宋德剛　陳曉雪　張　芳　劉連元　宋維鵬　左志剛　劉秀娟　邱　方(秦皇島市第一醫(yī)院，河北　秦皇島　066000)

局部亞低溫對后循環(huán)梗死靜脈溶栓后患者腦梗死體積及APACHEⅡ評分的影響

宋德剛陳曉雪張芳劉連元宋維鵬左志剛劉秀娟邱方
(秦皇島市第一醫(yī)院，河北秦皇島066000)

〔摘要〕目的觀察局部亞低溫對后循環(huán)梗死靜脈溶栓后患者腦梗死體積及APACHEⅡ評分的影響，評價局部亞低溫的療效。方法將31例后循環(huán)腦梗死靜脈溶栓后患者隨機分為治療組(15例)和對照組(16例)，對照組僅給予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組基礎上溶栓后局部應用亞低溫治療，2組患者分別于入院時(第1天)、第3、7天行頭顱磁共振成像(MRI)檢查測量腦梗死體積，行APACHEⅡ評分。結(jié)果入院時及入院第3天兩組腦梗死體積及APACHEⅡ評分無差異(P＞0.05)，在第7天治療組的腦梗死體積明顯小于對照組(P＜0.05) ;兩組APACHEⅡ評分對比無差異(P＞0.05)。結(jié)論局部亞低溫治療能夠抑制急性期腦水腫進展，對后循環(huán)腦梗死靜脈溶栓后患者具有腦保護作用，但不能降低APACHEⅡ評分。

〔關(guān)鍵詞〕局部亞低溫;后循環(huán)腦梗死;梗死體積; APACHEⅡ評分

第一作者:宋德剛(1981-)，男，主治醫(yī)師，主要從事重癥腦梗死患者救治策略研究。

后循環(huán)梗死占腦梗死發(fā)病率的20％左右〔1〕，后循環(huán)血管結(jié)構(gòu)復雜，管腔狹窄，供應腦干、小腦等主要功能部位，各種原因?qū)е碌暮笱h(huán)缺血通常引起嚴重的神經(jīng)缺失癥狀，病情兇險，雖給予積極靜脈溶栓治療，但因缺血再灌注損傷伴發(fā)腦水腫加重，常合并較高的致殘率及病死率。臨床上治療后循環(huán)梗死的核心環(huán)節(jié)在于有效的腦保護及控制腦水腫。近年來，局部亞低溫治療逐步進入人們的視野并應用于急性腦梗死治療〔2〕。本研究通過觀察后循環(huán)梗死靜脈溶栓后患者應用局部亞低溫治療后腦水腫變化情況及急性生理和慢性健康評分系統(tǒng)(APACHEⅡ)評分的改變情況，探討局部亞低溫的治療作用。

1　資料及方法

1.1病例納入、排除標準納入標準參照中國急性缺血性腦卒中診治指南及2006年中國后循環(huán)缺血專家共識的診斷標準，且符合下列條件:①年齡40～80歲，男女不限，發(fā)病12 h內(nèi)來院就診;②經(jīng)MRI檢查確診，明確梗死部位為后循環(huán)，無出血及占位病變;③無嚴重的造血系統(tǒng)原發(fā)性疾病，無嚴重心、肺疾病，無嚴重肝、腎功能損害;④入院后經(jīng)評估具有靜脈溶栓指征并接受重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)靜脈溶栓治療。排除既往有腦卒中并遺留神經(jīng)功能缺損者，排除治療期間伴發(fā)出血及死亡患者。

1.2一般資料根據(jù)納入標準，收集2012年1月至2014年6月在秦皇島市第一醫(yī)院住院患者31例，按照隨機數(shù)字表法分為局部亞低溫治療組(治療組)和一般治療組(對照組)。治療組15例，男9例、女6例;平均年齡(58.63±7.78)歲;合并高血壓15例、冠心病6例、糖尿病10例、高脂血癥10例;遠段梗死(53.61％)，其次為中段梗死(30.13％)及近段梗死(23.27％)。對照組16例，男10例、女6例;平均年齡(57.97±7.19)歲;合并高血壓16例、冠心病6例、糖尿病10例、高脂血癥11例;遠段梗死(53.90％)，其次為中段梗死(29.89％)及近段梗死(23.21％)。兩組患者的性別比例、年齡、既往病史及梗死部位分布比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。且患者或家屬均知情同意。

