王力峰　陳　麗　許厚仁　鄧云菱　占麗芳　郭　銳　彭道珍(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，江西　贛州　341000)

七氟烷麻醉復(fù)合Narcotrend監(jiān)測(cè)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞手術(shù)中的應(yīng)用

王力峰陳麗許厚仁鄧云菱占麗芳郭銳彭道珍
(贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉科，江西贛州341000)

〔關(guān)鍵詞〕Narcotrend監(jiān)測(cè);七氟烷;顱內(nèi)動(dòng)脈瘤;介入栓塞術(shù)

第一作者:王力峰(1981-)，男，主治醫(yī)師，碩士，主要從事神經(jīng)外科手術(shù)麻醉研究。

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)是在數(shù)字減影血管造影技術(shù)下置入各種經(jīng)物理或生物修飾的可脫性(經(jīng)電解或水解)彈簧圈，提高動(dòng)脈瘤的栓塞程度，促進(jìn)動(dòng)脈瘤內(nèi)的纖維化，內(nèi)膜覆蓋瘤頸部位以達(dá)到解剖愈合，同時(shí)減少動(dòng)脈瘤再出血的風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)真正意義上的“血管重建”。為了患者的安全及手術(shù)的順利進(jìn)行，要求術(shù)中鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛充分，防止循環(huán)系統(tǒng)劇烈波動(dòng)，患者需絕對(duì)制動(dòng)，以避免麻醉誘導(dǎo)及手術(shù)過程中動(dòng)脈瘤破裂，防止腦血管痙攣和顱內(nèi)壓增高。術(shù)后停藥后無躁動(dòng)，無呼吸抑制和殘余藥物作用，即時(shí)清醒以便對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行早期判斷。七氟烷具有代謝快、無蓄積、降低顱內(nèi)壓力，防止顱內(nèi)血管痙攣等優(yōu)點(diǎn)。Narcotrend監(jiān)測(cè)儀對(duì)丙泊酚、吸入麻醉藥、阿片類藥物等的研究表明，不同個(gè)體對(duì)藥物的需求量差異非常大，其范圍遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于藥物的推薦劑量，而且不同年齡、不同性別之間也有明顯差異〔1，2〕。本研究旨在分析七氟烷復(fù)合Nacotrend監(jiān)測(cè)在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤介入栓塞術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值。

1　資料和方法

1.1一般資料2011年1月至2012年6月我院擇期行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)患者60例，美國麻醉師協(xié)會(huì)(ASA)Ⅱ～Ⅲ期，其中男38例，女22例，年齡60～75歲。隨機(jī)分為，Narcotrend組 (A組)，臨床對(duì)照組(B組)各30例。排除聽力障礙，呼吸系統(tǒng)疾患，酒精、藥物成癮和體重指數(shù)＞28 kg/m2者。均不使用術(shù)前藥物。兩組年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。見表1。

表1　兩組一般情況(±s，n=30)

表1　兩組一般情況(±s，n=30)

組別　　男/女　　年齡(歲)　　體重(kg)　手術(shù)時(shí)間(min) A組　18/12　 65.2±4.4　 57.1±8.2　 111.4±12.2 B組　20/10　 64.8±3.9　 59.2±6.8　 120.3±14.3

