趙 丹，康 梅，何 超，肖玉玲，郭 靚，陳知行，袁 余，謝 軼

（四川大學華西醫(yī)院實驗醫(yī)學科，成都610041）

臨床微生物檢驗中用于分離病原體的常見標本類型主要包括痰液、血液、尿液、分泌物、腦脊液、胸腹水等。自然采集痰標本時，標本通過患者咽喉部咳出，會受到定植于咽喉部的細菌污染，因此，如果不能正確去除定植菌，會影響痰標本的檢出意義［1-3］。從臨床治療角度，國外認為大多數(shù)痰標本缺乏臨床檢測意義，其研究數(shù)據(jù)大多來源于血液和無菌體液標本中分離的細菌，即對有診斷意義的分離菌進行耐藥監(jiān)測和統(tǒng)計分析。由于痰標本的易得性和陽性率高［4-6］，國內(nèi)臨床送檢的微生物標本中痰標本約占所有標本類型的50%［7-9］。由于痰標本的培養(yǎng)結(jié)果往往受定植菌干擾，因此，進行耐藥監(jiān)測時，如不區(qū)分標本類型會影響監(jiān)測結(jié)果的臨床應(yīng)用價值。分析不同標本來源的細菌耐藥性，有助于區(qū)分定植和感染性菌株的耐藥差異，掌握有診斷價值的細菌的耐藥規(guī)律，為臨床提供更準確的感染性菌株耐藥數(shù)據(jù)。本文對2009～2011年華西醫(yī)院臨床分離的腸桿菌科細菌的病例資料進行調(diào)查分析，區(qū)分痰標本來源菌株與非痰標本來源菌株，探討標本類型對腸桿菌科細菌耐藥性的影響，以及非痰標本來源的菌株耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)對臨床抗菌藥物使用的指導意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 以華西醫(yī)院2009年1月至2011年12月門診及住院患者送檢標本中分離到的腸桿菌科細菌為數(shù)據(jù)，對標本種類進行分組，分為痰標本組和非痰標本組。痰標本組，包括從痰液標本中分離出的腸桿菌科細菌。非痰標本組，即從除痰液標本外的其他標本中分離出的腸桿菌科細菌，非痰標本主要包括尿液、創(chuàng)傷分泌物、血液、膿液、引流液、膽汁、胸腹水、腦脊液等。調(diào)查兩組腸桿菌科細菌的藥敏情況，并排除同一患者同一部位重復菌株。

1.2 方法 用常規(guī)方法進行細菌接種、培養(yǎng)、分離鑒定和藥敏試驗，菌株鑒定和藥敏采用VITEK ⅡCompact微生物自動鑒定儀（法國生物梅里埃公司），Walkaway 96SI微生物自動鑒定儀（德國西門子公司），以及相應(yīng)復合藥敏板卡。必要時用手工生化復核鑒定結(jié)果，E-TEST 法、KB法復核藥敏結(jié)果。結(jié)果解釋參照CLSI M100-S22標準。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 16.0軟件進行分析處理，所有計量資料以±s表示，組間比較行t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 腸桿菌科細菌分布 2009～2011年華西醫(yī)院共分離腸桿菌科細菌12 100株，其中，埃希菌屬分離率最高（35.7%），其次分別為克雷伯菌屬（33.9%）和腸桿菌屬（18.4%），其余各菌屬分離率未超過5%（圖1）。

2.2 腸桿菌科細菌標本來源分布 2009～2011年華西醫(yī)院分離腸桿菌科細菌標本分布為痰標本52%，非痰標本48%。非痰標本以尿液（33.2%）、分泌物（24.7%）、血液（14.7%）和膿液（10.3%）為主，其余標本類型未超過10%（圖2）。

圖1 華西醫(yī)院臨床分離的12 100株腸桿菌科細菌分布情況

2.3 不同標本來源腸桿菌科細菌對常用抗菌藥物的耐藥率 腸桿菌科細菌總體分析顯示，除哌拉西林／他唑巴坦、頭孢西丁和亞胺培南耐藥率為痰標本菌株高于非痰標本菌株外（P＜0.05），其余抗菌藥物均為非痰標本菌株耐藥率顯著高于痰標本分離株，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見圖3。

腸桿菌科細菌不同菌屬分析顯示，各屬細菌對于常用抗菌藥物耐藥率隨標本類型不同而有各自特點（表1）。痰標本來源的埃希菌屬耐藥率顯著高于非痰標本菌株（頭孢西丁除外），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）?？死撞鷮佟⒛c桿菌屬則顯示相反結(jié)果，除哌拉西林／他唑巴坦、亞胺培南和頭孢西丁外，非痰標本菌株耐藥率均顯著高于痰標本菌株（P＜0.05）。檸檬酸菌屬、變形桿菌屬中部分抗菌藥物（如氨芐西林、環(huán)丙沙星）耐藥率，非痰標本菌株顯著高于痰標本菌株（P＜0.05）。痰標本和非痰標本來源的沙雷菌屬和摩根菌屬對大部分常用抗菌藥物（除環(huán)丙沙星和頭孢吡肟外）耐藥率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

