吳瀟浛，黃筱金，陳曼萍

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心，南昌 330001;2.江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校生殖遺傳中心，江西 上饒 334000)

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172個放棄治療的促排卵周期的臨床后果分析

吳瀟浛1△，黃筱金1※，陳曼萍2

(1.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院生殖中心，南昌 330001;2.江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校生殖遺傳中心，江西 上饒 334000)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.05.077

在女性不孕的患者中，由于排卵障礙引起不孕的患者約占33%[1]，對這類患者臨床上需要采取促排卵治療，而監(jiān)控超排卵技術(shù)的應(yīng)用，大大提高了促卵率和臨床妊娠率。但是在監(jiān)控超排卵治療過程中，由于個體差異，卵巢對促性腺激素的反應(yīng)不一，除獲得正常排卵的人群外，臨床上往往會出現(xiàn)一些卵巢反應(yīng)異常的人群，他們主要有卵巢低反應(yīng)人群(占9%～24%)[2]，以及卵巢高反應(yīng)人群(占15%～30%)[3]。對于這些卵巢異常反應(yīng)人群臨床上往往會停藥放棄治療。由于生殖醫(yī)學(xué)中心的大多數(shù)患者均為非住院患者，因此，醫(yī)師往往不能掌握患者放棄治療后的情況變化。為了了解這些放棄治療的促排卵周期的臨床后果，本研究對促排卵過程中放棄治療的周期進行了進一步的臨床觀察和回訪，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2008年1月1日至2012年6月30日在江西醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校生殖遺傳中心促排卵治療的不孕患者151例作為研究對象，年齡21～39歲，平均(28.6±4.23)歲，共觀察回訪172個放棄治療的促排卵周期，包括因多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)促排的122個周期，因垂體功能低下促排的26個周期，因卵巢功能低下促排的18個周期，其他不明原因的不孕促排的6個周期。

1.2不孕病因的診斷標(biāo)準(zhǔn)PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)按2003年鹿特丹會議的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；垂體功能低下的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：先天閉經(jīng)，血清促卵泡生成素(follicle stimulating hormone,FSH)及促黃體生成素(luteinizing hormone,LH)均<1 U/L，排除腦垂體、下丘腦的腫瘤及其他器質(zhì)性病變者；卵巢功能低下的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：月經(jīng)稀少或繼發(fā)性閉經(jīng)、無排卵、血清FSH及LH升高>25 U/L，雌二醇降低<50 pmol/L。

1.3172個促排卵周期的用藥方案有22個周期用枸櫞酸氯米芬+促性腺激素[FSH/人絕經(jīng)促性腺激素(human menopausal gonadotropin，HMG)]+人絨毛膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，HCG)，有90個周期為來曲唑+FSH/HMG+HCG，有60個周期用FSH/HMG+HCG方案。枸櫞酸氯米芬由廣州康利藥業(yè)有限公司生產(chǎn)(批號：071001，100601)；來曲唑由江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)(批號：07092856，10082026)；FSH (商品名麗申寶)由珠海麗珠醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)(批號：070902，100606)；HMG(商品名樂寶得)由珠海麗珠醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)(批號：071006，100703)；HCG由珠海麗珠醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)(批號：070203，100905)。

1.4放棄治療的原因和診斷標(biāo)準(zhǔn)①卵巢高反應(yīng)，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在促排卵過程中，出現(xiàn)雙側(cè)卵巢內(nèi)>10 mm的卵泡超過20個；兩側(cè)卵巢平均直徑>45 mm；血中雌二醇>4000 pmol/L[5]；以上情況同時出現(xiàn)兩項時，停止使用FSH/HMG和HCG。②卵巢低反應(yīng)，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：在促排卵過程中，每日使用促性腺激素225 U達6 d以上，兩側(cè)卵巢未見>10 mm卵泡；或每日使用促性腺激素150 U達10 d以上、兩側(cè)卵巢內(nèi)未見>10 mm的卵泡；出現(xiàn)上述情況停止使用FSH/HMG和HCG。③卵巢過度刺激綜合征(ovarian hyperstimulation syndrume,OHSS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)按病情程度分為輕、中、重度3類[6]：輕度為卵巢直徑<5 cm，有腹脹感；中度為卵巢直徑5～10 cm，可有腹水；重度為卵巢直徑>10 cm，可有中等量或大量腹水或胸腔積液。

1.5觀察回訪對上述停止用藥的患者，要求其定期復(fù)診，第一次復(fù)診在停藥后的第3日，B超檢查卵巢情況，必要時測定激素水平，及時處理問題，再根據(jù)情況確定下次檢查時間，一般要求復(fù)診3次，并隨時保持電話聯(lián)系回訪，同時記錄回訪結(jié)果。

