李水英，周紅梅，崔秀聯(lián)

(佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院麻醉科，廣東 佛山 528251)

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小劑量氯胺酮硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛用于雙側(cè)臀肌攣縮松解術(shù)后鎮(zhèn)痛研究

李水英※，周紅梅，崔秀聯(lián)

(佛山市南海區(qū)第二人民醫(yī)院麻醉科，廣東 佛山 528251)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.05.053

臀肌攣縮癥一經(jīng)臨床確診，采用手術(shù)松解攣縮組織是目前臨床認(rèn)為行之有效的唯一治療方法。硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛(patient controlled epidural analgesia,PCEA)在減輕術(shù)后疼痛及手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)方面療效突出，已廣泛應(yīng)用于臨床術(shù)后鎮(zhèn)痛[1]。嗎啡是臨床PCEA的經(jīng)典用藥，但易引發(fā)惡心嘔吐、腸脹氣、呼吸抑制以及皮膚瘙癢等不良反應(yīng)[2-3]。本研究采用小劑量氯胺酮PCEA用于雙側(cè)臀肌攣縮松解術(shù)后患者，取得了滿意的鎮(zhèn)痛療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年8月至2013年8月南海區(qū)第二人民醫(yī)院診斷明確的雙側(cè)臀肌攣縮患者90例，擬在腰硬聯(lián)合麻醉下行雙側(cè)臀肌攣縮松解術(shù)，將所有患者根據(jù)術(shù)后不同的治療方法分為3組，各30例。觀察組：男20例、女10例，年齡16～29歲，平均(25±2)歲,病程3～10年；對照1組：男17例、女13例，年齡16～30歲，平均(26±3)歲,病程3～11年；對照2組：男21例、女9例，年齡16～28歲，平均(25±2)歲,病程3～9年。3組的性別、年齡、病程比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法觀察組術(shù)后保留硬膜外腔導(dǎo)管行氯胺酮PCEA。首次劑量：氯胺酮(福建古田藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：120821)20 mg+0.5%布比卡因(湖南洞庭藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：121010)3 mL+0.9%氯化鈉注射液3 mL；PCEA鎮(zhèn)痛液配方：氯胺酮80 mg+0.5%布比卡因25 mL+氟哌啶2 mg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL；PCEA參數(shù)設(shè)定:單次劑量0.5 mL，維持劑量2 mL/h，鎖定時(shí)間為15 min。

對照1組術(shù)后保留硬膜外腔導(dǎo)管行PCEA。首次劑量為嗎啡(沈陽第一制藥廠生產(chǎn)，批號：120207-2)1.0 mg；PCEA鎮(zhèn)痛液配方嗎啡劑量為5 mg，其他用藥同觀察組；PCEA參數(shù)設(shè)定:單次劑量0.5 mL，維持劑量2 mL/h，鎖定時(shí)間為15 min。

對照2組術(shù)后拔除硬膜外腔導(dǎo)管行持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛(patient controlled intravenous analgesia，PCIA)。首次劑量：酮咯酸氨丁三醇注射液(山東新進(jìn)代藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批號：130810)30 mL靜脈注射；PCIA鎮(zhèn)痛液配方：酮咯酸氨丁三醇劑量90 mg+枸櫞酸芬太尼注射液0.4 mg+氟哌啶2 mg+0.9%氯化鈉注射液稀釋至100 mL；PCIA參數(shù)設(shè)定:單次劑量0.5 mL，維持劑量2 mL/h，鎖定時(shí)間為15 min。

1.3觀察指標(biāo)采用疼痛視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)[4]評價(jià)3組患者的鎮(zhèn)痛效果，0分為無痛；1～3分為患者感覺輕度疼痛；4～6分為患者感覺中度疼痛；7～9分為患者感覺重度疼痛；10分則是患者感覺劇烈疼痛。觀察3組患者自控鎮(zhèn)痛2、6、12、24、36 h期間VAS評分及生命體征情況。比較3組患者惡心嘔吐、呼吸抑制、腸脹氣、尿潴留以及皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。

2結(jié)果

2.1鎮(zhèn)痛效果比較3組鎮(zhèn)痛效果VAS評分組間、不同時(shí)點(diǎn)間、組間·不同時(shí)點(diǎn)間的比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1　3組雙側(cè)臀肌攣縮患者不同

