張雪松，張　艷，王同富，金秉鑫

(唐山市第二醫(yī)院關(guān)節(jié)二科，河北 唐山 063000)

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關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口修復(fù)肩袖損傷的方法與療效

張雪松※，張艷，王同富，金秉鑫

(唐山市第二醫(yī)院關(guān)節(jié)二科，河北 唐山 063000)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.05.052

肩袖損傷是臨床常見病之一，患者往往由于肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)功能障礙就診，但是在基層醫(yī)院容易誤診為肩周炎而失去最佳治療時(shí)機(jī)[1]。20世紀(jì)初肩袖損傷常見的治療方法是開放式肩袖修補(bǔ)術(shù)，但是其損傷大，并發(fā)癥發(fā)生率高，嚴(yán)重者會(huì)影響術(shù)后的康復(fù)。而隨著關(guān)節(jié)鏡的逐步發(fā)展，近年來越來越多的外科醫(yī)師采用關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口修補(bǔ)肩袖損傷取得較好的臨床效果。本研究觀察關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口修補(bǔ)肩袖損傷的臨床效果情況，以期提高臨床對(duì)肩袖損傷的治療水平。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年1月至2013年1月唐山市第二醫(yī)院收治的30例肩袖損傷患者為研究對(duì)象，其中男21例、女9例，年齡39～76歲，平均(53±4)歲；左肩13例，右肩15例，雙肩2例；病程2周~3年，平均(7.9±2.8)個(gè)月；臨床表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)外側(cè)和三角肌區(qū)疼痛，勞動(dòng)或夜間加重，查體可見患者外展、上舉、內(nèi)外旋等活動(dòng)受限。均經(jīng)過肩部X線、磁共振成像和關(guān)節(jié)造影等檢查確診為肩袖損傷，X線片示肩峰-肱骨頭間隙狹窄，伴肱骨頭上移，磁共振成像檢查顯示肩袖全層破裂23例，岡上肌腱信號(hào)異常7例。關(guān)節(jié)鏡下檢查見肩袖全層損傷22例，部分磨損8例。

1.2方法患者取坐位或側(cè)位，臂叢麻醉或全身麻醉成功后用記號(hào)筆標(biāo)出，患肢取外展45°，前屈15°位，先用質(zhì)量為2～4 kg的物體牽引，在3000 mL 0.9% 氯化鈉溶液中加入鹽酸腎上腺素(上海禾豐制藥有限公司生產(chǎn)，批號(hào)：100166-201004)1 mg用于術(shù)中灌注。取肩峰后外緣下方1 cm，內(nèi)側(cè)1 cm處為關(guān)節(jié)鏡通道，進(jìn)入關(guān)節(jié)腔后注入40～60 mL 0.9%氯化鈉溶液后用尖刀切開皮膚后鈍性穿刺椎及套筒插入關(guān)節(jié)腔，置入關(guān)節(jié)鏡，以肱二頭肌腱作為解剖標(biāo)志，在喙突外側(cè)1 cm處切開皮膚作為前方入口，將套筒插入關(guān)節(jié)腔，前方套筒作為排水通道。然后在鏡下進(jìn)行仔細(xì)檢查肩袖損傷情況，鏡下清除肩峰下滑囊，進(jìn)行肩峰成形，切除喙肩韌帶。取肩部騎馬刀切口，逐層切開，顯露損傷肩袖，用2號(hào)帶針絲線牽拉肩袖殘端，組織剪分離粘連的肩袖，將肩袖拉開至肱骨大結(jié)節(jié)處后打磨肱骨大結(jié)節(jié)至骨面出血，植入帶線鉚釘后褥式縫合肩袖端拉回至肱骨大結(jié)節(jié)處縫合。骨質(zhì)疏松者則雙排鉚釘加強(qiáng)縫合可靠性。逐層關(guān)閉切口。

術(shù)后均予以三角巾懸吊，術(shù)后4周進(jìn)行上臂主動(dòng)抬舉功能鍛煉，用支架固定患肢在外展60°位，固定3～4周后改用三角巾懸吊并被動(dòng)進(jìn)行上臂抬舉功能，從術(shù)后6周起逐漸加大幅度范圍，直至可以承受對(duì)抗肌力練習(xí)。

1.3觀察指標(biāo)參考相關(guān)的報(bào)道[2]予以判斷：采用美國肩肘外科協(xié)會(huì)(American Shoulder and Elbow Surgeons Society,ASES)評(píng)分，從肩關(guān)節(jié)外展角、外旋角、前屈角、內(nèi)旋角方面評(píng)價(jià)關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況；采用加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)(University of California at LosAngeles,UCLA)評(píng)分，從肩關(guān)節(jié)外展角、外旋角、前屈角、內(nèi)旋角方面評(píng)價(jià)肌力恢復(fù)情況；采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale/score,VAS)[3]對(duì)患者的恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)。

