汪洋 夏勇

1陜西省漢中市中心醫(yī)院泌尿外科 723000 陜西漢中

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論 著

經輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管中下段結石療效與技巧研究

汪洋1夏勇1

1陜西省漢中市中心醫(yī)院泌尿外科 723000 陜西漢中

目的：探討經尿道輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管中下段結石的療效及技巧。方法：回顧總結2013年8月～2015年5月采用輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管中下段結石330例患者臨床資料，下段結石212例，中段結石118 例。330 例患者中61例為ESWL治療失敗后，在斑馬導絲的引導下，采用直接挑起進鏡法或翻轉180°進鏡法順利將輸尿管鏡置入患側輸尿管，采用“蠶食法”或“鉆孔法”碎石，鏡下以鈥激光光纖頭為參照物，將結石逐步擊碎至最大徑為2 mm以下。結果：330例中一次碎石成功322例，失敗8例；手術時間為25～110 min(平均45.23 min)，住院時間5～9 d(平均5.6 d)；術后45例出現(xiàn)肉眼血尿，12例出現(xiàn)輕度發(fā)熱，經對癥治療后癥狀消失；術后隨訪4周結石排凈率為94.55%(312/330)，隨訪6周結石排凈率為100%。結論：經尿道輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管中下段結石安全可靠，具有療效肯定，創(chuàng)傷小，恢復快，住院時間短等特點。掌握好輸尿管鏡的使用方法及技巧能提高碎石效率及成功率。

輸尿管鏡；鈥激光；輸尿管中下段結石

輸尿管結石是泌尿系統(tǒng)多發(fā)病, 早期多采用開放手術治療, 對患者生活影響大。20世紀末輸尿管鏡鈥激光碎石術是應用于泌尿外科的高新技術，因具有較體外碎石及氣壓彈道碎石術更安全、有效的優(yōu)勢，逐漸成為治療輸尿管結石的首選方法。本研究通過回顧我院2013年8月～2015年5月采用輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管中下段結石330例的臨床資料，對手術過程中的操作經驗作了初步的總結和探討，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者330例，男186例，女144例，年齡18～79歲，平均38.4歲。左側173例，右側138例，雙側輸尿管結石19例。下段結石212例，中段結石118例。結石大小為0.5 cm×0.7 cm～1.5 cm×3.3 cm，伴輕中度腎積水221例，重度腎積水109例。其中61例患者曾行體外沖擊波碎石(extracorproeal shock wazve lithotripsy, ESWL)治療，82例曾口服中成藥排石。11例雙側輸尿管結石患者合并梗阻性腎功能衰竭。

1.2 手術方法

主要器械：Olympus輸尿管硬鏡F9.8和F7.5，60 W鈥激光碎石機(Versa Pulse holmium 60 W)；工作參數(shù)：設置激光脈沖能量及頻率為1～2 J及10～20 Hz。

麻醉方法：硬膜外麻醉318例，全身靜脈麻醉12例。

手術方法：采用截石位，使用硬質輸尿管鏡入膀胱內，檢查雙側輸尿管，經輸尿管鏡工作通道插入斑馬導絲或輸尿管導管，向管口內緩緩推進鏡體，在輸尿管鏡下窺清結石后，置入鈥激光光纖，直抵結石表面，光纖頭距輸尿管鏡面5～10 mm，顯露出光纖的外保護套。能量設置以1 J為起始能量，根據(jù)碎石效果酌情增加，最大能量增至2 J；激光脈沖頻率采用10～20 Hz。采用“蠶食法”或“鉆孔法”碎石。鏡下以鈥激光光纖頭為參照物，將結石逐步擊碎至最大徑為2 mm以下，少量粗大碎石顆粒(>2 mm)用取石鉗取出。術后常規(guī)放置雙J管4周，如結石嵌頓、息肉包裹、輸尿管壁局部損傷明顯者，留置雙J管8～12周；如有結石殘留，術后輔以體外沖擊波碎石，待結石排清后以拔除，常規(guī)使用抗生素72 h。

2 結果

本組采用鈥激光結合輸尿管硬鏡治療的輸尿管結石患者共330例，中轉開刀手術取石3例，均順利完成手術。其中5例術中結石回沖入腎盂，2例跟蹤入腎盂碎石成功；3例術后行ESWL碎石成功。2例碎石結束后反復取石過程中發(fā)生輸尿管穿孔，留置雙J管并立即終止手術。9例患者出現(xiàn)輕度發(fā)熱，經對癥治療后癥狀消失，其中1例發(fā)熱2周，局麻膀胱鏡下拔出雙J管，發(fā)熱即刻緩解。單次輸尿管鏡下鈥激光碎石治療成功例322，單次手術成功率97.6%。手術時間為25～110 min(平均45.23 min)，住院時間5～9 d(平均5.6 d)。

