姚曉濱(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，福建　泉州　362000)

關(guān)節(jié)鏡下兩種手術(shù)方式治療老年膝關(guān)節(jié)半月板損傷的療效比較

姚曉濱
(福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，福建泉州362000)

〔摘要〕目的探討老年膝關(guān)節(jié)半月板損傷關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)與半月板成形術(shù)的臨床效果差異。方法回顧性分析62例老年膝關(guān)節(jié)半月板損傷關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)治療患者，根據(jù)手術(shù)方法不同分為兩組，其中切除術(shù)組患者32例，給予關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)治療;成形術(shù)組患者30例，給予關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)治。觀察比較兩組患者臨床療效、膝關(guān)節(jié)功能情況及生活質(zhì)量情況。結(jié)果關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)優(yōu)良率優(yōu)于半月板切除術(shù)，膝關(guān)節(jié)功能改善優(yōu)于半月板切除術(shù)(P＜0.05)。結(jié)論老年半月板損傷患者采用關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)在近期患者膝關(guān)節(jié)功能改善情況優(yōu)于半月板切除術(shù)，患者生活質(zhì)量得到良好提升，臨床療效顯著。

〔關(guān)鍵詞〕關(guān)節(jié)鏡;半月板損傷;半月板切除術(shù);半月板成形術(shù)

第一作者:姚曉濱(1971-)，男，副主任醫(yī)師，主要從事運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)與關(guān)節(jié)鏡研究。

相對(duì)于中青年，老年膝關(guān)節(jié)半月板損傷患者有暴力導(dǎo)致的外側(cè)半月板損傷較少，退行性變導(dǎo)致的半月板變性及磨損為主的半月板損傷較多〔1〕。關(guān)節(jié)鏡作為半月板損傷微創(chuàng)治療的常用方法，由于老年患者病理病程的特殊性，鏡下操作也有一定的差異〔2〕。本文回顧性分析我院近年來(lái)采用關(guān)節(jié)鏡下半月板損傷成形術(shù)及半月板損傷切除術(shù)治療老年半月板損傷患者的臨床資料，對(duì)其相關(guān)因素進(jìn)行對(duì)照評(píng)價(jià)。

1　資料與方法

1.1一般資料回顧性分析我院2012年1月至2013年12月收治采用關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療的老年半月板損傷患者62例，所有患者經(jīng)磁共振成像(MRI)或關(guān)節(jié)鏡下檢查確診;其中男40例，女22例，年齡60～78〔平均(66.4±4.5)〕歲，右膝34例，左膝28例，病程3個(gè)月～15年，平均(2.2±0.7)年。關(guān)節(jié)鏡下?lián)p傷部位及類型:前1/3處14例(橫裂3例，縱裂2例，斜裂1例，層裂6例，復(fù)合裂2例)，中1/3處25例(橫裂4例，縱裂3例，斜裂3例，層裂10例，復(fù)合裂5例)，后1/3處23例(橫裂5例，縱裂2例，斜裂4例，層裂8例，復(fù)合裂4例)。

1.2手術(shù)方法硬脊膜外阻滯麻醉成功后患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，止血帶充氣，取膝前髕韌帶兩側(cè)旁入路，切口約0.5 cm，穿刺錐進(jìn)入關(guān)節(jié)后置入關(guān)節(jié)鏡，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入生理鹽水，全面檢查半月板損傷部位及類型、程度，確定后根據(jù)半月板損傷的類型決定手術(shù)方法，手術(shù)方法主要分為半月板切除術(shù)(含次切除術(shù))及半月板成形術(shù)，其中半月板切除術(shù)分為部分逐塊咬除法及整塊切除法，逐塊咬除法采用藍(lán)鉗逐塊進(jìn)行咬除并用刨削器負(fù)壓吸出關(guān)節(jié)內(nèi)碎屑，整塊切除法采用鉤刀自欲切除處自后向前鉤開半月板，半月板剪向前后方延長(zhǎng)，藍(lán)鉗咬斷并鉗夾出，半月板成形術(shù)時(shí)半月板組織寬度保留6～8 mm，成形術(shù)后盡量保留半月板組織，將殘余殘?jiān)掳嫘迯?fù)接近正常狀態(tài)，射頻刀修平殘余半月板邊緣。術(shù)后1 d直腿抬高運(yùn)動(dòng)，2～3 d屈膝運(yùn)動(dòng)，3 d后拄拐下床。

