陶俊良

（1.南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校解剖教研室，河南南陽473003；2.武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，武漢430071）

下頜骨位于面部下方，是面部下1／3的主要組成部分，下頜角是決定臉型的重要因素。東方女性以卵圓形或者瓜子形的面部為美，如果下頜角肥大會(huì)使面部呈現(xiàn)方形臉，被認(rèn)為缺少女性的溫柔與嫵媚。因此，下頜角截骨術(shù)逐漸開展起來，下頜角截骨整形術(shù)也成為面部整形的重要內(nèi)容［1-3］。目前，臨床應(yīng)用的手術(shù)有下頜角區(qū)全層截骨、下頜骨外板矢狀截骨、聯(lián)合使用角區(qū)截骨和下頜骨外板矢狀截骨、下頜骨磨削等4 種術(shù)式［4-5］。無論采取哪種術(shù)式，術(shù)前截骨線的設(shè)計(jì)至關(guān)重要，如果截骨線設(shè)計(jì)不合理，術(shù)后會(huì)出現(xiàn)第2下頜角、下頜管內(nèi)神經(jīng)血管束損傷、兩側(cè)不對(duì)稱、下頜頸骨折等并發(fā)癥［6］。艾玉峰［7］報(bào)道在下頜角截骨術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率最高的依次為：截骨線不協(xié)調(diào)（80.0%），雙側(cè)不對(duì)稱（16.0%），頦神經(jīng)損傷（l.8%），術(shù)中大出血（1.5%）。各種術(shù)式皆有其優(yōu)、缺點(diǎn)，手術(shù)者應(yīng)針對(duì)每例患者的具體情況采用特定的方法以獲得其個(gè)性的下頜角形態(tài)［5，8］。作者認(rèn)為術(shù)前設(shè)計(jì)出安全合理的截骨線是手術(shù)成功的保證。為此，本文對(duì)150例共300側(cè)下頜骨進(jìn)行了觀測(cè)，根據(jù)解剖學(xué)特征設(shè)計(jì)出了定位準(zhǔn)確、安全并且符合美學(xué)要求的弧形截骨線，為臨床最大限度減少并發(fā)癥和獲得最佳手術(shù)效果提供了解剖學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 成人正常離體下頜骨150例，共300側(cè)，左右對(duì)稱，無發(fā)育畸形，部分下頜骨牙齒大部分脫落，但牙槽骨保持完整，不影響本研究。因男性做下頜角截骨整形術(shù)的人群也日益增多，故對(duì)性別不做區(qū)分。器械：手提小型電鋸；高速渦輪機(jī)長細(xì)鉆；雙腳規(guī)；直尺；游標(biāo)卡尺（精確度0.02mm）。

1.2 觀測(cè)方法與內(nèi)容

1.2.1 下頜管距下頜骨下緣的距離 用與下頜管粗細(xì)相當(dāng)?shù)膶?dǎo)絲經(jīng)下頜孔插入下頜管，直至頦孔。用高速渦輪機(jī)長細(xì)鉆沿下頜管在骨面的體表投影處鉆4～5個(gè)小孔，以看到導(dǎo)絲為準(zhǔn)，從而探明下頜管的走行，然后用手提小型電鋸沿下頜管的走行從兩側(cè)鋸開，暴露下頜管全長。如圖1所示，對(duì)下頜骨進(jìn)行標(biāo)注，下牙槽弓平均高度以F點(diǎn)為代表，A1為下頜孔，下頜支與下頜體反折處為O 點(diǎn)，F(xiàn)O 的延長線交下頜支后緣于A 點(diǎn)。OB為O 點(diǎn)至下頜角的連線，OC 為O 點(diǎn)至下頜緣的距離。OB、OC分別交下頜管于B1、C1。E1點(diǎn)為頦孔，E1E 為頦孔至下頜緣的距離，D1為E1C1水平距離的中點(diǎn)，自D1向下引垂線交下頜緣于D 點(diǎn)。X 為可在B1B 上移動(dòng)的點(diǎn)，以調(diào)整不同截骨線的弧度及弧線的最凸部位。根據(jù)求美者的個(gè)性化需求設(shè)計(jì)出A-X-C、A-X-D 和A-X-E 共3條弧形截骨線。用雙腳規(guī)和游標(biāo)卡尺對(duì)A1A、B1B、C1C、D1D、E1E 進(jìn)行測(cè)量。每個(gè)項(xiàng)目測(cè)量3次，取其平均值。

1.2.2 截骨線后端點(diǎn)與牙槽弓、下頜孔的位置關(guān)系 觀測(cè)截骨線后端點(diǎn)與牙槽弓、下頜孔三者的位置關(guān)系，統(tǒng)計(jì)三者在一條直線上的概率，為確定截骨線后端點(diǎn)的位置尋找最直接的標(biāo)志。