圖2 華西醫(yī)院分離腸桿菌科細菌非痰液標本來源分布情況

圖3 不同標本來源腸桿菌科細菌對常用抗菌藥物的耐藥率比較

表1 痰標本和非痰標本分離的腸桿菌科細菌對常用抗菌藥物耐藥率比較（%）

3 討 論

標準化的痰標本檢驗流程較為復雜，往往需經(jīng)過標本篩選、標本洗滌、涂片評估、消化接種、結(jié)合涂片的生長篩選等步驟才能獲取有診斷意義的痰標本檢驗結(jié)果［10］。由于各醫(yī)院微生物實驗室技術(shù)條件不同，檢驗人員操作能力各異，因此，難以完全做到痰標本檢驗標準化操作，常導致痰標本檢驗結(jié)果受循證醫(yī)學質(zhì)疑。國內(nèi)外耐藥統(tǒng)計數(shù)據(jù)中標本構(gòu)成往往有很大差異，國外數(shù)據(jù)常以血液及無菌體液標本為主，而國內(nèi)統(tǒng)計數(shù)據(jù)約50%來自痰液標本分離菌株。由于標本來源的差別，可能影響了國內(nèi)外耐藥數(shù)據(jù)之間的差異，使得數(shù)據(jù)缺乏可比性。本研究從探討痰標本與其他標本分離菌株耐藥情況入手，研究不同標本類型對耐藥數(shù)據(jù)的影響。2009～2011年華西醫(yī)院分離腸桿菌科細菌中埃希菌屬（35.7%）、克雷伯菌屬（33.9%）、腸桿菌屬（18.4%），其他菌屬分離率依次遞減。標本類型以痰標本為主（52.0%），非痰標本（48.0%）中以尿液（33.2%）、分泌物（24.7%）、血液（14.7%）為主，非痰標本構(gòu)成與相關(guān)報道一致［11］。腸桿菌科細菌，特別是大腸埃希菌、變形桿菌，在臨床上常常是尿路感染的病原菌［12］，嚴重時引起急性膀胱炎、急性腎盂腎炎等。合格尿液標本定量培養(yǎng)，分離出大于105CFU／mL細菌可為臨床診斷尿路感染提供依據(jù)［10］。合格的分泌物標本在采集前應(yīng)對患者病灶局部的皮膚或黏膜表面進行有效消毒以去除定植菌，然后采集靠近組織部分的膿液或病灶深部的分泌物。對于閉鎖性膿腫應(yīng)采集靠近膿腫壁膿液，主張用針管直接抽取，而不用拭子采集。包括血液在內(nèi)的其他體液標本，如腦脊液、胸腹水、膽汁等，在健康人中均為無菌標本，因此，在此類標本中檢出任何病原體都應(yīng)視為潛在的病原菌。從合格的尿液標本、分泌物標本及體液標本中分離出病原菌的臨床意義遠遠大于從痰標本中分離出病原菌。在排除污染的情況下，從非痰標本中分離出病原菌可以作為感染確診的標準，而病原菌來自于痰標本時，還需要考慮是否有定植的情況。因此，無論從臨床診斷還是檢驗醫(yī)學的角度都需要慎重考慮痰標本的診斷價值，痰標本的檢驗流程需要標準化［13-14］。