1.3觀察指標(biāo)根據(jù)手術(shù)方法不同分為:切除術(shù)組32例，給予關(guān)節(jié)鏡下半月板切除術(shù)(全切、次全切)治療;成形術(shù)組30例，給予關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)治療;術(shù)后隨訪1年;術(shù)前及術(shù)后1年采用lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)〔3〕;臨床療效以lysholm評(píng)分情況判定，其中90分以上為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，60分以下為差。觀察比較兩組患者術(shù)后1年臨床療效差異，比較兩組手術(shù)前后lysholm評(píng)分改善情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1兩組臨床療效對(duì)比關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)優(yōu)良率(90.0％)優(yōu)于半月板切除術(shù)(65.6％) (χ2= 5.261，P＜0.05)。其中優(yōu)17例(56.7％) vs 11例(34.4％)，良10例(33.3％) vs 10 例(31.3％)，可3例(10.0％) vs 9例(28.1％)，差0例vs 2例(6.3％)。

2.2兩組lysholm膝關(guān)節(jié)功能改善對(duì)比治療前及治療1年后關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)膝關(guān)節(jié)功能改善優(yōu)于半月板切除術(shù)(P＜0.05)。見表1。

表1　兩組lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分改善對(duì)比(±s)

表1　兩組lysholm膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分改善對(duì)比(±s)

組別　n　　治療前　　治療1年后　　改善程度切除術(shù)組　32　 57.41±14.73　 78.15±9.85　 20.51±9.84成形術(shù)組　30　 60.32±15.12　 92.41±4.67　 31.51±11.25 t/P值　1.415/＞0.05　 3.541/＜0.05　 5.419/＜0.05

3　討論

老年半月板損傷在病理方面與中青年半月板損傷有一定的差異性，中青年半月板損傷多與直接或間接暴力所致為主〔4〕。老年半月板損傷多直接或間接與半月板變性有關(guān)，隨著年齡的增加，半月板會(huì)逐漸失去水分，厚度變薄，彈性降低，同時(shí)有些患者合并有滑膜炎的癥狀，可導(dǎo)致半月板的粘連，活動(dòng)度較差，關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)半月板的彈性應(yīng)變及緩沖作用會(huì)有所下降，容易發(fā)生撕裂或者磨損。由于病程較長(zhǎng)，癥狀較為復(fù)雜，且無(wú)明顯的外傷史，因此對(duì)于診斷帶來(lái)較大的障礙，單一X線檢查誤診率較高〔5〕。長(zhǎng)期保守治療則可導(dǎo)致半月板磨損進(jìn)一步增加，隨著關(guān)節(jié)鏡診治技術(shù)的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下老年患者半月板損傷的診斷準(zhǔn)確率在98％以上〔6〕。由于患者的半月板損傷以磨損為主，因此鏡下半月板多呈現(xiàn)粗糙不平的形態(tài)，游離緣多以花瓣?duì)盍押?，深淺不一，大小不等，介于Ⅰ、Ⅱ區(qū)之間，部分表現(xiàn)為層裂，邊緣不齊，且質(zhì)地較硬，鏡下處理需要盡量保留良好的半月板組織，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定〔7〕。

老年患者在半月板病變的病理上與中青年明顯不同，這與國(guó)外報(bào)道相一致〔8〕。治療原則以在鏡下探查條件可行的基礎(chǔ)上，盡量留殘留的健康穩(wěn)定的半月板，同時(shí)需要評(píng)估患者的術(shù)后活動(dòng)強(qiáng)度。本研究結(jié)果與半月板成形術(shù)留存殘存穩(wěn)定部分的半月板有關(guān)。有研究〔9〕表明當(dāng)半月板切除15％～30％時(shí)，脛骨平臺(tái)與股骨髁之間的壓力超過(guò)350％，失去了半月板形變的耦合作用，壓力驟增至以前的3～5倍，加速了關(guān)節(jié)軟骨的退變，從而導(dǎo)致骨性關(guān)節(jié)炎的提早發(fā)生。在盡量保留半月板組織的前提下將半月板修整成具有前角、后角和體部，外形和厚度接近于正常，邊緣穩(wěn)定的半月板組織，對(duì)半月板部分損傷、游離緣部分撕裂的成形，可用等離子刀進(jìn)行汽化和關(guān)節(jié)刨削刀修整來(lái)成形〔10〕。關(guān)節(jié)鏡下半月板成形術(shù)已成為老年關(guān)節(jié)炎患者的優(yōu)先選擇治療方法，對(duì)患者遠(yuǎn)期膝關(guān)節(jié)功能變化情況仍需進(jìn)行大樣本長(zhǎng)期隨訪結(jié)果。

4　參考文獻(xiàn)

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〔2014-12-09修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類號(hào)〕R684

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2015) 16-4604-02;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.086