施佳民(慈溪市急救站，浙江　慈溪　315300)

影響老年重癥肺炎患者療效及預(yù)后的危險因素

施佳民
(慈溪市急救站，浙江慈溪315300)

〔摘要〕目的探究影響老年重癥肺炎患者及其預(yù)后的危險因素。方法對該院近年來收治的96例老年重癥肺炎患者分為死亡組(n=49)和存活組(n=47) ;分析影響老年重癥肺炎死亡的相關(guān)危險因素、影響老年重癥肺炎預(yù)后的相關(guān)因素。結(jié)果年齡≥75歲、低血壓、呼吸頻率快、胸腔積液、肺部多處炎癥病變、并發(fā)肺部基礎(chǔ)疾病等是影響老年重癥肺炎死亡的主要因素(P＜0.05) ;而影響老年重癥肺炎預(yù)后的相關(guān)因素則主要為機械通氣、肺部基礎(chǔ)疾病、酸中毒、心腦血管事件、多器官功能障礙等。結(jié)論要重視影響老年重癥肺炎死亡和預(yù)后的主要危險因素，在臨床中及時采取有效正確的處理措施，以減少老年重癥肺炎的死亡率。

〔關(guān)鍵詞〕重癥肺炎;預(yù)后

第一作者:施佳民(1975-)，男，主治醫(yī)師，主要從事院前急救研究。

感染性疾病在老年人中越來越常見，尤其是肺部感染〔1〕。有研究表明，肺部感染約占老年感染性疾病的50％〔2〕，由于老年患者年高體弱，同時又有很多基礎(chǔ)性疾病，肺部感染很容易轉(zhuǎn)化為重癥肺炎。一旦未能采取及時有效的院前急救和院內(nèi)治療措施，將對老年患者生命安全造成極大威脅。近年來我院對影響老年重癥肺炎患者療效及預(yù)后的危險因素進行探究。

1　資料和方法

1.1臨床資料選取我院2011年9月至2013年9月收治的96例老年重癥肺炎患者，其中男65例，女31例，年齡63～87〔平均(71.36±6.49)〕歲。所有患者中合并慢性阻塞性肺疾病(COPD) 28例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病24例，高血壓27例，心力衰竭12例，糖尿病23例，既往發(fā)生過腦血管意外事件的患者16例?；颊吲R床表現(xiàn)為咳嗽、咳痰78例;胸悶、胸痛、呼吸困難57例;發(fā)熱61例;惡心、嘔吐21例;意識障礙18例。將所有患者分為死亡組和存活組，死亡組49例，男32例，女17例;存活組47例，男33例，女14例。

1.2診斷標準〔3〕根據(jù)《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》，所有患者均為60歲以上，即符合保障法規(guī)定的老年人群。

按照2007年美國感染學(xué)會和美國胸科學(xué)會(IDSA/ATS)制定的成人社區(qū)獲得性肺炎(CAP)的處理共識指南中關(guān)于重癥CAP的診斷標準，主要指標: (1)需要行機械通氣; (2)出現(xiàn)感染性休克的癥狀，需要使用血管收縮劑等藥物。次要指標: (1)呼吸≥30次/min; (2)氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)≤250; (3)感染浸潤多個肺葉; (4)意識或定向能力障礙; (5)出現(xiàn)氮質(zhì)血癥〔尿素氮(BUN)水平≥7 mmol/L〕; (6)白細胞計數(shù)減少(WBC＜4.0×109/L) ; (7)血小板計數(shù)減少(＜10.0×109/L) ; (8)體溫降低(T＜36℃) ; (9)血壓降低，需補液復(fù)蘇。其中符合1項主要標準或3條次要標準以上，即可考慮診斷為重癥肺炎。

1.3排除標準〔4〕(1)年齡＜60歲; (2) CAP患者; (3)患有免疫系統(tǒng)疾病或近期服用激素或免疫抑制劑; (4)合并其他部位的感染或伴有惡性腫瘤; (5)既往有血液病或骨髓移植術(shù)后; (6)肺炎合并肺栓塞或肺部腫瘤。

1.4觀察指標對兩組患者可能影響預(yù)后的危險因素進行收集分析，統(tǒng)計所有患者姓名、年齡、性別、患有的基礎(chǔ)疾病;院前急救時立即評估患者的呼吸頻率、脈搏、血壓、體溫、心率、神志、意識狀態(tài)，是否存在休克、腦水腫、抽搐等危重征象。實驗室檢查結(jié)果，血糖、血常規(guī)中白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、血小板計數(shù)等;腎功能指標如尿素氮、肌酐、肌酐清除率等;電解質(zhì)如鉀、鈉、鈣等;肝功能指標如白蛋白、球蛋白、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶等;動脈血氣監(jiān)測指標。通過胸部X線片檢查統(tǒng)計有無胸腔積液、肺炎部位和程度。患者有無長期臥床、有無誤吸及并發(fā)多器官功能障礙〔5〕。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS19.0軟件，進行χ2檢驗和Logistic分析。

2　結(jié)果

2.1老年重癥肺炎患者死亡相關(guān)危險因素分析在存活組和死亡組中，年齡≥75歲、收縮壓(SBP)＜90 mmHg或舒張壓(DBP)≤60 mmHg、呼吸頻率≥30次/min、胸腔積液、肺部多處炎癥病變、并發(fā)肺部基礎(chǔ)疾病和多個臟器衰竭等危險因素比較差異顯著(P＜0.05)。見表1。