腸桿菌科細菌的耐藥數(shù)據(jù)分析表明，納入統(tǒng)計的12種常用抗菌藥物中，非痰標本來源的菌株對其中75%抗菌藥物（氨芐西林、哌拉西林、氨芐西林／舒巴坦、頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢吡肟、慶大霉素、環(huán)丙沙星和復方新諾明）顯示更強的耐藥性，其中慶大霉素和環(huán)丙沙星差異最大，分別升高15.9%和21.0%。調(diào)查顯示，非痰標本菌株對哌拉西林／他唑巴坦、頭孢西丁和亞胺培南的耐藥率略低于痰液標本菌株。腸桿菌科細菌是臨床最常見的條件致病菌，包括埃希菌屬、克雷伯菌屬、腸桿菌屬、變形桿菌屬、沙雷菌屬、檸檬酸桿菌屬、摩根菌屬等。按照不同標本類型，進一步分析各菌屬間的耐藥性可為臨床提供更準確的耐藥數(shù)據(jù)，也為臨床微生物檢驗工作提出更細致化的工作要求。在本次調(diào)查的7個菌屬中，克雷伯菌屬和腸桿菌屬顯示出相同的耐藥特點，即該屬非痰標本來源菌株明顯高于痰標本菌株。檸檬酸桿菌屬、變形桿菌屬中也分別有4種抗菌藥物（氨芐西林、氨芐西林／舒巴坦、環(huán)丙沙星、復方新諾明）和2種抗菌藥物（氨芐西林、環(huán)丙沙星）顯示出同樣的耐藥特點。然而，埃希菌屬耐藥情況與克雷伯菌屬和腸桿菌屬相反，即該屬痰標本來源菌株明顯高于非痰標本菌株。在臨床感染中，以大腸埃希菌為代表的埃希菌屬是十分常見的條件致病菌。研究數(shù)據(jù)顯示，在痰液標本中檢出大腸埃希菌的意義高于其他腸桿菌科細菌，即在痰標本中檢出的大腸埃希菌引起感染的可能性大于其他菌屬，而痰標本中的肺炎克雷伯菌（克雷伯菌屬代表種）和陰溝腸桿菌（腸桿菌屬代表種）定植的可能性較大，統(tǒng)計結(jié)果有助于臨床醫(yī)生根據(jù)標本來源和菌屬分類對感染和定植進行判斷。

由于本研究在痰標本和非痰標本中無法根據(jù)臨床癥狀區(qū)分感染和定植的情況，因此，無論是痰標本還是非痰標本中均有感染和定植的情況存在，對統(tǒng)計結(jié)果有一定影響。做好痰標本的標準化操作，評估痰標本質(zhì)量，結(jié)合顯微鏡檢查的培養(yǎng)結(jié)果仍是臨床微生物檢驗工作中需要加強的部分。臨床醫(yī)生應(yīng)正確理解痰標本的微生物檢驗意義。在病原學陽性報告時，根據(jù)患者臨床癥狀和當?shù)啬退幗y(tǒng)計數(shù)據(jù)，對感染和定植作出正確判斷，對抗菌藥物合理使用有重要意義。

［1］ 羅效梅，蔡駿，曹均.痰標本細菌學檢查診斷下呼吸道感染的作用探討［J］.重慶醫(yī)學，2011，40（10）：1024-1025.

［2］ Brun-Buisson C，F(xiàn)artoukh M，Lechapt E，et al.Contribution of blinded，protected quantitative specimens to the diagnostic and therapeutic management of ventilator-associated pneumonia［J］.Chest，2005，128（2）：533-544.

［3］ Veinstein A，Brun-Buisson C，Derrode N，et al.Validation of an algorithm based on direct examination of specimens in suspected ventilator-associated pneumonia［J］.Intensive Care Med，2006，32（5）：676-683.

［4］ 張玉琢.臨床標本微生物檢驗陽性率的流行病學分布現(xiàn)狀分析［J］.中國保健營養(yǎng)，2012，8（8）：398-399.

［5］ 楊柳，郭清蓮，申及，等.回顧性分析比較不同臨床標本微生物檢驗的陽性率［J］.國際檢驗醫(yī)學雜志，2011，32（14）：1573-1574.

［6］ 朱秋麗，陳霞.不同臨床標本微生物檢驗的陽性率分析［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（24）：5662-5663.

［7］ 朱德妹，汪復，胡付品，等.2010年中國CHINET 細菌耐藥性 監(jiān) 測［J］.中 國 感 染 與 化 療 雜 志，2011，11（5）：321-329.

［8］ 陳曉，張偉麗，楊青，等.Mohnarin 2011年報告：西南地區(qū)細菌耐藥監(jiān)測［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（22）：4983-4988.

［9］ 肖永紅，沈萍，魏澤慶，等.Mohnarin 2011年度全國細菌耐藥監(jiān)測［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（22）：4946-4952.

［10］ 葉應(yīng)嫵，王敏三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規(guī)程［M］.3版.南京：東南大學出版社，2006：743-745.

［11］ 陳中舉，孫自鏞，徐英春，等.2010年中國CHINET 腸桿菌屬細菌耐藥性監(jiān)測［J］.中國感染與化療雜志，2012，12（3）：167-173.

［12］ 楊青，陳曉，孔海深，等.Mohnarin 2011年度報告尿標本細菌耐藥監(jiān)測［J］.中華醫(yī)院感染學雜志，2012，22（24）：5503-5507.

［13］ 謝懿，曾娟，李瑜珍.綜合干預措施提高痰標本質(zhì)量的效果評價［J］.中國感染控制雜志，2012，11（5）：370-371.

［14］ 韓鵬，姚武.醫(yī)生督導留取和送檢痰細菌培養(yǎng)標本結(jié)果分析［J］.當代醫(yī)學，2012，18（27）：16-17.