2結(jié)果

2.1治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度情況分析肩袖損傷患者治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)度的外展、外旋、前屈、內(nèi)旋評(píng)分均顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表1。

表1　肩袖損傷患者治療前后

a為t′值，余為t值；ASES：美國肩肘外科協(xié)會(huì)

2.2治療前后肌力情況分析肩袖損傷患者治療后肌力恢復(fù)情況的外展、外旋、前屈、內(nèi)旋評(píng)分也顯著高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2　肩袖損傷患者治療前后

a為t′值，余為t值；UCLA:加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)

2.3治療前后各項(xiàng)評(píng)分情況比較分析肩袖損傷患者治療后ASES評(píng)分、UCLA評(píng)分顯著高于治療前，VAS評(píng)分顯著低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，見表3。

表3　肩袖損傷患者治療前后各項(xiàng)

ASES:美國肩肘外科協(xié)會(huì); UCLA:加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)； VAS:視覺模擬評(píng)分法;a為t′值，余為t值

3討論

肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌等構(gòu)成，在肱骨頭解剖頸處形成袖套狀結(jié)構(gòu)，而肩袖的作用則是支持和穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)，維持肩關(guān)節(jié)腔的密閉狀態(tài)，保持滑液對(duì)關(guān)節(jié)軟骨的營養(yǎng)作用，預(yù)防發(fā)生骨關(guān)節(jié)炎，所以損傷后要及時(shí)修復(fù)[4]。

一般來說，肩袖損傷多數(shù)是由撞擊傷和磨損造成，撞擊多數(shù)是在肩峰前1/3部位和肩鎖關(guān)節(jié)處，所以只有消除引起肩袖磨損和撞擊的因素使修復(fù)的肩袖避免再次撞擊才可以避免術(shù)后再次復(fù)發(fā)。在關(guān)節(jié)鏡下要先切除肩峰下增生的炎性滑膜和創(chuàng)面，將肩峰前外側(cè)的骨皮質(zhì)磨削，但是要嚴(yán)格掌握厚度，一般平均寬度為1 cm，厚度為5 mm左右[5]。過度的肩峰下減壓會(huì)造成非功能性肩袖和肩關(guān)節(jié)前脫位。

結(jié)合相關(guān)的報(bào)道[6-7]及本研究的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)分析可知，在關(guān)節(jié)鏡下輔助清理和肩峰成形術(shù)的小切口肩袖修復(fù)術(shù)可達(dá)到兩者結(jié)合的目的，先進(jìn)行肩峰下成形和骨贅的磨削，后小切口肩袖縫合，可克服肩袖縫合時(shí)的關(guān)節(jié)間隙狹窄以及術(shù)后出現(xiàn)肩峰撞擊，肩袖和大結(jié)節(jié)骨質(zhì)縫合點(diǎn)應(yīng)盡可能的分散，不要集中在一個(gè)平面上，否則容易發(fā)生再次斷裂[8]。

本研究結(jié)果顯示，治療前后在關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力恢復(fù)及ASES評(píng)分、UCLA評(píng)分和VAS評(píng)分上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明關(guān)節(jié)鏡輔助下治療肩袖損傷的臨床效果顯著。關(guān)節(jié)鏡下操作能最大程度地保護(hù)三角肌在肩峰的附著點(diǎn)，且手術(shù)創(chuàng)傷小、視野廣、對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)干擾少，有利于術(shù)后早期功能鍛煉和康復(fù)。

研究顯示，雖然磁共振成像在判斷肩袖損傷時(shí)有較高的準(zhǔn)確度，但在判斷部分撕裂和撕裂大小時(shí)準(zhǔn)確度相差較大[9]。分析原因可能是術(shù)后的肌腱瘢痕形成和變形造成表面不光滑，磁共振成像誤認(rèn)為肩袖部分?jǐn)嗔?；高?qiáng)度的縫線和金屬鉚釘可能造成假象[9]。這些均影響臨床上的判斷，所以仔細(xì)查體和詢問病史非常重要。

