徐　艷　田江艷　田桃葦　楊昌勇　王東海　羅　濤(銅仁市人民醫(yī)院麻醉科，貴州　銅仁　554300)

地佐辛三種全麻方式對老年患者手術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響

徐艷田江艷田桃葦楊昌勇王東海羅濤
(銅仁市人民醫(yī)院麻醉科，貴州銅仁554300)

〔摘要〕目的觀察三種全麻方式對老年患者手術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。方法采用雙盲隨機原則將114例老年手術(shù)患者隨機分為異丙酚、地佐辛靜脈組(P組)、七氟烷與異丙酚、靜吸復(fù)合組(SP組)和七氟烷吸入麻醉組(S組)，比較3組不同時間簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分、不同時間認(rèn)知功能障礙發(fā)生及手術(shù)前后白細(xì)胞介素(IL) -1β、IL-6水平變化情況。結(jié)果3組出麻醉恢復(fù)室和術(shù)后1 d MMSE評分均顯著低于術(shù)前1 d (P＜0.05) ; 3組不同時間MMSE評分差異顯著(P＞0.05) ; 3組均為出麻醉恢復(fù)室時認(rèn)知功能障礙發(fā)生率最高，之后逐漸下降，至術(shù)后3、7 d明顯降低(P＜0.05) ; 3組不同時間認(rèn)知功能障礙發(fā)生率差異不顯著(P＞0.05) ; 3組術(shù)后1 d IL-1β、IL-6水平與術(shù)前1 d比較均顯著升高(P＜0.05) ; 3組術(shù)前1 d、術(shù)后1 d IL-1β、IL-6水平差異不顯著(P＞0.05)。結(jié)論老年患者全麻術(shù)后出麻醉恢復(fù)室時和術(shù)后1 d認(rèn)知功能均受到明顯影響，至術(shù)后3～7 d基本恢復(fù)，三種全麻方式對認(rèn)知功能的影響基本相同，術(shù)后IL-1β和IL-6水平升高可能與術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生有緊密聯(lián)系。

〔關(guān)鍵詞〕地佐辛;全麻;認(rèn)知功能

第一作者:徐艷(1971-)，女，副主任醫(yī)師，主要從事麻醉學(xué)研究。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙主要發(fā)生于老年患者〔1〕，不僅嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)，也延長住院時間、增加并發(fā)癥和死亡風(fēng)險〔2〕。不同全麻藥物和麻醉方式對術(shù)后老年患者認(rèn)知功能存在不同程度影響〔3〕。本文擬總結(jié)地佐辛三種全麻方式對老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料2012年至2014年1月我院手術(shù)的114例老年患者，清醒，年齡60～86歲，男61例，女53例，體重40～80 kg，麻醉時間125～475 min。主要病種有胃癌、膀胱癌、大腸癌、子宮癌，美國麻醉協(xié)會(ASA)Ⅰ～Ⅱ級〔4〕，簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)評分〔5〕＞24分。無交流障礙。隨機均分為異丙酚、地佐辛全靜脈組(P組)、七氟烷與異丙酚、地佐辛靜吸復(fù)合組(SP組)和七氟烷、地佐辛吸入麻醉組(S組)。

1.2方法入室常規(guī)監(jiān)測呼吸頻率(RR)，心率(HR)，動脈血氧飽和度(SpO2) ;局麻下開放中心靜脈通導(dǎo)和上肢橈動脈測壓，阿托品0.01～0.02 mg/kg，麻醉誘導(dǎo):三組麻醉誘導(dǎo)均使用地佐辛和維庫溴銨，地佐辛0.2 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，異丙酚1～2 mg/kg或(和)潮氣量法8％七氟烷按順序進行誘導(dǎo)。3 min后常規(guī)氣管插管，連接麻醉呼吸機。氧流量設(shè)定為2 L/min，接入Drager Vamos麻醉氣體監(jiān)測儀，以患者呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)調(diào)整呼吸參數(shù)，將PETCO2維持在35～45 mmHg;用七氟烷組控制呼氣末七氟烷濃度在1.0％～2.5％麻醉維持:三組術(shù)中均持續(xù)泵注瑞芬太尼0.04～0.4 μg·kg－1·min-1，按需追加維庫溴銨維持肌松。P組術(shù)中靜脈泵注異丙酚3～6 mg·kg－1·h-1; S組術(shù)中呼氣末七氟烷濃度在1.5％～2.5％; SP組呼氣末七氟烷濃度在1％+異丙酚3～6 mg·kg－1·h－1〔6〕。術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)控HR、脈搏、有創(chuàng)血壓、SpO2、心電圖及呼氣末七氟烷濃度，視變化情況調(diào)整麻醉用藥。通氣后和術(shù)畢前30 min常規(guī)作血氣監(jiān)測。