術后合并尿路感染10例，發(fā)生輸尿管狹窄4例，發(fā)生輸尿管內雙J管上移6例，輸尿管內雙J管周圍結石附著致拔管困難4例。

3 討論

輸尿管結石是泌尿科常見病，治療方法比較多，包括體外碎石、中藥排石以及手術取石等方法[1]。自1994年Bagley等[2]首次報道了鈥激光治療泌尿系結石的成功經驗以來，因輸尿管鏡鈥激光碎石具備損傷小、結石清除率高、出血少等優(yōu)點，鈥激光碎石治療泌尿系結石越來越受到泌尿外科醫(yī)師的推崇。文獻報道輸尿管鏡結合鈥激光已成為中下段輸尿管結石的首選治療方法，也逐漸成為治療輸尿管上段結石的一種比較理想的腔內碎石技術。本研究顯示輸尿管鏡下鈥激光碎石過程是一個技術性的操作，手術并發(fā)癥的發(fā)生與操作者的經驗和操作的熟練程度密切相關[2]。

我們認為進境成功是輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管結石的前提條件，首先要找到輸尿管開口，輸尿管鏡通過入輸尿管開口進入輸尿管腔。當輸尿管開口難以發(fā)現(xiàn)時，可先在膀胱鏡下，以70°鏡找到輸尿管開口，置入斑馬導絲后再進輸尿管鏡?？山柚嘧⒈脭U張輸尿管口，在安全導絲的引導下將鏡體翻轉180°進境法，置入輸尿管鏡，進入輸尿管后減小或關閉灌注泵壓力，此法比較安全[3]。如輸尿管開口狹小或輸尿管開口水腫，反轉鏡體，斑馬導絲或輸尿管導管挑起后常規(guī)使用F9.8輸尿管鏡不能順利進入輸尿管開口時，切不可強行推入，否則可發(fā)生輸尿管黏膜脫套，可更換的F7.5細鏡，往往可以使進鏡變得更為輕松。當輸尿管膀胱壁段結石嵌頓，無法置入導絲時，可用F7.5的細鏡挑起輸尿管開口的上唇，如可窺見結石，可在鏡下輕輕將結石向上推離原來位置而進鏡，如不能窺見結石或難以將輸尿管開口上唇挑起，可用F5輸尿管導管插入輸尿管開口，輕輕將結石向上推離原來位置而進鏡，這兩種情況均宜采用頭高足低位。其中327例一次進境成功直達結石部位，僅3例重度積水輸尿管中下段扭曲嚴重，多次努力輸尿管鏡仍未能越過扭曲部位改開刀手術取石。進鏡時切勿沖水，必要時可低壓滴水，以保持視野清晰，否則會將結石沖回腎盂而導致手術失敗，本資料中5例術中結石回沖入腎盂，2例跟蹤入腎盂碎石成功；3例術后行ESWL碎石成功。

輸尿管鏡沿輸尿管腔推進，該環(huán)節(jié)尤為重要，操作不慎就容易發(fā)生輸尿管穿孔、斷裂、撕脫等不良后果。輸尿管狹窄?？蓪е螺斈蚬茜R不能順利上行，對于狹窄不重者可輕柔旋轉鏡體直接擴張狹窄段，但如果無法通過狹窄段時，切不可強行進鏡，可利用鈥激光行狹窄段切開后進鏡，也可留置雙J管擇日再次行輸尿管鏡手術或改開放手術。麻醉效果不滿意，輸尿管痙攣也常會導致進鏡困難，這時需等待改善麻醉使輸尿管松弛后再繼續(xù)操作。輸尿管梗阻繼發(fā)的擴張迂曲是導致進鏡失敗的重要原因，術中發(fā)現(xiàn)有輸尿管彎曲時，可先將患者置于頭低足高位，隨輸尿管蠕動、呼吸適時進鏡，并不斷地調整斑馬導絲伸出的長度，而不能強行送入斑馬導絲以引起輸尿管穿孔。在反復調整鏡體和導絲后如仍不能順利越過迂曲段，則寧可放棄腔鏡手術。