2結(jié)果

2.1不同卵巢反應(yīng)的臨床后果172個放棄治療的促排卵周期，其中卵巢高反應(yīng)的101例患者共觀察回訪122個周期，占70.9%。這122個周期中，發(fā)生妊娠的有10例，其中發(fā)生OHSS的有5例(輕中度4例，重度1例)，發(fā)生多胎妊娠4例(四胞胎1例，三胞胎1例，雙胞胎2例)；卵巢低反應(yīng)的50例患者共觀察回訪50個周期，占29.1%。這50個周期中，無一例妊娠，亦無一例發(fā)生OHSS和多胎妊娠。

2.2不孕病因與卵巢反應(yīng)的關(guān)系PCOS和垂體功能低下的不孕患者在促排卵過程中均有卵巢高反應(yīng)和卵巢低反應(yīng)出現(xiàn)；而卵巢功能低下患者未出現(xiàn)卵巢高反應(yīng)現(xiàn)象，見表1。

表1　不孕病因與卵巢反應(yīng)的關(guān)系　[周期(%)]

PCOS：多囊卵巢綜合征

2.3不孕病因與臨床后果的關(guān)系從不孕病因來看臨床后果，可見PCOS患者放棄治療后發(fā)生9例妊娠，其中有5例發(fā)生OHSS，這5例中有4例為多胎妊娠；垂體功能低下與卵巢功能低下者放棄治療后均未發(fā)生妊娠，見表2。

表2　不同病因放棄治療后的臨床后果　(例)

PCOS：多囊卵巢綜合征；OHSS:卵巢過度刺激綜合征

3討論

3.1不同卵巢反應(yīng)的促排卵周期放棄治療后的結(jié)局172個放棄治療的促排卵周期，卵巢高反應(yīng)組放棄治療后出現(xiàn)10例妊娠，這10例妊娠患者中有5例出現(xiàn)OHSS，OHSS患者中有4例屬多胎妊娠；卵巢低反應(yīng)組放棄治療后未出現(xiàn)妊娠和OHSS。由此可見，促排卵過程中，卵巢出現(xiàn)高反應(yīng)的患者雖然停藥放棄治療，特別是停用HCG，可降低OHSS發(fā)生的風(fēng)險，但由于自身體內(nèi)的LH峰的作用，還會出現(xiàn)排卵反應(yīng)，如有成熟卵泡，會發(fā)生排卵和妊娠；而且有的患者由于促排時卵巢內(nèi)出現(xiàn)多個卵泡生長，這樣就存在發(fā)生多胎妊娠和OHSS的風(fēng)險。因此，臨床上對于卵巢高反應(yīng)的患者，即使停藥放棄治療后也不能掉以輕心，應(yīng)定時回訪，以免發(fā)生多胎妊娠及OHSS時可及時正確處理，以防嚴(yán)重臨床事件的發(fā)生，而臨床上OHSS往往與多胎妊娠同時出現(xiàn)[7]。本研究發(fā)生的5例 OHSS，有4例是多胎妊娠，其中1例四胞胎患者發(fā)生重度OHSS，經(jīng)臨床住院對征處理后癥狀消除，成功分娩四胞胎。

3.2不同病因的患者放棄治療后的結(jié)局從不孕病因來看，PCOS的患者占大多數(shù)(70.9%)。PCOS是育齡婦女常見的一類內(nèi)分泌紊亂性疾病，占育齡婦女的6%～10%[8]，而且還有上升趨勢。在臨床接受助孕治療的患者中，PCOS患者約占50%，在使用促性腺激素促排卵治療的過程中，PCOS患者比其他患者更易發(fā)生OHSS，發(fā)生率高達14%[9-10]。由于PCOS患者的竇卵泡數(shù)過多，而且在促排卵治療中，卵泡正常發(fā)育與出現(xiàn)卵巢過度刺激反應(yīng)的窗口很小，所以，PCOS患者在促排過程中，同時多個卵泡長大，出現(xiàn)多胎妊娠的概率也在增加，而多胎妊娠又促進OHSS的發(fā)生。本研究報道的妊娠患者中，發(fā)生多胎妊娠和OHSS的患者，均來自PCOS患者，在臨床上對這類患者因卵巢出現(xiàn)異常反應(yīng)而放棄治療的概率很高。所以，對于PCOS的患者，不光是促排卵治療的方法有待進一步完善，而且對于放棄治療的患者還應(yīng)繼續(xù)關(guān)注，以防發(fā)生妊娠特別是多胎妊娠及OHSS的發(fā)生。

