周述芝　劉雪茹　伍佳莉　張　英　王曉斌(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，四川　瀘州　646000)

右美托咪定對(duì)止血帶下行下肢手術(shù)老年高血壓患者血流動(dòng)力學(xué)的影響

周述芝劉雪茹伍佳莉張英王曉斌
(瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，四川瀘州646000)

〔關(guān)鍵詞〕右美托咪定;止血帶;高血壓;矯形手術(shù)

第一作者:周述芝(1975-)，女，碩士，副教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事臨床麻醉及器官保護(hù)研究。

在下肢手術(shù)中，為提高術(shù)野的清晰度及止血效果，常需使用止血帶。老年高血壓患者常合并冠心病、糖尿病等疾病，在應(yīng)用止血帶充氣過(guò)程中可引起血流動(dòng)力學(xué)的劇烈波動(dòng)，使這些患者發(fā)生心肌缺血甚至心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。高選擇性α2受體激動(dòng)劑右美托咪定可產(chǎn)生劑量依賴性的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及抗焦慮作用，可有效抑制手術(shù)應(yīng)激狀態(tài)下異常增高的血壓和心率，保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定〔1〕。本研究探討右美托咪定對(duì)老年高血壓患者應(yīng)用止血帶行下肢骨科矯形手術(shù)血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1　資料與方法

1.1一般資料2012年1月至2013年2月應(yīng)用氣壓止血帶行下肢骨科矯形手術(shù)的老年患者60例，年齡60～80歲，男35例，女25例，體重45～80 kg，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅱ或Ⅲ級(jí)。術(shù)前有高血壓史，所有患者術(shù)前規(guī)則服用抗高血壓藥物至術(shù)日晨，入室后血壓130/80 mmHg～160/100 mmHg。排除標(biāo)準(zhǔn):明顯肝腎及心肺功能不全，傳導(dǎo)阻滯，術(shù)前服用α2受體激動(dòng)劑如可樂(lè)定等，術(shù)前脈搏氧飽和度(SpO2)＜95％;預(yù)計(jì)止血帶充氣時(shí)間＜60 min或＞120 min者。隨機(jī)分為對(duì)照組及右美托咪定組各30例。兩組性別、年齡、手術(shù)類型差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2方法入室后開(kāi)放靜脈通路，采用美國(guó)Dash 4000監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心電圖(ECG)和動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)，同時(shí)監(jiān)測(cè)腦電雙頻指數(shù)(BIS)值。兩組麻醉誘導(dǎo)均應(yīng)用咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，異丙酚2 mg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg; 2 min后氣管內(nèi)插管，機(jī)控通氣，維持呼氣末二氧化碳(PETCO2) 35～45 mmHg。術(shù)中異丙酚8～12 mg·kg－1·h－1，瑞芬太尼0.1 μg·kg－1·min－1維持麻醉，定時(shí)追加肌松藥，維持BIS值40～60。麻醉誘導(dǎo)成功后，右美托咪定組:給予鹽酸右美托咪定(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090248) 0.5 μg/kg負(fù)荷量靜脈注射10 min，隨后用微量泵以0.5 μg·kg－1·h－1速度持續(xù)靜脈注射;對(duì)照組:靜脈滴注等量生理鹽水。兩組均于給藥即刻開(kāi)始下肢止血帶充氣，充氣壓力≥2倍SBP，壓力范圍為300～350 mmHg。手術(shù)主要操作步驟結(jié)束或止血帶充氣時(shí)程達(dá)120 min時(shí)松開(kāi)止血帶，松開(kāi)止血帶前即停止泵注右美托咪定。術(shù)中SBP＞180 mmHg和(或) DBP＞110 mmHg，給予烏拉地爾5 mg;若SBP＜90 mmHg和(或) MAP＜70 mmHg，間斷靜脈注射麻黃堿維持血壓;若HR＞110次/min，靜脈注射艾司洛爾;若HR＜50次/min，靜脈注射阿托品。

1.3觀察指標(biāo)監(jiān)測(cè)并記錄應(yīng)用右美托咪定/生理鹽水負(fù)荷量前即刻(T1)、止血帶充氣后30 min(T2)，60 min(T3)，90 min (T4)和止血帶放氣后5min(T5)患者HR、SBP、DBP和HR、SBP乘積(RPP)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS13.0軟件行方差分析和χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1兩組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較與T1時(shí)間點(diǎn)比較，右美托咪定組T2～T4 HR明顯降低(P均＜0.05) ; T2～T5時(shí)間點(diǎn)SBP，RPP明顯降低(P＜0.05)，T3、T5時(shí)間點(diǎn)DBP明顯降低(P＜0.05)。與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)相比較，右美托咪定組各時(shí)點(diǎn)HR，DBP，RPP均明顯降低(P＜0.05或P＜0.01)，右美托咪定組T2～T4時(shí)間點(diǎn)SBP明顯降低(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1　兩組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s，n=30)

表1　兩組各時(shí)間點(diǎn)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較(±s，n=30)

與同組T1時(shí)間點(diǎn)比較: 1) P＜0.05，與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)比較: 2) P＜0.05，3) P＜0.01

