王橋生，蘇 華，符 暉，趙正亮，湯石林，李小濤，羅 瓊

（南華大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科，湖南衡陽421001）

感染性休克是經(jīng)皮腎鏡碎石（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）術(shù)后嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.97% ～4.72%［1-3］。雖然發(fā)病率低，但一旦出現(xiàn)，病情兇險，部分患者短時間可進展為多器官功能衰竭，嚴重危及患者生命。因此，需及早救治并引起重視。臨床研究發(fā)現(xiàn)感染性休克集束化治療可減少感染性休克患者病死率。而集束化治療在PCNL 術(shù)后并發(fā)感染休克的效果目前相關研究報道較少，2012年嚴重感染與膿毒性休克治療國際指南提出了3h和6h集束化治療方案［4］。為評價該集束化治療的效果，作者回顧性分析了該治療方案在PCNL術(shù)后并發(fā)感染性休克患者的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月1日至2013年9月30日因PCNL術(shù)后并發(fā)感染性休克入住南華大學附屬第一醫(yī)院中心ICU 的患者。納入標準：（1）均為PCNL 術(shù)后患者；（2）感染性休克診斷符合2001年華盛頓會議嚴重膿毒癥和膿毒癥休克的診斷標準［5］；（3）年齡18～70歲；（4）無免疫缺陷；（5）入ICU觀察時間不少于24h。排除標準：（1）非PCNL 繼發(fā)的感染性休克患者；（2）年齡小于18歲或大于70歲者；（3）合并免疫缺陷疾??；（4）中斷隨訪者；（5）入ICU 觀察時間少于24h。根據(jù)是否采取集束化治療分為非集束化治療組28例和集束化治療組26例，兩組患者在年齡、性別、APACHE-Ⅱ評分，SOFA 評分等一般資料在治療前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 方法 非集束化治療組采用常規(guī)治療措施進行治療，按照膿毒癥性休克指南治療原則給予充分抗感染、補液、呼吸支持等對癥治療。集束化治療組參考2012嚴重感染與膿毒癥性休克治療國際指南［4］制訂的集束化治療方案進行治療，該方案包括3h集束化治療和6h集束化治療。具體如下，3h內(nèi)集束化治療（3h內(nèi)完成）：（1）血乳酸測定；（2）應用抗菌藥物前獲得培養(yǎng)標本；（3）1h內(nèi)廣譜抗菌藥物應用，根據(jù)臨床經(jīng)驗聯(lián)合用藥；（4）在低血壓和（或）乳酸大于4 mmol／L 時，1h內(nèi)啟動液體復蘇，補液量為30 mL／kg晶體液。6h集束化治療（6h內(nèi)完成）：（1）初始液體復蘇后仍存在低血壓患者應使用縮血管藥物維持MAP≥65mm Hg，首選去甲腎上腺素升壓；（2）仍持續(xù)動脈低血壓者，和（或）初始血乳酸大于4mmoL／L 者，監(jiān)測CVP和中心靜脈血氧飽和度，目標為CVP≥8mm Hg，中心靜脈血氧飽和度大于或等于70%，并初始乳酸高者復測乳酸使其達到正常值。本研究早期集束化治療以達到上述目標為標準。

1.3 評價指標 于治療前、治療后第1、3、5 天分別進行APACHE-Ⅱ評分和SOFA 評分，ICU 停留時間，并根據(jù)28d隨訪結(jié)果計算兩組病死率。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料用±s表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；組間率的比較采用兩個獨立樣本率比較的χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 兩組患者一般臨床資料比較（±s）

表1 兩組患者一般臨床資料比較（±s）

組別 n 男／女（n）年齡（歲） APACHE-Ⅱ評分（分）SOFA 評分（分）非集束化治療組28 18／10 53.0±12.2 20.86±4.68 8.82±2.79集束化治療組 26 18／8 53.6±12.4 21.58±4.74 9.00±2.04 t／χ2 0.700 0.194 0.561 0.267 P 0.777 0.847 0.577 0.791

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療第1、3、5天APACHE-Ⅱ評分和SOFA 評分比較 同非集束化治療組相比，集束化治療組治療后第1、3、5天APACHE-Ⅱ評分和SOFA 評分均顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療后第1、3、5天APACHE-Ⅱ評分和SOFA 評分比較（±s，分）

