用氨甲環(huán)酸1.0g／d，以及補(bǔ)液對(duì)癥支持等治療。所有患者接受二級(jí)護(hù)理。根據(jù)醫(yī)師記錄，并參照睡眠障礙臨床療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，患者出院時(shí)出現(xiàn)下列情況之一視為明顯有效：（1）睡眠節(jié)律較治療前恢復(fù)正常，夜間入睡，日間清醒；（2）每天睡眠時(shí)間較治療前明顯增加；（3）夜間驚醒次數(shù)較治療前明顯減少，連續(xù)深入眠時(shí)間延長(zhǎng)［5］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療效果比較 兩組患者治療效果見(jiàn)表2。通過(guò)χ2檢驗(yàn)得出節(jié)律恢復(fù)和時(shí)間延長(zhǎng)，右佐匹克隆組顯著高于佐匹克隆組（P＜0.05）；右佐匹克隆組與佐匹克隆組睡眠中斷減少方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），總有效率右佐匹克隆組（82.9%）顯著高于佐匹克隆組（56.5%），可認(rèn)為這2種藥物制劑在療效上存在差異，適合用成本-效果分析進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。

表2 兩組患者的治療效果比較

2.2 成本-效果分析

2.2.1 成本構(gòu)成［6］直接醫(yī)療成本：只計(jì)本次住院且與治療腦外傷后睡眠障礙的直接醫(yī)療成本，即藥品費(fèi)、住院費(fèi)、診療操作費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)等。住院費(fèi)包含床位費(fèi)、住院診查費(fèi)、二級(jí)護(hù)理費(fèi)。診療操作包括：采血費(fèi)、輸液費(fèi)、皮試費(fèi)；必要的檢驗(yàn)項(xiàng)目：凝血功能檢查、血常規(guī)及血小板計(jì)數(shù)監(jiān)測(cè)。兩組患者除了晚間口服藥以外，其余治療遵循臨床路徑，成本是相同的。故只需計(jì)算有差異的藥品成本。其他成本：直接非醫(yī)療成本包括交通、食宿、陪伴等費(fèi)用。兩組患者均來(lái)自本地，病情程度大致相同，故做成本分析時(shí)，直接非醫(yī)療成本的差異可忽略不計(jì)。間接成本主要為誤工、生產(chǎn)力缺失的成本。隱性成本主要為生活質(zhì)量。由于兩組患者職業(yè)均為農(nóng)民或農(nóng)民工，無(wú)誤工成本差異；而兩組患者在年齡和病情方面都大致均衡，生產(chǎn)力缺失造成的成本差異和生活質(zhì)量差異也可忽略不計(jì)。

2.2.2 成本-效果分析 綜上所述，只將本次住院與用藥相關(guān)并且有差異的直接醫(yī)療成本計(jì)入成本-效果分析。2種藥物成本-效果分析見(jiàn)表3。

表3 兩組患者成本-效果分析

2.2.3 增量成本分析 右佐匹克隆組患者有效率比佐匹克隆組高26.4%，平均成本右佐匹克隆組較佐匹克隆組多14.95元，即右佐匹克隆組較佐匹克隆組增加1%的有效率需多付出增量成本Δ＝0.57元／百分點(diǎn)。

3 討 論

由于患者付出成本不同，治療結(jié)果也不同，因而采用成本-效果分析這種藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析方法。如果2種藥物治療成本不同，而效果相同或接近，應(yīng)采用最小成本法分析。因此，成本-效果分析及其增量分析主要目的是在更好的治療結(jié)局面前，是否值得花更多的治療成本［6］。

從上述結(jié)果看，同樣治療14d，右佐匹克隆組患者花費(fèi)較多，但有效率明顯高于佐匹克隆組，而兩組藥物要達(dá)到同樣有效率，右佐匹克隆組患者所需成本反而低于佐匹克隆組。說(shuō)明右佐匹克隆更值得輕中度腦外傷后睡眠障礙的患者選用。

從增量分析看，右佐匹克隆組較佐匹克隆組增加1%的有效率僅需多付出增量成本Δ＝0.57元／百分點(diǎn)，增量成本相對(duì)較低，進(jìn)一步說(shuō)明右佐匹克隆的經(jīng)濟(jì)性。

右佐匹克隆是佐匹克隆的右旋體，是其生物活性成分，從單片劑量看，右佐匹克隆片為3mg，明顯低于消旋的佐匹克隆片7.5mg。而普通消旋的佐匹克隆片中，除了含有右旋體活性成分以外，也含有左旋體，而左旋體雖然鎮(zhèn)靜催眠的生物活性很小，但不排除會(huì)發(fā)生其他藥物不良反應(yīng)。因此，普通消旋的佐匹克隆片發(fā)生藥物不良反應(yīng)的機(jī)會(huì)比右佐匹克隆片大［2］。從安全性角度講，右佐匹克隆片也較佐匹克隆片更有優(yōu)勢(shì)。

綜上所述，輕中度腦外傷后睡眠障礙的患者選擇右佐匹克隆片治療不僅比普通消旋的佐匹克隆片更經(jīng)濟(jì)有效，而且安全性也更好，值得選用。

［1］ 祝笠，張建民.顱腦外傷后失眠的研究進(jìn)展［J］.國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2005，32（5）：424-426.

［2］ Stranks EK，Crowe SF.The acute cognitive effects of zopiclone，zolpidem，zaleplon，eszopiclone：a systematic review and meta-analysis［J］.J Clin Exp Neuropsychol，2014，36（7）：691-700.

［3］ 阮晶，姚晨，張素敏，等.右旋與消旋佐匹克隆治療睡眠障礙的隨機(jī)雙盲雙模擬臨床試驗(yàn)［J］.中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2006，22（1）：18-20.

［4］ Jiménez-Genchi A，Monteverde-Maldonado E，Nenclares-Portocarrero A，et al.Reliability and factorial analysis fo the Spanish version of the Pittsburg Sleep Quality Index among psychiatric patients［J］.Gac Med Mex，2008，144（6）：491-496.

［5］ 盛平，侯立軍.創(chuàng)傷性顱腦損傷后的睡眠障礙［J］.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，33（11）：1253-1255.

［6］ 李明暉，李洪超，馬愛(ài)霞.我國(guó)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)研究的現(xiàn)狀、問(wèn)題及建議［J］.中國(guó)藥房，2008，19（11）：801-805.