項(xiàng)目　　組別　T1　T2　T3　T4　T5 HR(次/min)　　對(duì)照組　76.1±9.2　82.5±8.3　83.3±8.7　82.5±8.1　85.3±8.7右美托咪定組　78.2±7.1　64.1±8.11) 3)　70.6±7.51) 2)　68.7±8.41) 2)　72.5±8.32)SBP(mmHg)　　對(duì)照組　145.3±14.5　140.1±13.7　140.6±16.3　145.3±16.2　131.8±14.9右美托咪定組　143.2±12.7　 125.2±13.61) 2)　121.5±14.01) 2)　124.4±14.01) 2)　120.7±11.41)DBP(mmHg)　　對(duì)照組　85．1±12．4　90.4±10.7　86.1±12.7　87.0±11.5　85.0±10.3右美托咪定組　85.7±10.1　76.7±12.52)　74.3±10.71) 2)　75.1±12.42)　70.1±12.41) 3)RPP　　對(duì)照組　11 057±662　115 58±614　11 711±646　11 987±774　11 242±774右美托咪定組　11 198±756　8 025±6321) 2)　8 577±7741) 2)　8 546±6741) 2)　8 750±6741) 2)

2.2兩組藥物使用情況右美托咪定組使用阿托品的例數(shù)(8例)高于對(duì)照組(1例，P＜0.05)。對(duì)照組使用烏拉地爾的例數(shù)(6例)高于右美托咪定組(1例，P＜0.05)。兩組使用麻黃堿的例數(shù)(1例vs1例)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩組均無(wú)應(yīng)用艾司洛爾患者。

3　討論

老年高血壓患者心臟儲(chǔ)備功能已明顯降低，心肌供氧受限，心血管系統(tǒng)自身調(diào)節(jié)功能減退，對(duì)應(yīng)激狀態(tài)下的心血管適應(yīng)和代償能力差，容易導(dǎo)致重要臟器并發(fā)癥〔2〕。充氣止血帶可激發(fā)交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，引起高動(dòng)力型心血管反應(yīng)〔3〕。因此，預(yù)防止血帶導(dǎo)致的高動(dòng)力型反應(yīng)是老年高血壓患者行下肢手術(shù)麻醉管理的關(guān)鍵之一。

右美托咪定作用時(shí)間相對(duì)較短，可控性好，具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活動(dòng)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)和減少麻醉藥用量的特點(diǎn)〔4〕，本研究結(jié)果說(shuō)明右美托咪定可有效抑制HR增快、血壓增高等下肢手術(shù)時(shí)應(yīng)用止血帶所導(dǎo)致過(guò)度動(dòng)力型心血管反應(yīng)。

RPP是間接反映心肌耗氧量(MVO2)的可靠指標(biāo)，其升高對(duì)高血壓合并冠心病患者心臟受累程度有判斷價(jià)值〔5〕。本研究結(jié)果提示右美托咪定可降低止血帶導(dǎo)致的心肌耗氧量，對(duì)老年高血壓患者的心臟有保護(hù)作用。

緩慢靜注右美托咪定0.8 μg/kg會(huì)明顯增加麻黃堿用量，且主要用于使用右美托咪定負(fù)荷量時(shí)和止血帶充氣時(shí)，推測(cè)可能與右美托咪定負(fù)荷量過(guò)大有關(guān)〔6〕。本研究結(jié)果說(shuō)明右美托咪定有降低血壓，抑制應(yīng)激反應(yīng)，減慢HR作用。右美托咪定降低HR的作用:①抗交感神經(jīng)興奮，它與麻醉藥引起的HR下降相似;②患者的保護(hù)性壓力反射減慢HR，右美托咪定可能協(xié)同芬太尼減慢HR。

本研究結(jié)果提示，對(duì)于在全身麻醉下應(yīng)用止血帶行下肢手術(shù)的老年高血壓患者，右美托咪定可有效抑制止血帶所致的過(guò)度動(dòng)力型心血管反應(yīng)，但術(shù)前有竇性心動(dòng)過(guò)緩或竇房結(jié)功能低下者需慎用。

4　參考文獻(xiàn)

1潘云松，胡毅平.誘導(dǎo)前用右美托咪啶對(duì)老年高血壓患者全麻時(shí)血流動(dòng)力學(xué)的影響〔J〕．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012; 28(11) : 1873-5.

2譚紅保，陳莉，趙倩，等.右美托咪定對(duì)老年高血壓患者圍術(shù)期心肌的保護(hù)作用〔J〕．臨床麻醉學(xué)雜志，2011; 27(8) : 797-9.

3 Zalunardo MP，Serafino D，Szelloe P，et al.Preoperative clonidine blunts hyperadrenergic and hyperdynamic responses to prolonged tourniquet pressure during general anesthesia〔J〕．Anesth Analg，2002; 94: 615-8.

4徐偉民，劉國(guó)慶.鹽酸右美托咪定超前鎮(zhèn)靜對(duì)腹腔鏡膽囊切除術(shù)老年患者應(yīng)激反應(yīng)的影響〔J〕．中國(guó)老年學(xué)雜志，2013; 33(2) : 309-12.

5黃小芳，袁小紅，方永生.高血壓伴左心室肥大的平均心率血壓乘積改變〔J〕．心電圖學(xué)雜志，2008; 27(4) : 260-2.

6 Lao HC，Tsai PS，Su JY，et al.Dexmedetomidine attenuates tourniquet-induced hyperdynamic response in patients undergoing lower limb surgeries: a randomized controlled study〔J〕．J Surg Res，2013; 179(1) : e99-106.

〔2013-12-15修回〕

(編輯安冉冉/杜娟)

通信作者:王曉斌(1968-)，男，碩士，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事麻醉學(xué)研究。

基金項(xiàng)目:瀘州市科技計(jì)劃項(xiàng)目〔No．2012-S-37(22/29)〕

〔中圖分類號(hào)〕R614

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2015) 16-4685-02;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.130