張　鷺　吳　軍　路　錕　謝應(yīng)飛　胡仕杰(黔西南州人民醫(yī)院脊柱外科，貴州　凱里　562400)

經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折術(shù)后鄰近椎體骨折的相關(guān)危險(xiǎn)因素

張鷺吳軍路錕謝應(yīng)飛胡仕杰
(黔西南州人民醫(yī)院脊柱外科，貴州凱里562400)

〔摘要〕目的探討經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)治療老年骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折(OVCFs)術(shù)后鄰近椎體骨折的相關(guān)危險(xiǎn)因素。方法回顧性分析行PVP治療的OVCFs患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、術(shù)前腰椎骨密度、術(shù)前視覺模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分、骨代謝指標(biāo)、椎體壓縮程度、手術(shù)入路、麻醉方式、骨水泥注射量、骨水泥滲漏情況及術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療等情況。將上述指標(biāo)作為可能相關(guān)因素納入Logistic回歸分析研究得出術(shù)后鄰近椎體骨折的相關(guān)危險(xiǎn)因素。結(jié)果217例老年OVCFs患者中術(shù)后發(fā)生相鄰椎體骨折46例。單因素分析結(jié)果顯示術(shù)后發(fā)生相鄰椎體骨折與吸煙史、術(shù)中骨水泥使用劑量、椎間盤骨水泥滲漏、術(shù)后未行抗骨質(zhì)疏松治療顯著相關(guān)(P＜0.05)，而與年齡、性別、病程、手術(shù)入路、麻醉方式等無相關(guān)性(P＞0.05)。結(jié)論老年OCVFs患者PVP術(shù)后發(fā)生鄰近椎體骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素包括吸煙史，骨水泥使用量，骨水泥滲漏及抗骨質(zhì)疏松治療史。

〔關(guān)鍵詞〕骨質(zhì)疏松;經(jīng)皮椎體成形術(shù);椎體骨折

第一作者:張鷺(1982-)，男，碩士，主治醫(yī)師，主要從事脊柱外科疾病研究。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)(PVP)作為微創(chuàng)脊柱外科領(lǐng)域的新技術(shù)，可以有效治療老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折(OVCFs)導(dǎo)致的腰背部頑固性疼痛〔1～3〕。隨訪研究顯示PVP術(shù)后往往伴隨著相鄰椎體骨折或其他椎體骨折等問題，從而顯著影響中遠(yuǎn)期療效〔4〕。本文旨在探討PVP術(shù)后發(fā)生鄰近椎體骨折的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1　資料與方法

1.1一般資料2007年2月至2013年12月我院行PVP治療的OVCFs患者217例。年齡60～87(平均71.9)歲。術(shù)后隨訪6～36(平均16.8)個(gè)月，根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生相鄰椎體骨折分為相鄰椎體骨折組(A組)和無相鄰椎體骨折組(B組)。A組46例(共51個(gè)鄰近椎體發(fā)生骨折。其中38例為相鄰椎體骨折，8例為遠(yuǎn)處椎體骨折)，男14例，女32例;年齡62～87歲。B組171例，其中男56例，女115例;年齡60～85歲。納入標(biāo)準(zhǔn):①初診時(shí)存在明顯的腰背部疼痛及局部棘突壓痛、叩擊痛陽性，無脊髓、神經(jīng)根受壓癥狀;②全脊柱側(cè)位片提示存在椎體壓縮性改變，磁共振成像(MRI)提示為新鮮骨折，位置與臨床表現(xiàn)提示一致;③雙能X線吸收法檢測腰椎骨密度證實(shí)存在骨質(zhì)疏松。排除標(biāo)準(zhǔn):①繼發(fā)性骨質(zhì)疏松;②骨折椎體椎弓根斷裂，后壁缺損或碎骨片突入椎管壓迫脊髓;③轉(zhuǎn)移性骨腫瘤等其他系統(tǒng)惡性腫瘤;④既往有腰椎外傷及手術(shù)史;⑤類固醇類藥物長期使用史;⑥有椎體生長發(fā)育障礙及異常。