3.3卵巢功能低下的患者放棄治療后的OHSS的風(fēng)險從本研究顯示，PCOS和垂體功能低下患者經(jīng)促性腺激素的促排卵治療后，均可出現(xiàn)卵巢高反應(yīng)及卵巢低反應(yīng)；而卵巢功能低下患者經(jīng)促性腺激素的促排卵治療后，未出現(xiàn)卵巢高反應(yīng)患者。這說明正常的卵巢功能是促排卵中出現(xiàn)卵巢過度刺激反應(yīng)的基礎(chǔ)，現(xiàn)在認(rèn)為OHSS是正常排卵生理功能的放大，是由于卵巢對HCG或LH的反應(yīng)導(dǎo)致血管活性物質(zhì)的釋放所致[11-12]。

3.4垂體功能低下患者放棄治療后的OHSS風(fēng)險本研究顯示，垂體功能低下患者的26個周期中有20個周期出現(xiàn)卵巢高反應(yīng)，但放棄治療后均未發(fā)生妊娠和OHSS。垂體功能低下的主要原因是下丘腦或腦垂體的激素分泌功能低下，這類患者的卵巢功能是正常的，經(jīng)外源性促性腺激素的治療后，患者可出現(xiàn)卵巢過度反應(yīng)，但放棄治療后，由于不再使用HCG，也不會出現(xiàn)內(nèi)源性的LH分泌峰，所以患者不會發(fā)生后續(xù)的排卵反應(yīng)，更不會發(fā)生OHSS。

綜上所述，監(jiān)控下的超排卵技術(shù)已廣泛應(yīng)用于排卵功能障礙的不孕患者的治療，治療過程中會出現(xiàn)因卵巢異常反應(yīng)而放棄治療。對于放棄治療的患者，尤其是卵巢高反應(yīng)而放棄治療的患者，不但存在一定的妊娠概率，而且還存在多胎妊娠及OHSS的風(fēng)險，臨床上應(yīng)引起關(guān)注，以防嚴(yán)重的臨床不良后果的發(fā)生。

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摘要：目的了解促排卵過程中因卵巢異常反應(yīng)而放棄治療的控制超排卵周期的臨床后果。方法對2008年1月1日至2012年6月30日在江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校生殖遺傳中心促排卵治療的患者因卵巢異常反應(yīng)而放棄治療的控制超排卵周期繼續(xù)進行觀察和回訪，并進行分類分析。結(jié)果172個放棄治療的控制超排卵周期，因卵巢高反應(yīng)而放棄治療的122個周期中，出現(xiàn)10例(8.1%)妊娠。在這10例妊娠的病例中，出現(xiàn)5例卵巢過度刺激綜合征(OHSS)(4.1%)，4例(3.3%)多胎妊娠。因卵巢低反應(yīng)而放棄治療的50個周期中，無一例妊娠，也無OHSS出現(xiàn)。結(jié)論臨床上因卵巢高反應(yīng)而放棄治療的控制超排卵周期，不但存在一定的妊娠概率，而且還存在一定的多胎妊娠和OHSS的風(fēng)險。因卵巢低反應(yīng)而放棄治療的控制超排卵周期，無妊娠和OHSS的風(fēng)險。

關(guān)鍵詞：卵巢過度刺激綜合征；控制超排卵；多胎妊娠

Analysis on Clinical Consequence for 172 Cases of COH Cycles after Giving up TreatmentWUXiao-han1,HUANGXiao-jing1,CHENMan-ping2.(1.ReproductiveCenter,theFirstAffiliatedHospitalofNanchangUniversity,Nanchang330001,China; 2.ReproductiveGeneticCenter,JiangxiMedicalInstitute,Shangrao334000,China)

Abstract：ObjectiveTo investigate the clinical consequence for controlled ovarian hyperstimulation(COH) cycle after the patients give up treatment because of abnormal ovarian reaction.MethodsCOH cycles of 172 patients who gave up treatment due to abnormal ovarian reaction in Reproductive Center of Jiangxi Medical Institute from Jan.2008 to Jun.2012 were continually followed up and classified.ResultsIn 172 COH cycles after the patients gave up treatment，there were 122 cycles(70.9%) of high ovarian response,with 10 cases of pregnancy(8.1%),4 cases out of the 10 were multiple pregnancy(3.3%) and 5 cases had ovarian hyperstimulation syndrome(OHSS)(4.1%);and 50 out of the 172 cycles were cycles of low ovarian response,with no cases of pregnancy or OHSS.ConclusionIn the COH cycles of patients that give up treatment because of high ovarian response,there are not only chances of pregnancy,but also risks of multiple pregnancy and OHSS;while in those cycles of patients of low ovarian response,there is no risk of pregnancy or OHSS.

Key words：Ovarian hyperstimulation syndrome； Controlled ovarian hyperstimulation； Multiple pregnancy

收稿日期：2013-06-09修回日期：2014-05-26編輯：相丹峰

中圖分類號：R711.75

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)05-0955-02