1.2.3 弧形截骨線前端與下頜牙的對(duì)應(yīng)關(guān)系 D 點(diǎn)與下頜牙的對(duì)應(yīng)關(guān)系（牙齒脫落者以牙槽窩為標(biāo)志）可分為：在第2前臼齒和第1臼齒之間（P4M1位）；在第1臼齒下方（M1位）；在第1臼齒和第2臼齒之間（M1M2位）；第2臼齒下方（M2位）；在第2臼齒和第3臼齒之間（M2M3位），共5種情況。E 點(diǎn)即頦孔與下頜牙的對(duì)應(yīng)關(guān)系可分為：在第1前臼齒下方（P3位）；在第1前臼齒和第2前臼齒的下方（P3P4位）；在第2前臼齒的下方（P4位）；在第2前臼齒和第1臼齒的下方（P4M1位）；在第1臼齒的下方（M1位），共5種類型。統(tǒng)計(jì)E點(diǎn)、D 點(diǎn)在各個(gè)位置出現(xiàn)的概率，目的是在手術(shù)中想通過標(biāo)志明顯的牙位來確定截骨線前端的位置。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，各項(xiàng)測(cè)量所獲取的數(shù)據(jù)均行左右側(cè)配對(duì)t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 下頜管相關(guān)數(shù)據(jù)的測(cè)量結(jié)果 根據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果下頜骨在A、B、C、D、E各點(diǎn)的最大截骨寬度分別為（10.05±4.00）mm、（15.06±2.88）mm、（8.08±3.88）mm、（6.09±3.45）mm、（7.06±3.56）mm，如超過此寬度則有損傷下頜管內(nèi)血管神經(jīng)的危險(xiǎn)。結(jié)果見表1。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示在300 側(cè)下頜骨中，有288側(cè)A1點(diǎn)位于FA 直線上，即F點(diǎn)、O 點(diǎn)與A1點(diǎn)三點(diǎn)共線的概率為96%，可得出絕大多數(shù)下頜孔與下牙槽弓位于同一平面。

圖1 下頜骨測(cè)量線及截骨線設(shè)計(jì)圖

表1 下頜管相關(guān)數(shù)據(jù)的測(cè)量結(jié)果（±s，mm，n＝300）

表1 下頜管相關(guān)數(shù)據(jù)的測(cè)量結(jié)果（±s，mm，n＝300）

截骨線 測(cè)量值（min～max）最大截骨寬度A1A 14.02±2.23（13.02～17.00）10.05±4.00 B1B 21.06±3.90（16.50～26.80） 15.06±2.88 C1C 14.08±3.68（11.10～19.82） 8.08±3.88 D1D 13.60±2.80（12.00～18.50） 7.06±3.56 E1E 14.55±3.34（13.50～21.60）6.09±3.45

2.2 E點(diǎn)、D 點(diǎn)與下頜牙的對(duì)應(yīng)關(guān)系 截骨線A-X-E 的前端點(diǎn)E在P4位的概率最高達(dá)78%，截骨線A-X-D 的前端點(diǎn)D在M2位的概率為82%。結(jié)果見表2。

表2 E點(diǎn)、D 點(diǎn)與下頜牙的對(duì)應(yīng)關(guān)系（%，n＝300）

3 討 論

自1997年歸來等［9］首次報(bào)道了“一次性下頜角弧形截骨術(shù)”，能有效避免第2下頜角現(xiàn)象，截骨曲線更符合東方人的審美觀點(diǎn)，現(xiàn)已成為主流術(shù)式。那么，如何進(jìn)行弧形截骨線的設(shè)計(jì)就成為手術(shù)成敗的關(guān)鍵。

3.1 下頜管的走行特點(diǎn)及意義 在顯露下頜管的過程中發(fā)現(xiàn)下頜骨的外側(cè)板是由較厚的骨密質(zhì)構(gòu)成，致密堅(jiān)硬，鋸切難度較大。外側(cè)板向內(nèi)經(jīng)過一薄層骨松質(zhì)后到達(dá)下頜管的管壁，下頜管的管壁為一薄層骨密質(zhì)，故下頜管為走行在骨松質(zhì)間的一條薄壁骨密質(zhì)管道，該結(jié)果與付升旗等［10］報(bào)道相符。自下頜孔開始，下頜管成弧形向前下走行，C1至E1段下頜管的走行基本與下頜緣平行，下頜管的這種走行特點(diǎn)為設(shè)計(jì)弧形截骨線提供了依據(jù)，截骨線盡量與下頜管的走行保持平行，根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，截骨線距下頜管至少保留5 mm 的距離，這樣既能保證截骨線的優(yōu)美線形又不會(huì)傷及下頜管內(nèi)的血管神經(jīng)束。根據(jù)表1的結(jié)果，在A、B、C、D、E各點(diǎn)的截骨量不能超過最大截骨寬度，否則就有損傷血管神經(jīng)的危險(xiǎn)。

