李 偉，張志宏，邊華琴，劉 堃

（1.安徽醫(yī)科大學(xué)合肥口腔臨床學(xué)院，合肥市口腔醫(yī)院修復(fù)科230001；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院口腔診療中心，合肥230001）

傳統(tǒng)種植修復(fù)需拔除患牙3個月以后方可植入種植體，一般術(shù)后3～6個月行二期治療、牙冠修復(fù)等。部分患者難以接受周期過長的治療方案，而且拔牙后3 個月牙槽骨會顯著吸收，引起牙齦萎縮，延期種植的位置、軟組織形態(tài)均不理想，如“黑三角”形成、金屬暴露等均嚴(yán)重影響了修復(fù)效果［1-2］。隨著種植技術(shù)的改良及材料性能的改善，研究的重點已轉(zhuǎn)向種植體周圍軟組織美學(xué)效果等，合肥市口腔醫(yī)院在拔除患牙后即刻種植修復(fù)積累了一定的經(jīng)驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年4月至2013年3月合肥市口腔醫(yī)院單顆上頜前牙區(qū)種植義齒修復(fù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）無明顯軟、硬組織缺損，牙窩底有至少3～5mm 可用骨高度；咬關(guān)系穩(wěn)定，覆正常；（2）Ⅰ～Ⅲ類骨質(zhì)，種植體植入扭矩為30～50N·cm，并擁有良好的初期穩(wěn)定性；（3）患者治療依從性較好。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性牙周病或者齲齒未控制；（2）因牙根位置或角度影響種植體植入角度；（3）牙周組織為薄齦生物型；（4）吸煙、磨牙等不良口腔習(xí)慣，或不利于創(chuàng)口愈合的全身疾病。本研究共納入37例上頜單個前牙種植患者，根據(jù)種植方法不同分為即刻種植組（n＝17）和延期種植組（n＝20），兩組患者一般資料具有臨床可比性。其中，即刻種植義齒17例，男10例，女7例，年齡19～43歲，平均（32.2±7.5）歲；延期種植義齒20例，男12 例，女8 例，年齡20～45 歲，平均（33.5±8.1）歲。

1.2 治療方法 術(shù)前完善口腔檢查，拍攝根尖片和錐形束CT（CBCT），對于復(fù)雜病例制作外科手術(shù)導(dǎo)板。所有患者均在局部麻醉下做保留近中牙齦乳頭的角形切口，若牙周骨壁完整、牙槽骨高度合適，可考慮不翻開黏骨膜瓣拔除患牙，否則盡量保存牙齦乳頭設(shè)計翻瓣范圍作切口，3%過氧化氫、慶大霉素、生理鹽水沖洗，清除炎癥肉芽組織，并保持骨壁的完整性。微創(chuàng)拔牙術(shù)拔除患牙，按XIVE 種植體系統(tǒng)制備種植窩，視牙槽骨選擇合適的種植體，一般種植體植入深度超過牙槽窩3.0 mm，其上口低于牙槽嵴頂約0.5mm，唇舌側(cè)保留1.0mm 以上骨壁，種植體長軸與對側(cè)同名牙長軸一致。術(shù)中根據(jù)種植體周圍間隙植入Bio-oss人工骨粉，即刻種植組使用海奧生物膜覆蓋種植體表面，根據(jù)缺牙區(qū)位置、鄰牙大小磨改即刻種植基臺，嚴(yán)密縫合并在手術(shù)當(dāng)天制作樹脂臨時冠，臨時冠頸部高度拋光，試戴后以中央螺絲固位，調(diào)磨合適無咬合接觸，Super-Band C＆B 超強(qiáng)樹脂粘固鄰牙，有效保持種植體初期穩(wěn)定性。術(shù)后1周拆線，期間常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物和漱口水，3個月內(nèi)拆除固定，烤冠修復(fù)。延期種植組在種植體植入5個月后行二期手術(shù)，術(shù)后均隨訪12個月評估客觀療效及主觀滿意度。

1.3 評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 療效評估 紅色美學(xué)指數(shù)（pink ethetic score，PES）是客觀評價種植義齒修復(fù)周圍軟組織美學(xué)效果的常用方法，準(zhǔn)確性高，可重復(fù)［3］。對比種植義齒與正常牙齒，包括近、遠(yuǎn)中牙乳頭、軟組織水平、外形、顏色、質(zhì)地及牙槽突喪失等7個變量，采用2、1、0系統(tǒng)評分。2分代表狀況最好，無差異；0分代表狀況最差，有明顯差異。分別在種植義齒修復(fù)完成時與修復(fù)完成12個月后評估兩組患者PES評分。

1.3.2 牙槽嵴骨吸收高度 分別在種植術(shù)前、術(shù)后12個月測量牙槽嵴頂與鄰牙釉牙骨質(zhì)界距離，即術(shù)前牙槽嵴頂與鄰牙釉牙骨質(zhì)界面距離-術(shù)后牙槽嵴頂與鄰牙釉牙骨質(zhì)界面距離。