1.3治療方法靜脈溶栓后采用腦梗死常規(guī)治療方案進行治療，如改善腦血液循環(huán)、促進腦代謝、抗腦水腫等，余給予降血壓、降血糖、抗感染、營養(yǎng)支持等對癥治療，如出現(xiàn)呼吸衰竭，行氣管插管、呼吸通氣治療，療程7 d。治療組:除應用上述常規(guī)治療方案外，給予局部亞低溫治療:靜脈溶栓后即采用SDL-V型雙控顱腦降溫儀行局部亞低溫治療，采用OMRON紅外線耳式溫度計測量鼓膜溫。以腦溫=鼓膜溫+0.5℃為標準，保持鼓膜溫33℃～35℃，治療時間2 d。復溫:采用每天恢復1℃～2℃的緩慢升溫方式，復溫速度每小時不超過0.1℃。

1.4觀察指標

1.4.1頭顱MRI檢查采用荷蘭PHILIP公司的Achieva1.5T超導MRI機，仰臥位，選用SENSE頭線圈，行橫斷位、矢狀位DWI及FLAIR序列成像。各序列采集18層，層厚6 mm，層間距1 mm，F(xiàn)OV= 230 mm，矩陣256×512。DWI成像用于超早期診斷腦梗死。腦梗死體積測定:患者在入院第1、3、7天進行MRI掃描，通過MRI儀上的功能鍵測量FLAIR序列各層感興趣區(qū)(即梗死面積)，按公式計算梗死體積:梗死體積=各層面積之和×(層厚+層間距)－首尾兩層面積之和×1/2層間距。

1.4.2APACHEⅡ評分在入院第1、3、7天，按APACHEⅡ評分量表行評分。

1．5統(tǒng)計學分析采用SPSS17.0軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料行t檢驗。

2　結(jié)果

兩組腦梗死體積在第1、3天對比無顯著差異(P＞0.05)，第7天治療組的腦梗死體積明顯小于對照組(P＜0.05)，見表1。兩組在各時間點APACHEⅡ評分均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，見表2。

表1　兩組腦梗死體積比較(ml，±s)

表1　兩組腦梗死體積比較(ml，±s)

與1 d比較: 1) P＜0.05 ;與相同時間點對照組比較: 2) P＜0.05

組別　n　1 d　3 d　7 d亞低溫組　15　 13.78±5.48　 17.45±6.041)　18.03±4.371)對照組　16　 14.13±5.66　 17.71±5.531)22.19±5.111) 2)

表2　兩組APACHEⅡ評分比較(±s)

表2　兩組APACHEⅡ評分比較(±s)

組別　n　1 d　3 d　7 d亞低溫組　15　 10.43±4.51　 13.13±4.01　 9.89±5.98對照組　16　 10.52±4.97　 13.21±3.99　 10.18±5.79

3　討論

目前，缺血后神經(jīng)元保護是研究熱點，其中亞低溫(33℃～35℃)對缺血性神經(jīng)元的保護作用已得到公認。亞低溫對神經(jīng)元的保護機制是復雜的，它可降低細胞代謝率，減少興奮性氨基酸釋放，抑制缺血后氧自由基和一氧化氮的產(chǎn)生，抑制炎癥反應，維持血腦屏障的完整性，減輕腦水腫〔3〕。近年國內(nèi)外大量文獻報道了亞低溫對通過減輕缺血再灌注損傷對缺血性神經(jīng)元的保護作用。李芳等〔4〕通過基礎研究發(fā)現(xiàn)局部亞低溫可能通過抑制缺血再灌注后基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP) 9的表達，增加細胞外基質(zhì)蛋白層黏連蛋白(LN)和纖維連接蛋白(FN)的表達發(fā)揮神經(jīng)保護作用。孫洪濤等〔5〕的研究同樣表明亞低溫能夠減少創(chuàng)傷后腦組織炎癥反應。Seo等〔6〕發(fā)現(xiàn)亞低溫治療可以抑制少突膠質(zhì)細胞活化及轉(zhuǎn)移，減少炎癥因子釋放。李曉賓等〔7〕通過對腦梗死大鼠模型行亞低溫研究并行MRI檢查，發(fā)現(xiàn)亞低溫對大鼠腦梗死后腦水腫有明顯的抑制作用。