VAS：疼痛視覺模擬評分； 對照1組：保留硬膜外腔導(dǎo)管行嗎啡硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛；對照2組：排除硬膜外腔導(dǎo)管行酮咯酸氨丁三醇鎮(zhèn)痛；觀察組：保留硬膜外腔導(dǎo)管行小劑量氨胺酮硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛

2.2生命體征比較3組患者自控鎮(zhèn)痛2、6、12、24、36 h生命體征均無顯著變化，基本保持平穩(wěn)，組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2　3組雙側(cè)臀肌攣縮患者術(shù)后生命體征比較　±s，n=30)

對照1組：保留硬膜外腔導(dǎo)管行嗎啡硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛；對照2組：排除硬膜外腔導(dǎo)管行酮咯酸氨丁三醇鎮(zhèn)痛；觀察組：保留硬膜外腔導(dǎo)管行小劑量氨胺酮硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛;1 mmHg=0.133 kPa

2.3不良反應(yīng)對照1組惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生率高，對照2組惡心嘔吐、腸脹氣等不良反應(yīng)的發(fā)生率高，對照2組不良反應(yīng)發(fā)生率高于對照1組(χ2=4.286，P=0.038)；對照1組和對照2組的不良反應(yīng)發(fā)生率均顯著高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=7.547，P=0.006；χ2=20.742，P=0.000)，見表3。

表33組雙側(cè)臀肌攣縮患者術(shù)后不良反應(yīng)對比

[例(%)]

對照1組：保留硬膜外腔導(dǎo)管行嗎啡硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛；對照2組：排除硬膜外腔導(dǎo)管行酮咯酸氨丁三醇鎮(zhèn)痛；觀察組：保留硬膜外腔導(dǎo)管行小劑量氨胺酮硬膜外腔自控制鎮(zhèn)痛；a與觀察組比較，P<0.05；b與對照2組比較，P<0.05

3討論

疼痛是當(dāng)代生物學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)所研究的一項(xiàng)重要課題，術(shù)后鎮(zhèn)痛是患者圍術(shù)期的必要環(huán)節(jié)，將無痛貫穿于患者整個(gè)住院期間是目前臨床醫(yī)療研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。PCIA和PCEA是臨床常用的自控鎮(zhèn)痛方法，對這兩種鎮(zhèn)痛方法的合理選擇能夠安全地解決術(shù)后疼痛問題[5]。本研究結(jié)果顯示，3組患者手術(shù)期間鎮(zhèn)痛效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，生命體征平穩(wěn)，表明PCIA和PCEA均為臀肌攣縮松解術(shù)的有效鎮(zhèn)痛方式。陳綠秀等[6]對60例腹部手術(shù)后患者實(shí)施兩種術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，研究顯示，短期內(nèi)行PCIA和PCEA鎮(zhèn)痛均安全有效，很少發(fā)生藥物成癮，本研究結(jié)果與之一致。

嗎啡是PCEA的首選藥物，但反復(fù)大劑量應(yīng)用具有成癮性，臨床應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛常引發(fā)惡心嘔吐、腸脹氣、呼吸抑制以及皮膚瘙癢等不良反應(yīng)[7]。近年來國內(nèi)外研究報(bào)道，椎管內(nèi)單次使用氯胺酮注射液有鎮(zhèn)痛以及超前鎮(zhèn)痛的療效，甚至對耐阿片類藥物患者的鎮(zhèn)痛效果亦較為良好，且循環(huán)穩(wěn)定，尿潴留、呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率低[8-9]。

氯胺酮屬非競爭性N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑，是一種苯環(huán)乙哌啶衍生物，是目前唯一一種處于闕下劑量具有鎮(zhèn)痛療效，能夠把鎮(zhèn)痛和精神作用分離的麻醉劑，并且其脂溶性高，鎮(zhèn)痛起效快，鎮(zhèn)痛時(shí)間中位數(shù)大約為10 h[10-11]。用氯胺酮預(yù)先鎮(zhèn)痛對外周損傷沖動向中樞神經(jīng)傳導(dǎo)具有阻滯作用，延緩體表炎癥疼痛發(fā)展，利于術(shù)后鎮(zhèn)痛，并且能夠部分激動阿片受體，減輕患者繼發(fā)性的痛覺過敏[12-13]。