1.3觀察指標(biāo)記錄不同時間(術(shù)前1 d、出麻醉恢復(fù)室時、術(shù)后1、3、7 d) MMSE評分、不同時間(出麻醉恢復(fù)室時、術(shù)后1、3、7 d)認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況以及手術(shù)前后白細(xì)胞介素(IL) -1β、IL-6水平變化情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行t、χ2檢驗。

2　結(jié)果

2.13組臨床資料比較3組性別、年齡、體重、手術(shù)類型、輸入液體總量及麻醉時間差異不顯著(P＞0.05)。見表1。

2.23組不同時間MMSE評分比較3組出麻醉恢復(fù)室時和術(shù)后1 d MMSE評分均顯著低于術(shù)前1 d(P＜0.05) ; 3組不同時間MMSE評分差異不顯著(P＞0.05)。見表2。

表1　3組臨床資料比較〔n(％)，±s，n=38〕

表1　3組臨床資料比較〔n(％)，±s，n=38〕

分組　　性別男性　　女性　年齡(歲)　　體重(kg)　　手術(shù)類型子宮癌、膀胱癌　　胃、大腸癌輸入液體總量(L)麻醉時間(min) P組　21(55.26) 17(44.74)　 73.66±12.85　 63.11±6.47　 24(63.16)　14(36.84)　2.84±0.15　 285.47±85.06 S組　22(57.89) 16(42.11)　 72.21±11.73　 60.88±6.85　 25(65.79)　13(34.21)　2.94±0.15　 294.89±77.27 SP組　20(52.63) 18(47.37)　 73.95±10.69　 61.89±6.62　 23(60.53)　15(39.47)　3.06±0.14　 311.02±68.17

表2　3組不同時間MMSE評分及不同時間認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較(±s，n=38)

表2　3組不同時間MMSE評分及不同時間認(rèn)知功能障礙發(fā)生率比較(±s，n=38)

與術(shù)前1 d比較: 1) P＜0.05

分組　MMSE評分術(shù)前1 d　出麻醉恢復(fù)室時　術(shù)后1 d　　術(shù)后3 d　　術(shù)后7 d認(rèn)知功能障礙〔n(％)〕出麻醉恢復(fù)室時　術(shù)后1 d　　術(shù)后3 d　　術(shù)后7 d P組　27.62±2.03　 23.59±4.301)　25.41±4.031)　27.02±2.18　 27.33±3.06　 15(39.47)　 11(28.95)　 5(13.16)1)　0(0.00)1)S組　27.49±2.41　 24.26±3.111)　25.51±4.591)　26.99±2.80　 27.22±3.79　 15(39.47)　 13(34.21)　 6(15.79)1)　1(2.63)1)SP組　27.53±2.11　 23.70±3.621)　25.22±4.401)　27.29±2.31　 27.05±3.29　 14(36.84)　 10(26.32)　 6(15.79)1)　0(0.00)1)

2.33組不同時間認(rèn)知功能障礙發(fā)生情況比較3組均為出麻醉恢復(fù)室時認(rèn)知功能障礙發(fā)生率最高，之后逐漸下降，至術(shù)后3、7 d時顯著下降(P＜0.05) ; 3組不同時間認(rèn)知功能障礙發(fā)生率差異不顯著(P＞0.05)。見表2。

2.43組術(shù)前、術(shù)后IL-1β、IL-6水平比較如表3所示，與術(shù)前1 d比較，3組術(shù)后1 d IL-1β、IL-6水平均顯著升高(P＜0.05) ; 3組術(shù)前1 d、術(shù)后1 d IL-1β、IL-6水平差異不顯著(P＞0.05)。

表3　3組不同時間IL-1β、IL-6水平比較(±s，n=38)

表3　3組不同時間IL-1β、IL-6水平比較(±s，n=38)