2.2影響老年重癥肺炎患者預(yù)后相關(guān)因素的Logistic回歸分析影響老年重癥肺炎患者預(yù)后的程度由大到小依次為機械通氣、肺部基礎(chǔ)疾病、酸中毒、腦血管事件、心血管事件、多器官功能障礙、低白蛋白血癥、低鈉血癥和年齡。見表2。

表1　老年重癥肺炎患者死亡相關(guān)危險因素分析(n)

表2　影響老年重癥肺炎患者預(yù)后的Logistic回歸分析

3　討論

重癥肺炎是老年人呼吸系統(tǒng)常見的急重癥之一，常常合并有其他系統(tǒng)的基礎(chǔ)疾病，或者累及到全身其他各重要器官，病情進展迅速，死亡率較高〔6〕。據(jù)統(tǒng)計每年患肺炎的老年人約占肺炎病例的70％甚至以上，而且重癥肺炎的死亡率也較高，可高達50％以上〔7〕，幾乎所有的老年重癥肺炎患者如果不進行積極的治療，病情將很快發(fā)展，進展為多器官功能障礙或多器官衰竭，嚴重威脅患者的生命。

肺炎是一種發(fā)病率較高的肺部感染性疾病，主要是由各種病原微生物，如細菌、病毒、支原體等或者理化因素、免疫因素和藥物所導(dǎo)致的終末氣道、肺泡或者肺間質(zhì)的炎癥。CAP主要是病原體通過空氣吸入、血液播散或者臨近部位的感染等途徑抵達下呼吸道，不斷繁殖，引起肺泡等組織毛細血管的充血、水腫、滲出等一系列炎性改變，甚至引起肺組織的壞死〔8〕。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰和胸痛等癥狀。

老年重癥肺炎往往累及較多的肺葉和肺段，氧的彌散功能相對較差，進一步發(fā)展將會造成低氧血癥，而低氧血癥又會促使炎癥反應(yīng)的進一步發(fā)展，引起全身炎性反應(yīng)綜合征，累及到全身其他各個器官，引起全身多器官功能障礙、衰竭。此時將會錯過控制炎癥和疾病進一步發(fā)展的最佳時機，患者的死亡率也會大大增加。有研究表明老年患者的年齡、基礎(chǔ)疾病、呼吸道黏膜萎縮和屏障功能受損程度、呼吸道纖毛的運動程度、咳嗽、排痰能力以及患者血壓、呼吸頻率等都是判斷患者肺炎嚴重程度以及影響其預(yù)后的重要指標〔9〕。

相關(guān)研究表明幾乎所有的重癥肺炎都將很快發(fā)展為多器官功能障礙，甚至衰竭，因此在對重癥肺炎進行處置時應(yīng)積極處置患者存在的威脅其生命安全的重要因素，同時亦應(yīng)重視解除影響患者預(yù)后的危險因素，比如有創(chuàng)的機械通氣、低白蛋白血癥和酸堿平衡、水電解質(zhì)紊亂等〔10〕。對于極危重患者應(yīng)采取必要的院前急救措施: (1)保持呼吸道通暢; (2)建立可靠的靜脈輸液通道，以方便救護車轉(zhuǎn)運過程中靜脈通道的通暢; (3)對于部分患者行氣管插管術(shù)，如患者已昏迷應(yīng)插胃管后抽吸胃內(nèi)容物，防止嘔吐后誤吸現(xiàn)象的發(fā)生。

4　參考文獻

1吳雷琪，米娜瓦爾·胡加，武云，等.影響老年重癥社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后危險因素的回顧性分析〔J〕．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2013; 23 (4) : 75-8.

2齊玉琴，萬文輝，張興虎，等.老年人重癥肺炎預(yù)后影響因素分析〔J〕．中華保健醫(yī)學(xué)雜志，2012; 14(3) : 212-4.

3陳灝珠，鐘南山，陸再英.內(nèi)科學(xué)〔M〕．第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2013: 43-5．

4邰貴剛，張淼.60例老年重癥肺炎的預(yù)后危險因素分析〔J〕．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，2010; 48(8) : 116-7.

5宋艷麗，孫躍喜，朱劉俊，等.老年社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后危險因素分析〔J〕．同濟大學(xué)學(xué)報(醫(yī)學(xué)版)，2012; 33(2) : 91-4.

6吳海濤，鮑海詠，候明.老年重癥肺炎患者凝血功能的變化及臨床意義〔J〕．中國老年學(xué)雜志，2014; 34(10) : 2702-4.

7文艷，王紅，羅旭穎.社區(qū)獲得性肺炎病情嚴重度與降鈣素原、C反應(yīng)蛋白相關(guān)性的研究〔J〕．臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2013; 12(14) : 1154-6.

8賀鶴群，朱建華，葉繼輝.重癥肺炎的臨床特征和死亡危險因素分析〔J〕．實用醫(yī)學(xué)雜志，2010; 26(19) : 3532-4.

9 Mandell LA，Wunderink RG，Anzueto A，et al.Infectious Diseases Society of America/American Thoracic Society consensus guidelineson the management of community-acquired pneumonia in adults〔J〕．Clin Infect Dis，2007; 44(2) : S27-72.

10 Yadav R，Prasad K，Padma VM，et al.Influence of socioeconomic status on inhospital mortality and morbidity after stroke in India: retrospective hospital-based cohort study〔J〕．Indian J Community Med，2013; 38(1) : 39-41.

〔2014-12-11修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類號〕R563

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015) 16-4591-02;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.079