氯胺酮如果使用劑量偏大易導(dǎo)致感覺和認(rèn)知異?；蛘弋a(chǎn)生幻覺，小劑量應(yīng)用不會引發(fā)顯著的呼吸以及心血管系統(tǒng)的不良反應(yīng)，不影響肝腎功能以及腸蠕動，特別是和氟哌啶聯(lián)用，其嘔吐和精神類不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低[14]。本研究對照1組和對照2組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為40.0%、66.7%,均高于觀察組的6.7%(P<0.05)。由此可見，雙側(cè)臀肌攣縮松解術(shù)術(shù)后采用小劑量氯胺酮PCEA效果較理想，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

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摘要：目的探討小劑量氯胺酮硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛(PCEA)用于雙側(cè)臀肌攣縮松解術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果。方法選擇2011年8月至2013年8月南海區(qū)第二人民醫(yī)院收治的在腰硬聯(lián)合麻醉下行雙側(cè)臀肌攣縮松解術(shù)的患者90例，根據(jù)術(shù)后不同的治療方法分為3組，各30例，觀察組術(shù)后保留硬膜外腔導(dǎo)管，行小劑量氯胺酮PCEA；對照1組術(shù)后保留硬膜外腔導(dǎo)管行嗎啡PCEA；對照2組術(shù)后拔除硬膜外腔導(dǎo)管行酮咯酸氨丁三醇持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛(PCIA)。采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)評價(jià)3組的鎮(zhèn)痛效果，比較3組不良反應(yīng)。結(jié)果3組鎮(zhèn)痛效果VAS的評價(jià)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者鎮(zhèn)痛期間生命體征均無顯著變化，基本保持平穩(wěn)(P>0.05)；對照2組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著高于對照1組(P<0.05)，對照1組和對照2組的不良反應(yīng)發(fā)生率均高于觀察組(P<0.05)。結(jié)論雙側(cè)臀肌攣縮松解術(shù)后采用小劑量氯胺酮PCEA的鎮(zhèn)痛效果較理想。

關(guān)鍵詞：雙側(cè)臀肌攣縮松解術(shù)；小劑量；鎮(zhèn)痛效果；氯胺酮；硬膜外腔自控鎮(zhèn)痛

Study on Patient Controlled Epidural Analgesia with Low-dose Ketamine for Postoperative Analgesia of Bilateral Gluteal Muscle Contracture LysisLIShui-ying,ZHOUHong-mei,CUIXiu-lian(DepartmentofAnesthesiology,NanhaiSecondPeople′sHospital,Foshan528251,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the efficacy of the patient controlled epidural analgesia (PCEA) with low-dose ketamine for postoperative analgesia of bilateral gluteal muscle contracture lysis.MethodsA total of 90 patients underwent epidural anesthesia for bilateral gluteal muscle contracture lysis in Nanhai Second People′s Hospital from Aug.2011 to Aug.2013 were randomly divided into three groups,with 30 cases in each group.Patients in the observation group were treated with PCEA by giving small doses of ketamine through epidural tube after operation.Patients in control group 1 were treated with PCEA by giving morphine through epidural tube after operation,and patients in control group 2 were treated with patient controlled intravenous analgesia(PCIA) by giving ketorolac tromethamine after removal of the epidural tube.Visual analog scale (VAS) was used to evaluate the analgesic effect of the three groups,differences of adverse reactions were also compared.ResultsThere were no statistically significant differences of VAS evaluation on analgesic effect among the three groups(P>0.05).There were no significant changes to vital signs of the patients in three groups(P>0.05).Cases of adverse reactions in control group 2 were significantly more than control group 1(P<0.05);and cases of adverse reactions in control group 1 and 2 were more than the observation group (P<0.05).ConclusionThe analgesic effect of PCEA with small dose of ketamine for postoperative analgesia of bilateral gluteal muscle contracture lysis is ideal.

Key words：Bilateral gluteal muscle contracture lysis; Small dose; Analgesic effect; Ketamine; Patient controlled epidural analgesia

收稿日期：2013-10-24修回日期：2014-02-18編輯：鮑淑芳

中圖分類號：R602

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)05-0907-03