1.2觀察數(shù)據(jù)觀察指標(biāo)包括:①基線特征指標(biāo):年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、術(shù)前腰椎骨密度(BMD)及術(shù)前視覺模擬評分(VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)評分等;②術(shù)前相關(guān)指標(biāo):個(gè)人史、既往病史、骨代謝相關(guān)指標(biāo)及術(shù)前椎體壓縮程度等;③手術(shù)相關(guān)指標(biāo):手術(shù)入路(單側(cè)或雙側(cè))、麻醉方式、骨水泥注射量、骨水泥滲漏情況及術(shù)后抗骨質(zhì)疏松治療等共17項(xiàng)。術(shù)前腰椎BMD用美國LUNAR公司生產(chǎn)的DPX-l型雙能X線骨密度儀分別測量L2、L3、L4椎體，取其平均值，并計(jì)算相應(yīng)T值。術(shù)中麻醉方式分為全身麻醉和局部浸潤麻醉。手術(shù)入路根據(jù)術(shù)中椎體壓縮程度分為雙側(cè)和單側(cè)椎弓根入路。PVP手術(shù)全過程在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下進(jìn)行，便于調(diào)整穿刺針位置及深度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)骨水泥滲漏。骨水泥的注射量依據(jù)OVCFs患者骨質(zhì)疏松程度、椎體大小、椎體壓縮程度等情況而定?；颊咝g(shù)后第3、6、12、24個(gè)月復(fù)診測定血鈣、磷、降鈣素、甲狀旁腺激素、2，5-羥維生素D等相關(guān)骨代謝生化指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、單因素Logistic回歸分析。

2　結(jié)果

2.1兩組一般資料比較見表1、表2、表3。兩組性別、年齡、身高、BMI、病程、術(shù)前VAS/ODI評分、個(gè)人史及既往病史、骨代謝相關(guān)指標(biāo)、術(shù)前椎體壓縮程度、骨折椎體數(shù)、手術(shù)入路(單側(cè)或雙側(cè))、麻醉方式均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，而BMD、吸煙史、術(shù)中骨水泥注入劑量、骨水泥椎間盤滲漏率及術(shù)后有無行抗骨質(zhì)疏松治療差異顯著(P＜0.05)。

2.2相關(guān)因素分析將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)一步進(jìn)行非條件的多因素Logistic回歸分析，術(shù)前有吸煙史、術(shù)中骨水泥注射量較大、存在骨水泥椎間盤滲漏及術(shù)后未進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松治療為PVP術(shù)后非手術(shù)椎體骨折的危險(xiǎn)因素(P＜0.05)。見表4。

表1　兩組術(shù)前基線特征對比(±s)

表1　兩組術(shù)前基線特征對比(±s)

項(xiàng)目　A組(n=46)　 B組(n=171)　 P值年齡(歲)　73.11±6.72　 72.94±7.92　 0.894 2身高(cm)　157±4.45　 155±7.23　 0.075 6 BMI(kg/m2)　24±6.1　23±5.4　 0.279 5 BMD(T值)　?。?.79±1.88　?。?.17±1.47　＜0.000 1病程(d)　47.64±6.72　 48.15±7.17　 0.664 9術(shù)前腰痛VAS評分　7.61±0.62　 7.58±0.78　 0.809 8術(shù)前ODI評分　38.80±1.66　 38.76±1.86　 0.894 8

表2　PVP術(shù)后相鄰椎體骨折的可能術(shù)前相關(guān)因素(±s)

表2　PVP術(shù)后相鄰椎體骨折的可能術(shù)前相關(guān)因素(±s)

項(xiàng)目　A組(n=46) B組(n=171)χ2或t值P值吸煙史(n)　13　20　 7.714 0.005 5酗酒史(n)　5　16　 0.095 0.758 0心血管系統(tǒng)疾病(n)　10　35　 0.401 0.526 4消化系統(tǒng)疾病(n)　11　41　 0.001 0.992 8糖尿病(n)　13　38　 3.090 0.078 8 鈣(mmol/L)　2.393±0.24 2.418±0.37 0．434 0.664 8 磷(mmol/L)　1.353±0.37 1.283±0.21 1．672 0.095 9降鈣素(ng/L)　 0.92±0.41　 0.87±0.32　 0．883 0.378 1 2，5-羥維生素D(ng/ml) 26.70±5.89 27.16±6.24 0．449 0.653 9甲狀旁腺素(ng/L)　 36.15±17.35 34.16±21.82 0．572 0.568 2術(shù)前椎體壓縮程度(n) ＜25％　8　34　 0.364 0.833 8 25％～50％　22　85 51％～75％　16　52骨折椎體數(shù)(n) 1/＞1　 37/9　145/26　 0.509 5 0.475 4