1.2方法患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、脈搏血氧飽和度(SpO2)等，建立外周靜脈通道。所有的病例由同一個(gè)麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉及麻醉深度的評(píng)估。清潔前額皮膚后將電極置于機(jī)器說明所推薦位置，Narcotrend指數(shù)(NI)監(jiān)測(cè)采用單通道電極(電阻＜6 kΩ)，待病人情緒穩(wěn)定后，開始記錄基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。輕托患者下頜，并對(duì)面罩適當(dāng)加壓，確保氣道達(dá)到足夠密閉，輸送氧氣4 L/min吸入，去氮給氧。3 min后將氧氣氣流速率調(diào)至6 L/min并將七氟烷揮發(fā)罐調(diào)至8％，讓患者對(duì)氣味安心，囑患者閉眼。待患者睫毛反射消失后，將氣流流速降至4 L/min，調(diào)整七氟烷的量，使其維持在2最低肺泡有效濃度(MAC)，同時(shí)靜注順式阿曲庫銨0.15 mg/kg，芬太尼5 μg/kg，A組待NI數(shù)值＜D2時(shí)行氣管插管，B組根據(jù)經(jīng)驗(yàn)3 min后行氣管插管。連接麻醉機(jī)，調(diào)整呼吸頻率12次/min，潮氣量(Vet) 8～10 ml/kg，維持呼氣末二氧化碳(PETCO2)在35～45 mmHg。術(shù)中維持采用瑞芬太尼0.04 μg·kg－1·min－1恒速泵注并間斷追加順式阿曲庫銨。術(shù)中A組根據(jù)NI數(shù)值來調(diào)整七氟烷的用量，維持NI指數(shù)在D2～E0之間。B組根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)來調(diào)整七氟烷用量。術(shù)中常規(guī)使用尼莫通0.6～1 mg/h泵入。手術(shù)結(jié)束前30 min停止給予順式阿曲庫銨，結(jié)束前5 min停止吸入七氟烷及泵注瑞芬太尼。術(shù)畢給予阿托品1 mg、新斯的明2 mg拮抗殘留肌松藥。待患者意識(shí)、自主呼吸及吞咽反射恢復(fù)后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3監(jiān)測(cè)指標(biāo)記錄開始前(T0)、氣管插管即刻(T1)、手術(shù)開始(T2)、股動(dòng)脈穿刺置管時(shí)(T3)、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞時(shí)(T4)、手術(shù)結(jié)束(T5)、聽從指令時(shí)間(T6)拔管時(shí)間(T7)各個(gè)時(shí)點(diǎn)的呼吸末七氟烷濃度(Csevo％)、心率(HR)、MAP，A組再記錄NI，同時(shí)記錄手術(shù)時(shí)間、聽從指令時(shí)間、拔管時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，并于術(shù)后第1天和第7天由未參與麻醉過程的另一研究人員隨訪術(shù)中知曉情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS16.0軟件進(jìn)行方差分析、t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)。

2　結(jié)果

2.1循環(huán)系統(tǒng)變化比較兩組各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的HR、MAP比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。A組T2、T3、T4、T5的Csevo％明顯低于B組(P＜0.05)。見表2。

2.2聽從指令時(shí)間、拔管時(shí)間比較A組聽從指令時(shí)間、拔管時(shí)間〔(15.8±8.2) min、(25.5±12.2) min〕明顯短于B組〔(25.2±6.8) min、(37.5±9.7) min〕(P＜0.05)。

2.3術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)中知曉的發(fā)生率比較A組2例惡心、嘔吐，B組6例，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)。A組1例術(shù)后煩躁，B組5例，組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＜0.05)，兩組均無術(shù)中知曉。

表2　兩組各個(gè)時(shí)點(diǎn)HR、MAP、Csevo比較(±s，n=30)

表2　兩組各個(gè)時(shí)點(diǎn)HR、MAP、Csevo比較(±s，n=30)

與A組比較: 1) P＜0.05

指標(biāo)　T0　T1　T2　T3　T4　T5　T6　T7HR(次/min)　A組　88±8.2　 92±7.6　 89±6.8　 85±7.8　 90±7.2　 93±7.5　 92±6.8　 92±7.2 B組　87±9.3　 88±6.9　 85±7.9　 87±7.6　 91±7.4　 92±7.8　 91±8.2　 93±6.8 MAP(mmHg)　A組　85.6±6.3　 64.6±6.4　 65.6±5.5　 65.8±5.7　 64.3±5.8　 65.6±6.4　 87.4±5.9　 88.2±6.2 B組　89.8±5.8　 64.3±5.5　 64.8±5.8　 64.7±5.9　 63.2±5.6　 64.8±5.9　 86.7±5.7　 87.5±6.3 Csevo％(％)　A組　0.0±0.0　 2.2±0.7　 1.9±0.8　 2.0±1.4　 1.8±1.1　 1.5±0.9　 0.0±0.0　 0.0±0.0 B組　0.0±0.0　 2.5±0.6　 2.45±1.11)　2.8±0.81)　2.4±1.31)　2.0±1.41)　0.0±0.0　 0.0±0.0 NI　A組　95.6±2.5　 38.6±2.6　 37.3±3.5　 42.8±4.3　 41.9±3.9　 47.6±1.8　 89.3±3.6　 95.7±2.7