3.2 下頜孔與牙槽弓的位置關(guān)系 下頜孔為下頜管的起始端，下頜神經(jīng)及下牙槽動(dòng)靜脈經(jīng)此孔進(jìn)入下頜管。在觀測(cè)中發(fā)現(xiàn)，下頜孔與下牙槽弓在同一平面上的概率為96%，這在以往的文獻(xiàn)中未見報(bào)道。該發(fā)現(xiàn)的意義在于方便確定截骨線上端的位置，一般認(rèn)為截骨線上端不應(yīng)超過下頜孔的高度，因下頜孔中點(diǎn)距下頜支后緣的平均距離為（14.02±2.23）mm，最小距離只有13.02mm。而O 點(diǎn)在結(jié)構(gòu)上是牙槽弓的磨牙區(qū)、下頜支的反折區(qū)，在功能上是下頜骨重要的應(yīng)力部分［11］。如果截骨線上端過高易向上延伸損傷顳下頜關(guān)節(jié)或引起髁突頸骨折，也易引起該區(qū)應(yīng)力下降，影響咀嚼功能。故建議截骨線的后端A 點(diǎn)不宜過高，盡可能不高于下頜孔平面。

3.3 弧形截骨線的設(shè)計(jì) 下頜角截骨術(shù)并不是要消滅下頜角，而是讓下頜角的曲線變得更加流暢自然，更加符合美學(xué)要求。截骨時(shí)還應(yīng)考慮求美者的個(gè)性化需求?；谏鲜鼋Y(jié)果，本文設(shè)計(jì)了3條弧形截骨線，即A-X-C、A-X-D 和A-X-E 弧線，基本能夠滿足各種類型求美者的需求（圖1）。3條截骨線的后端 均 為A 點(diǎn)，截 骨 線 的 前 端C 點(diǎn)、D 點(diǎn)、E 點(diǎn) 可 借 活 體 標(biāo) 志 來確定，C點(diǎn)位于下頜支前緣的下方，D 點(diǎn)、E 點(diǎn)可分別位于在M2位和P4位下方?；⌒谓毓蔷€的最凸點(diǎn)為X 點(diǎn)，即截骨后新下頜角的位置，X 點(diǎn)可以在B1B 段移動(dòng)，以調(diào)整新下頜角的弧度，因X 點(diǎn)在O 點(diǎn)與下頜角的連線上，保證了新下頜角在正常位置。3條弧形截骨線分別適用于不同的求美者。A-X-C截骨線最安全，但截骨量較少，適合下面部輪廓并不嚴(yán)重過寬者選用；對(duì)于下面部較寬、下頜角角度大、下頜骨升支較短者，可選取弧線A-X-D，該截骨線適合多數(shù)求美者；下頜角肥大伴有頦部肥大并且要求進(jìn)一步手術(shù)縮窄面下部寬度者可選用弧線A-X-E。但需要注意E 點(diǎn)不宜前移過多，否則截下的骨塊將太長而不易完整取出［12］。

3.4 臨床意義 （1）實(shí)用：目前，臨床上X 線片是下頜角手術(shù)的首選參考，具體骨量的切除仍主要憑借術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)［13］。該截骨線的設(shè)計(jì)可以把憑借經(jīng)驗(yàn)的模糊做法變得科學(xué)、量化。由于患者頭顱骨與X 線片的比例尺約為1∶1，所以，術(shù)前在下頜骨X 線片上設(shè)計(jì)截骨線即相當(dāng)于在下頜骨表面設(shè)計(jì)截骨線［12］。術(shù)前把求美者的頭部X 線片輸入電腦，可按此方法借助于畫圖工具設(shè)計(jì)出完美的弧形截骨線，然后直接與求美者交流，可以達(dá)到最佳滿意度，也可最大限度減少醫(yī)療糾紛。截骨線的設(shè)計(jì)是借助于活體標(biāo)志來確定的，這種根據(jù)下頜骨解剖學(xué)特點(diǎn)設(shè)計(jì)的截骨線具有標(biāo)志明顯、易于操作、便于推廣的優(yōu)點(diǎn)。（2）安全：下頜管的走行為一條弧線，3條截骨線均走行在下頜管的下方，為基本平行于下頜管的弧線，距下頜管距離都大于5mm，不會(huì)損傷下頜管內(nèi)的血管神經(jīng)，也不會(huì)明顯降低下頜骨的咬合力。下頜角肥大程度、下頜管距下頜角的距離、術(shù)后下面部擬縮小的程度等因素決定截骨寬度，截除下頜角達(dá)到明顯改善臉型的目的即可，不宜過寬。（3）美觀：截骨線兩端留下的是弧線，與下頜骨的邊緣銜接平滑自然；有效避免了直線截骨、三角塊截骨后第2下頜角的出現(xiàn)。以保留下的骨量為衡量標(biāo)準(zhǔn)，可在安全范圍內(nèi)截除較寬的下頜角，以獲得最大限度的對(duì)稱、美容效果。避免了兩側(cè)截骨過量或不足、不對(duì)稱等情況，克服了用其他截骨方法截骨寬度不易掌握等缺點(diǎn)。

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