表3　PVP術(shù)后相鄰椎體骨折的可能手術(shù)相關(guān)因素

表4　多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3　討論

OVCF作為老年骨質(zhì)疏松患者常見的臨床并發(fā)癥，常引起腰背部劇烈頑固性的疼痛，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。PVP可以在恢復(fù)椎體高度的同時(shí)，有效緩解該類患者的疼痛癥狀，從而帶來生活質(zhì)量的極大改善〔2〕。然而，隨著這一技術(shù)的深入開展，術(shù)后鄰近椎體骨折的發(fā)生日益引起重視〔4，5〕。目前，關(guān)于PVP術(shù)后鄰近椎體骨折的發(fā)生機(jī)制和危險(xiǎn)因素仍然存在爭議，除患者基礎(chǔ)體質(zhì)特征外，手術(shù)椎體的壓縮程度、術(shù)后椎體高度的恢復(fù)情況、術(shù)中骨水泥的注射量、椎體布散情況及其是否存在椎間盤滲漏都可能影響鄰近椎體的力學(xué)狀態(tài)導(dǎo)致骨折。

既往研究顯示吸煙可以減少BMD并且增加骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，其中吸煙史越長，骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)就越高〔6〕。Baheiraei等〔7〕通過對90例吸煙老年人群的BMD及其與骨折的發(fā)生關(guān)系的研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有吸煙史的老年人骨強(qiáng)度相對同年齡組正常人群明顯降低，脊柱骨折發(fā)生率增加1.3倍。吸煙造成骨皮質(zhì)厚度減小，從而造成鄰近椎體骨強(qiáng)度的降低〔8〕。

PVP術(shù)中通過注入合適的骨水泥量，可以在恢復(fù)椎體高度的同時(shí)增加椎體的強(qiáng)度和剛度，其椎體剛度、強(qiáng)度的恢復(fù)不僅與骨水泥注入量有關(guān)，且與骨水泥的布散率相關(guān)〔9〕。但Watts等〔10〕的研究同時(shí)表明大劑量骨水泥注入會(huì)造成手術(shù)椎體和鄰近節(jié)段椎體巨大的剛度級差，從而導(dǎo)致相鄰椎體的應(yīng)變和應(yīng)力增加，增加發(fā)生骨折的風(fēng)險(xiǎn)。建議在行PVP操作時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者椎體大小、壓縮程度等情況，在恢復(fù)椎體剛度和強(qiáng)度的同時(shí)盡可能采取小劑量的骨水泥注入方案。

PVP術(shù)中注入的骨水泥可通過椎體的靜脈回流叢和骨折裂縫向椎間盤滲漏〔11〕。滲入的骨水泥可以導(dǎo)致椎間盤持久性高應(yīng)力和細(xì)胞滲透功能減退，加速終板的損傷和纖維環(huán)的退變，椎間盤吸收負(fù)荷分散應(yīng)力的作用減弱，從而導(dǎo)致術(shù)后椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)增加〔12〕。Chen等〔13〕通過對106例行PVP患者術(shù)后2年的隨訪發(fā)現(xiàn)，骨水泥滲漏至椎間盤與未發(fā)生滲漏者術(shù)后出現(xiàn)鄰近椎體骨折的發(fā)生率有明顯差異。Lin等〔14〕通過對38例術(shù)后發(fā)現(xiàn)骨水泥椎間盤滲漏的PVP患者臨床資料的回顧性分析，亦認(rèn)為骨水泥椎間盤滲漏可明顯增加術(shù)后相鄰椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)。

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〔2014-04-11修回〕

(編輯苑云杰)

基金項(xiàng)目:黔西南州科學(xué)技術(shù)局立項(xiàng)課題(No．2014-17)

〔中圖分類號〕R687.3

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015) 16-4612-03;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.090