3　討論

顱腦動(dòng)脈瘤介入手術(shù)要求采用全身麻醉和氣管內(nèi)插管，應(yīng)選用無呼吸道刺激，并且誘導(dǎo)快而穩(wěn)的麻醉藥。麻醉誘導(dǎo)必須保持平穩(wěn)，在這一過程中應(yīng)避免嗆咳、血壓驟升、顱內(nèi)壓升降波動(dòng)較大的情況發(fā)生，如操作不當(dāng)很有可能引起動(dòng)脈瘤破裂。術(shù)中維持關(guān)鍵以降低顱內(nèi)壓，縮小腦體積，以改善載瘤破裂，并且維持、甚至降低動(dòng)脈瘤與顱內(nèi)間隙的跨壁壓力差，且術(shù)后要求患者蘇醒迅速，盡早恢復(fù)各種反射，以利于觀察手術(shù)效果〔3，4〕。七氟烷具有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性，通過調(diào)節(jié)其吸入濃度能很好地控制血壓〔5〕。且七氟烷降低腦代謝且并不影響腦血流，腦組織的氧供和灌注良好，有利于提高大腦對(duì)缺氧的耐受性〔6〕，這些優(yōu)點(diǎn)使其廣泛應(yīng)用于顱腦手術(shù)中。

Narcotrend監(jiān)測(cè)儀將腦電圖(EEG)分為從字母A(清醒)到F(伴有爆發(fā)性抑制增多的全身麻醉) 6個(gè)階段15個(gè)級(jí)別的量化指標(biāo)，每個(gè)亞項(xiàng)均對(duì)應(yīng)一定的數(shù)值，同時(shí)使用0～100的NI反映患者從清醒到深度麻醉的整個(gè)過程，并同時(shí)顯示α、β、γ、δ波的功率譜變化情況和趨勢(shì)。目前大量的臨床表明，NI值與吸入麻醉藥物MAC或丙泊酚的血漿、效應(yīng)室濃度有良好的相關(guān)性，是臨床用于監(jiān)測(cè)麻醉和催眠深度的一個(gè)有效指標(biāo)〔7〕。鄧龍姣等〔8〕研究發(fā)現(xiàn)，Nacortrend監(jiān)測(cè)用于神經(jīng)外科開顱腫瘤切除手術(shù)，有利于對(duì)麻醉深度的調(diào)控，促進(jìn)患者術(shù)后的盡早復(fù)蘇，降低術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，縮短患者在麻醉恢復(fù)室或重癥監(jiān)護(hù)室的滯留時(shí)間。本研究結(jié)果提示在NI指導(dǎo)下，調(diào)節(jié)七氟烷的劑量用于顱腦動(dòng)脈瘤介入栓塞手術(shù)優(yōu)于傳統(tǒng)方法。

4　參考文獻(xiàn)

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8鄧龍姣，康茵，王越洪，等.Narcotrend監(jiān)測(cè)用于神經(jīng)外科開顱手術(shù)的臨床觀察〔J〕．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011; 16(27) : 2950-2.

〔2014-06-13修回〕

(編輯杜娟)

通訊作者:彭道珍(1958-)，男，主任醫(yī)師，教授，主要從事體外循環(huán)下心臟保護(hù)研究。

〔中圖分類號(hào)〕R6

〔文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼〕A

〔文章編號(hào)〕1005-9202(2015) 16-4680-02;

doi:10.3969/j.issn.1005-9202.2015.16.126