表2 兩組患者治療后第1、3、5天APACHE-Ⅱ評分和SOFA 評分比較（±s，分）

APACHE-ⅡSOFA組別評分第1天 第3天 第5天評分第1天 第3天 第5天9 8.04±4.50 7.36±5.93集束化治療組 15.50±5.66 12.31±6.43 10.69±7.31 6.19±3.31 5.15±3.76 4.19±4.24 t 2.358 2.616 2.314 2.108 2.543 2.239 P非集束化治療組 19.21±5.89 17.78±8.69 16.86±11.61 8.18±3.5 0.022 0.012 0.025 0.040 0.014 0.029

2.2 兩組患者ICU 停留時間及28d隨訪結(jié)果比較 非集束化治療組和集束化治療組患者ICU 停留時間分別為（9.04±4.48）d和（7.00±2.32）d，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＝0.043）。集束化治療組隨訪結(jié)果顯示，發(fā)病后28d死亡4例，病死率為15.38%；而非集束化治療組發(fā)病后28d死亡10例，病死率為35.71%；病死率組間比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝3.895，P＝0.048）。

3 討 論

感染性休克是ICU 中經(jīng)常發(fā)生的急危重癥，是膿毒癥發(fā)展的最嚴重階段，是誘發(fā)多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的主要原因。雖然目前治療措施進一步加強，但感染性休克患者的病死率仍高達30%～50%［6］，嚴重威脅患者的生命。

PCNL術(shù)后并發(fā)感染性休克病因如下：（1）感染性結(jié)石合并上尿路梗阻時，梗阻解除前單純術(shù)前應用抗菌藥物難以有效控制感染；（2）合并多重耐藥菌感染時普通抗菌藥物經(jīng)驗抗感染治療效果差；（3）術(shù)中腎實質(zhì)損傷及血管撕裂增加了菌尿及內(nèi)毒素血癥的風險；（4）PCNL術(shù)中沖洗水回流不暢，當腎盂壓力超過3.92kPa時出現(xiàn)腎盂及腎集合系統(tǒng)壓力升高，腎臟小靜脈和淋巴間隙開放，細菌及內(nèi)毒素經(jīng)過腎盂黏膜淋巴管逆流入血；（5）術(shù)后引流不暢腎盂壓力升高；（6）術(shù)中菌尿及沖洗液外流至腎周，導致腎周積液，感染性液體可被吸收入血導致術(shù)后感染［7］。

PCNL術(shù)后并發(fā)感染性休克多發(fā)生在術(shù)后6h 內(nèi)，起病急，發(fā)展迅速，病死率高。O′Keeffe等［8］報道結(jié)石破碎過程中9例患者發(fā)生感染性休克，6例死亡。因此，早期制訂科學有效的治療方案對患者進行救治是保證治療效果、降低病死率的關鍵。

隨著2004年和2008年拯救嚴重膿毒癥與感染性休克治療國際指南的出現(xiàn)，提出了嚴重膿毒癥和感染性休克集束化治療措施。研究發(fā)現(xiàn)感染性休克集束化治療有利于降低感染性休克患者的病死率。

本研究發(fā)現(xiàn)，同非集束化治療組比較，早期集束化治療第1、3、5天APACHE-Ⅱ評分和SOFA 評分均明顯降低，提示早期集束化治療可降低PCNL術(shù)后患者的病情嚴重程度和減輕多器官功能不全的程度。隨訪28d顯示，早期集束化治療組患者病死率明顯低于非集束化治療組，說明早期集束化治療可降低PCNL術(shù)后感染性休克患者病死率。喻莉等［9］發(fā)現(xiàn)，對于嚴重感染和感染性休克患者，對照組和觀察組早期集束化治療達標率分別為85.36%和43.90%，隨訪28d時對照組和觀察組的病死率分別為26.83%和51.22%，可見，早期集束化治療達標率高，病死率明顯下降。作者認為，對嚴重感染和感染性休克患者采取早期集束化治療策略較傳統(tǒng)的經(jīng)驗性治療可以明顯提高患者生存率，減少病死率。類似研究亦發(fā)現(xiàn)早期集束化治療依從性越高，不但可減輕感染休克患者多器官不全的嚴重程度，并且可降低病死率［10-11］。

另外，本研究發(fā)現(xiàn)，早期集束化治療組ICU 停留時間明顯短于非集束化治療組，這有利于減輕患者經(jīng)濟負擔，提高醫(yī)療成本效益。因此，早期集束化治療有利于減輕PCNL術(shù)后感染性休克患者病情嚴重程度，降低病死率。

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