1.3.3 主觀滿意度 術(shù)后12個月應(yīng)用視覺模擬評分法（visual analog scale，VAS）評估兩組患者對種植義齒周圍軟組織色澤、附著高度、義齒咀嚼功能及整體美觀的滿意程度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件分析本研究數(shù)據(jù)，計量資料采用±s表示，組間比較行t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者種植義齒修復(fù)完成時及修復(fù)完成12 個月后PES評分比較 種植義齒修復(fù)完成時，即刻種植組PES 為（9.82±2.40）分，延期種植組為（9.70±1.69）分，兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝0.183，P＞0.05），見表1。隨訪12個月，由于患者的依從性較好，兩組患者的種植體均骨性結(jié)合，無松動脫落病例，成功率均為100%。修復(fù)完成12 個月即刻種植組PES為（11.12±2.47）分，延 期 種 植 組PES 為（10.40±1.93）分，見表2。即刻種植組與延期種植組修復(fù)完成時與修復(fù)完成12個月后的PES 評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t＝0.991，P＞0.05）。

表1 兩組患者種植修復(fù)完成時PES評估比較（n）

表2 兩組患者種植修復(fù)完成12個月后PES評估比較（n）

圖1 即刻種植拔牙

圖2 即刻種植修復(fù)

圖3 即刻種植修復(fù)12個月后

圖4 延期種植前

圖5 延期種植修復(fù)

圖6 延期種植修復(fù)12個月后

表3 兩組患者術(shù)后12個月骨吸收及主觀 滿意度比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后12個月骨吸收及主觀 滿意度比較（±s）

＊：P＜0.05，與延期種植組比較。

組別 術(shù)后12個月骨吸收（mm）主觀滿意度（分）色澤 附著高度 咀嚼功能 整體美觀即刻種植組0.41±0.10＊ 8.7±1.0 8.8±0.6＊ 8.7±1.2＊ 8.8±1.2＊延期種植組0.79±0.09 8.6±1.1 6.4±1.3 7.3±0.6 7.5±1.3

2.2 兩組患者術(shù)后12個月骨吸收及主觀滿意度比較 種植修復(fù)完成12個月復(fù)查X 線片，并與種植術(shù)前比較，即刻種植組骨吸收低于延期種植組（P＜0.05）；滿意度調(diào)查結(jié)果提示即刻修復(fù)組患者對軟組織附著高度、咀嚼功能、整體美觀效果優(yōu)于延 期 修 復(fù) 組，差 異 有 統(tǒng) 計 學(xué) 意 義（P＜0.05），見 表3、圖1～6。

3 討 論

由于上頜前牙直接影響患者的面部外觀及語言功能，早期修復(fù)是患者的主要需求之一［4］。即刻種植可縮短缺牙時間，可改善患者的生活質(zhì)量，但也有研究認(rèn)為即刻種植在部分病例中容易失敗。目前的基礎(chǔ)研究認(rèn)為早期負(fù)載并不是引起種植失敗的主要原因［5］，圍術(shù)期充分的準(zhǔn)備可提高種植成功率。本研究中即刻種植組患者經(jīng)仔細(xì)調(diào)磨，臨時冠無咬合接觸，在術(shù)后注意口腔衛(wèi)生，避免咬硬物，輔助用牙膏或漱口水清潔種植體，使該組種植成功率為100%。兩組患者種植體成活率比較，即刻種植組種植體均獲得骨性結(jié)合，愈合過程、種植成功率與延期種植組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。種植修復(fù)完成時和術(shù)后12個月隨訪，即刻種植組與延期種植組的PES評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，種植時機(jī)對PES評分沒有大的影響［6-7］。

即刻種植組和延期種植組修復(fù)時及修復(fù)后12 個月X 線片改變，即刻種植組種植體周圍牙槽骨吸收程度明顯低于延期種植組?；A(chǔ)研究發(fā)現(xiàn)，早期負(fù)重有利于刺激應(yīng)力集中區(qū)形成新骨，種植體周圍的骨小梁可根據(jù)受力形式合理分布，有利于術(shù)后恢復(fù)；另外，即刻修復(fù)不會影響種植體骨性結(jié)合，還可促進(jìn)骨組織重建。術(shù)后維持種植體鄰面牙槽骨的高度是形成良好齦乳頭的基礎(chǔ)，本研究發(fā)現(xiàn)即刻種植可減少牙槽骨吸收，保持種植體周圍骨量，有效減少軟組織吸收，誘導(dǎo)形成良好的齦乳頭外形，牙齦形態(tài)自然逼真，避免義齒與鄰牙接觸點下方的牙齦乳頭退縮引起的“黑三角”現(xiàn)象，從而改善術(shù)后的美學(xué)效果［8］。牙齦的退縮主要是其依附的硬組織吸收引起的［9］。本研究中1例患者唇側(cè)牙齦輕度退縮，顯示出鈦金屬基臺色澤，與鄰牙顏色有差異。分析其原因，可能與該例患者選擇直徑較大的根形種植體，使得即刻種植基臺與鄰牙距離過近，擠壓牙槽骨導(dǎo)致其吸收，從而使牙齦退縮有關(guān)［10］。因此，即刻種植術(shù)中根據(jù)缺牙區(qū)位置、鄰牙大小磨改即刻種植基臺，并嚴(yán)密縫合，從而降低齦乳頭退縮的風(fēng)險。滿意度調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，即刻種植組患者對齦乳頭附著高度、整體美觀效果的滿意度高于延期種植組，即刻種植可完全充滿鄰牙間隙并與相鄰乳頭一致，而延期種植組主觀滿意度調(diào)查相對較低。

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