退鏡時一定要能夠清晰地看見輸尿管腔，動作要輕柔、緩慢，如發(fā)生退鏡困難，輕輕地旋轉鏡體可能有助于順利退鏡，如仍不能順利退出，可能存在輸尿管痙攣，在改善麻醉使輸尿管松弛后再嘗試退鏡。退鏡前先置入斑馬導絲較為穩(wěn)妥，切勿強行退鏡以免輸尿管撕脫。

成功地置入輸尿管鏡后，減少術中結石漂移，增加結石清除率是使用鈥激光碎石技術的 核心問題[4]。影響碎石效果的因素有：鈥激光脈沖能量，光纖的直徑，操作者個人因素包括內腔鏡操作技術的熟練程度和經驗等[5,6]。本組對于鈥激光碎石的經驗總結如下：①采用手工、間斷、低壓、低流速灌注，以保持視野清晰即可，見到結石后采取頭高臀低位；②還可以先將輸尿管導管插至結石上方，然后保留輸尿管導管，完全退鏡后，再沿輸尿管導管重新進境至結石部位進行碎石；③套石籃套住結石下拉后再碎石；④碎石前靜脈注射速尿10～20 mg，增加腎盂內壓力也有一定效果。⑤對于較小的結石，采用“蠶食法”進行碎石，對較大的結石、結石嵌頓或結石被息肉完全包裹者采用“鉆孔法”碎石。⑥鏡下以鈥激光光纖頭為參照物，盡可能將結石完全粉碎，少量粗大碎石顆?？捎萌∈Q取出。⑦因鈥激光具有切割電凝汽化的功能，因而在治療包裹性結石及合并輸尿管息肉時有明顯優(yōu)勢。

綜上所述，輸尿管鏡鈥激光碎石術治療輸尿管中下段結石具有快速、安全、微創(chuàng)、碎石成功率高、結石排凈率高、可同時處理包裹性結石與合并的輸尿管息肉等優(yōu)點，是目前治療輸尿管中下段結石的理想方法。

[1]Sofer M, Watterson JD, Wollin TA, et al. Holmium: YAG laser lithotripsy for upper urinary tract calculi in 598 patients. J Urol,2012,167(1):31-34.

[2]Bagley D, Erhard M. Use of the holmium laser in the upper urinary tract. Tech Urol,1994,1(1):25-30.

[3]高新,周祥福.微創(chuàng)泌尿外科手術與圖譜.廣州:廣東科技出版社,2007:101.

[4]Taie K, Jasemi M, Khazaeli D, et al. Prevalence and management of complications of ureteroscopy: a seven-year experience with introduction of a new maneuver to prevent ureteral avulsion. Urol J, 2012,9(1):356-360.

[5]Ahmed M, Pedro RN, Kieley S, et al. Systematic evaluation of ureteral occlusion devices: insertion, deployment, stone migration, and extraction. Urology, 2009,73(5):976-980.

Efficacy and skills of holmium laser in transureteroscope treatmentof middle and lower ureteral calculi

WangYang1XiaYong1

(1Department of Urology, Central Hospital of Hanzhong, Hanzhong 723000, China)

Wang Yang, 694653906@qq.com

Objective: To investigate the effect of transurethral holmium laser in the treatment of middle and lower ureteral calculi. Methods: The clinical data of 330 cases of ureteral calculi treated with holmium laser lithotripsy in our hospital from August 2013 to May 2015 were analyzed, including 212 cases of lower ureteral calculi, and 118 cases of middle ureteral calculi. Among all cases, 61 patients underwent extracorproeal shock wazve lithotripsy but failed. Under the guidance of zebra urological guidewire, the direct insertion method or 180 degree turnover insertion method, the ureteroscope could be smoothly inserted into the ureter among all cases. Using "eating method" or "drilling method" , under the microscope, with the holmium laser fiber head as the reference, the stone was gradually broken down to about 2 mm. Results: In this group, 322 cases were successfully treated and 8 cases failed. The operation time was 25 to 110 min (average 45.23 min) and hospitalization time was 5 to 9 days (mean 5.6 days). Forty-five cases had gross hematuria, 12 cases had mild fever, and symptoms disappeared after symptomatic treatment. The stone clearance rate was 94.55% (312/330) at 4th week after operation and 100% at 6th week of follow-up. Conclusions: Transurethral holmium laser lithotripsy for ureteral calculi was safe and reliable with definite effect, less trauma, quicker recovery, shorter hospitalization time. Mastering the method and techniques of ureteroscope can improve the efficiency and the success rate of lithotripsy.

transureteroscope; holmium laser; middle and lower ureteral calculi

汪洋，694653906@qq.com

2015-09-28

R693

A

2095-5146(2015)06-354-03