有研究報(bào)道[10]，肩袖再次斷裂與否，ASES評(píng)分、UCLA評(píng)分和VAS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究中未進(jìn)行詳細(xì)的涉及，但研究過程中有類似的情況?？赡艿脑蛉缦拢孩俅殴舱癯上翊嬖趥蜗瘢瑹o斷裂的顯示為斷裂；②影響術(shù)后臨床效果的除肩袖本身的完整性外，與患者脂肪的浸潤程度、肌肉的萎縮程度和肩袖撕裂的時(shí)間長短等均相關(guān)；③力學(xué)證實(shí)，只要肩關(guān)節(jié)在橫斷面和冠狀面上保持對(duì)立的平衡狀態(tài)，將肱骨頭很好地固定在肩關(guān)節(jié)上則仍能夠維持良好的功能[11]。而本研究也存在例數(shù)較少、缺乏普遍性等局限性。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口修復(fù)肩袖損傷的臨床效果顯著，不僅能在關(guān)節(jié)活動(dòng)度上有明顯的提高，且在各項(xiàng)評(píng)分上有明顯的升高，VAS評(píng)分顯著下降。

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摘要：目的探討關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口修復(fù)肩袖損傷的臨床效果。方法選取2010年1月至2013年1月唐山市第二醫(yī)院收治的30例肩袖損傷患者為研究對(duì)象，給予關(guān)節(jié)鏡下小切口手術(shù)修復(fù)，運(yùn)用美國肩肘外科協(xié)會(huì)(ASES)評(píng)分、加州大學(xué)肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)(UCLA)等觀察治療前后相關(guān)指標(biāo)的變化情況。結(jié)果肩袖損傷患者治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)度的外展、外旋、前屈、內(nèi)旋評(píng)分顯著高于治療前[(143.56±17.84)分比(42.73±19.46)分，(67.25±14.76)分比(33.73±6.26)分,(154.34±16.26)分比(55.12±10.13)分,(61.47±10.73)分比(35.62±12.37)分,P<0.01]；治療后肌力恢復(fù)情況的外展、外旋、前屈、內(nèi)旋評(píng)分也顯著高于治療前[(4.63±0.24)分比(4.12±0.57)分,(4.73±0.39)分比(4.09±0.45)分,(4.36±0.47)分比(3.78±0.34)分,(4.85±0.46)分比(4.25±0.38)分,P<0.01]。肩袖損傷患者治療后ASES評(píng)分、UCLA評(píng)分顯著高于治療前[(90.46±7.94)分比(42.37±6.36)分,(31.57±3.14)分比(14.67±1.94)分,P<0.05]，視覺模擬評(píng)分顯著低于治療前[(1.26±0.24)分比(7.58±0.85)分,P<0.05]。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡輔助下小切口修復(fù)肩袖損傷操作簡單、創(chuàng)傷小，有利于早期功能鍛煉和康復(fù)。

關(guān)鍵詞：肩袖損傷；關(guān)節(jié)鏡；小切口

The Methods and Therapeutic Effect of Arthroscopic Assisted Small Incision Repair of Rotator Cuff InjuryZHANGXue-song,ZHANGYan,WANGTong-fu,JINBing-xin.(ArthrosisDepartmentTwo,TangshanSecondHospital,Tangshan063000,China)

Abstract:ObjectiveTo investigate the clinical effects of arthroscopic-assisted small incision to repair the rotator cuff injury,in order to improve the level of clinical treatment.MethodsA total of 30 patients with rotator cuff injury in Tangshan Second Hospital from Jan. 2010 to Jan,2013 were included in the study, small incision arthroscopic surgery was given to the patients,and the American Shoulder and Elbow Surgeons Society score,University of California shoulder score,etc. were used to assess the changes before and after treatment.ResultsThe range of motion,external rotation,flexion,and internal rotation score of the patients after treatment were significantly higher than before the treatment [(143.56±17.84) vs (42.73±19.46),(67.25±14.76) vs (33.73±6.26), (154.34±16.26) vs (55.12±10.13), (61.47±10.73) vs (35.62±12.37),P<0.05], as for the muscle recovery after treatment,the outreach, external rotation,flexion,internal rotation score were also significantly higher than before treatment [(4.63±0.24) vs (4.12±0.57),(4.73±0.39) vs (4.09±0.45),(4.36±0.47) vs (3.78±0.34),(4.85±0.46) vs (4.25±0.38),P<0.05]. The ASES score,UCLA score after treatment were significantly higher than before treatment [(90.46±7.94) vs (42.37±6.36), (31.57±3.14) vs (14.67±1.94),P<0.05], VAS score was significantly lower than before treatment[(1.26±0.24) vs (7.58±0.85),P<0.05].ConclusionArthroscopic assisted small incision surgery to repair rotator cuff injury is simple,with small trauma,and is conducive to early functional exercise and rehabilitation.

Key words:Rotator cuff injury； Arthroscopy; Small incision

收稿日期：2013-09-30修回日期：2014-08-14編輯：相丹峰

中圖分類號(hào)：R683

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)05-0905-03