分組　IL-1β(pg/ml)IL-6(pg/ml)術(shù)前1 d　　術(shù)后1 d　　術(shù)前1 d　　術(shù)后1 d P組　9.27±6.16　 15.94±5.351)46.23±12.24 76.55±15.641)S組　9.13±6.23　 17.52±7.031)45.97±12.55 78.86±18.331)SP組　9.05±6.29　 16.55±6.121)46.31±12.46 69.37±13.421)

3　討論

術(shù)后認(rèn)知功能障礙是影響老年患者預(yù)后的重要問題，可對術(shù)后生活質(zhì)量產(chǎn)生較大影響，延遲康復(fù)時間、增加并發(fā)癥和死亡，發(fā)生風(fēng)險甚至可引起永久性認(rèn)知障礙即老年癡呆癥〔7〕。多數(shù)研究認(rèn)為高齡、麻醉時間長、受教育程度低、多次手術(shù)、術(shù)后感染及并發(fā)癥等均為引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙的重要危險因素，其中高齡是唯一確定的主要危險因素〔8〕。

臨床研究指出，靜脈麻醉藥物和吸入麻醉藥物均可與腦內(nèi)許多受體結(jié)合產(chǎn)生興奮或抑制作用，產(chǎn)生麻醉效果，但這些受體極有可能與認(rèn)知功能有緊密聯(lián)系，因此麻醉藥物的應(yīng)用可能是導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙發(fā)生的主要因素〔9〕。異丙酚和七氟烷是臨床常用靜脈麻醉藥和吸入麻醉藥物，具有誘導(dǎo)和蘇醒迅速的特點，常用于老年患者臨床麻醉〔10〕。其中異丙酚主要通過促使γ-氨基丁酸A受體功能增強而實現(xiàn)麻醉效果〔11〕;七氟烷主要通過抑制N-甲基-D天冬氨酸受體而實現(xiàn)麻醉效果〔12〕。臨床研究表明，γ-氨基丁酸A受體可抑制海馬CA1區(qū)細(xì)胞突觸的長時程突觸增強表達，影響人體學(xué)習(xí)和記憶等認(rèn)知功能〔13〕;七氟烷可阻斷突觸后膽堿能神經(jīng)元的突觸傳遞及抑制海馬突觸的長時程增強，對突觸的可塑性產(chǎn)生抑制作用，從而影響人體學(xué)習(xí)和記憶能力〔14〕。地佐辛是混合的阿片激動-拮抗劑，強效阿片類鎮(zhèn)痛藥，起效時間和作用持續(xù)時間與嗎啡相當(dāng)，鎮(zhèn)靜弱，呼吸抑制輕，幾乎對意識無影響;對κ受體產(chǎn)生激動作用，對μ受體有部分激動作用但不產(chǎn)生典型的μ受體依賴。本研究提示術(shù)后麻醉藥物殘留引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生活性改變。另一方面也顯示老齡患者，對麻醉藥物代謝較慢，地佐辛作用時間較長。

另有研究表明，由于手術(shù)創(chuàng)傷激活機體免疫系統(tǒng)，可產(chǎn)生過量炎性細(xì)胞因子，對患者術(shù)后認(rèn)知功能產(chǎn)生影響〔15〕。本研究提示手術(shù)刺激引起老年腫瘤患者全身處于高應(yīng)激狀態(tài)，炎性細(xì)胞因子大量產(chǎn)生。外周炎癥反應(yīng)可引起腦脊液和腦組織中的關(guān)聯(lián)性炎癥反應(yīng)，炎性因子可影響記憶中樞的神經(jīng)活動，同時高水平的炎癥因子也可引起神經(jīng)毒性和再生〔16〕。因此，認(rèn)為手術(shù)創(chuàng)傷程度與術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生有密切聯(lián)系。

不同劑量麻醉藥物對大鼠空間學(xué)習(xí)和記憶能力產(chǎn)生影響不同〔17〕。本研究中不同全麻方式術(shù)后認(rèn)知功能影響基本相似，可能與手術(shù)創(chuàng)傷較大，麻醉、手術(shù)時間長，麻醉藥用量較大有關(guān);與麻醉過渡平穩(wěn)和應(yīng)激反應(yīng)相似有關(guān)。因此，吸入麻醉、靜脈麻醉和靜吸復(fù)合麻醉對老年腫瘤患者術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的影響基本相似。

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〔2014-07-19修回〕

(編輯苑云杰)

基金項目:銅仁市科技局醫(yī)藥科研專項課題(201477-13)

〔中圖分類號〕R614

〔文獻標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015) 16-4610-03;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.089