目前，通過MRI體積測量方法對腦梗死患者進行預后評價，已逐漸成為一項重要參考依據(jù)。隨著計算機圖像后處理技術(shù)的不斷進步，各種計算機工作站和統(tǒng)計軟件應用于臨床，為腦梗死MRI圖像分析和測量提供了極大的方便。后循環(huán)腦梗死發(fā)病后即在FLAIR序列上出現(xiàn)異常信號，從而獲得腦梗死所致異常圖像，在每個層面上可表現(xiàn)為梗死面積，隨診病情進展，腦缺血組織因缺血再灌注及多種炎癥因子參與，會出現(xiàn)病變部位腦組織含水量變化，在FLAIR序列成像上對應出現(xiàn)腦梗死面積變化。李曉賓等〔8〕基礎研究表明，MRI所示病變體積測量能夠間接反映腦水腫狀態(tài)。腦梗死后積極的溶栓治療已成為標準治療，能夠有效地緩解神經(jīng)缺失癥狀，但隨后而來的缺血再灌注損傷會加重腦水腫，進而加重病情，甚至導致患者死亡。本研究證實局部亞低溫治療在減輕缺血再灌注損傷方面起到了積極的作用。

王蕊等〔9〕研究表明，APACHEⅡ評分系統(tǒng)對評估腦卒中患者病情程度及預后具有參考價值，評分越高提示預后越差，相反，評分低提示預后較好。本研究提示局部亞低溫治療并未減少患者的APACHEⅡ評分，推測局部亞低溫治療可能抑制患者呼吸道排痰，增加肺感染率，詳細結(jié)果還需增加樣本量進一步研究。

4　參考文獻

1 ALIF A，Barrow T，Duan L，et al.Vertebral artery ostium atherosclerotic plague as a potential source of posterior circulation ischemic stroke: result from borgess medical center vertebal artery ostium stenting registry〔J〕．Strok，2011; 42(9) : 2544-9.

2楊健軍，程林，趙修敏，等.局部亞低溫對急性腦梗死患者血清一氧化氮和內(nèi)皮素含量的影響〔J〕．中國老年學雜志，2012(32) : 4369-71.

3 Shimohata T，Zhao H，Sungm，et al.Suppression of delta PKC activation after focal cerebral ischemia contributes to the protective effect of hypothermia〔J〕．J Cereb Blood Flow Metab，2007; 27(10) : 1463-75.

4李芳，劉向榮，閆峰，等.局部亞低溫對大鼠腦缺血再灌注基質(zhì)金屬蛋白酶9及細胞外基質(zhì)蛋白表達的影響〔J〕．首都醫(yī)科大學學報，2013; 34(1) : 58-63.

5孫洪濤，劉曉智，張賽.亞低溫降低創(chuàng)傷后腦組織炎癥反應的試驗研究〔J〕．武警醫(yī)學院學報，2008; 17(8)，678-80.

6 Seo JW，Kim JH，Seo M，et al.Time-dependent effects of hypothermia on microglial activation and migration〔J〕．J Neuroinflammation，2012; 9 (1) : 164.

7李曉賓，鹿寒冰，董瑞國，等.大鼠腦梗死后腦水腫MRI動態(tài)變化及亞低溫的干預效應〔J〕．中華神經(jīng)醫(yī)學雜志，2012; 11(6) : 676-9.

8李曉賓，曹麗霞，李傳玲，等.依達拉奉治療急性腦梗死后腦水腫的MRI動態(tài)觀察〔J〕．神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2013; 13(5) : 481-4.

9王蕊，張穎，張新寧，等.急性腦卒中APACHEⅡ評分的應用價值〔J〕．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010; 19(6) : 686-7.

〔2014-09-17修回〕

(編輯李相軍)

基金項目:秦皇島市科技局課題(201401A191)

〔中圖分類號〕R741.05

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2015) 16-4561-02;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.063