王 靜，郭其鳳，湯 進

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心電圖科，貴州遵義563003）

隨著我國社會老齡化不斷發(fā)展，急性心肌梗死（acute myocardial infraction，AMI）發(fā)病率近年來呈逐年上升的趨勢，嚴重影響人們的健康與生活質(zhì)量［1］。心電圖作為篩查AMI的首選檢查方法，對及時診斷AMI有重要的臨床價值，近年來研究發(fā)現(xiàn)，心電圖QRS波群時限與AMI患者心肌缺血程度及心室結(jié)構(gòu)、功能紊亂有關(guān)［2］，為進一步證實心電圖QRS波群時限與AMI患者心功能及預(yù)后的相關(guān)性，筆者收集110例AMI患者臨床資料進行研究，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月至2013年12月本院心內(nèi)科收治的110例AMI患者，其中QRS波群時限大于或等于110ms 62例，列為觀察組，男38例，女24例，年齡51～71歲，平均（64.25±4.35）歲，梗死部位：前壁36例（包括前間壁9例，前壁15例，廣泛前壁12例），下壁11例，下壁＋前壁15例；QRS 波群時限小于110 ms 48 例，列為對照組，男28例，女20例，年齡50～71歲，平均（64.52±4.64）歲，兩組患者發(fā)病時間均小于6h，入院后1h內(nèi)均給予尿激酶溶栓治療，兩組患者性別、年齡、梗死部位等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：（1）臨床癥狀、心電圖及實驗室檢查符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會編制的《急性心肌梗死診斷和治療指南》［3］診斷標準，持續(xù)胸痛時間大于或等于30min，心電圖ST 段在2個或2個以上肢體導(dǎo)聯(lián)抬高大于或等于1mm，或在相鄰2個或2個以上胸前導(dǎo)聯(lián)抬高大于或等于2mm，心肌酶譜（CK）、心肌酶譜同工酶（CK-MB）等檢測超過正常水平2倍；（2）心電圖質(zhì)量符合標準，可精確測量；（3）病歷及隨訪資料完整，均做血漿N-proBNP 水平檢測，紐約心臟病協(xié)會（NYHA）心功能評估。排除標準：（1）合并電解質(zhì)紊亂，或服用影響QRS波群時限藥物者；（2）既往有束支傳導(dǎo)阻滯及心室差異性傳導(dǎo)者；（3）合并有顱內(nèi)疾病、肝腎功能不全、心臟瓣膜疾病或心肌病者。

1.3 方法

1.3.1 心電圖檢查 入院后患者在安靜狀態(tài)下即刻選擇秦皇島康泰公司CARDIPIA8008型十二導(dǎo)聯(lián)心電圖機檢查，按照導(dǎo)聯(lián)放置規(guī)范，安置導(dǎo)聯(lián)，由專業(yè)的心電圖診斷醫(yī)師通過人工加全自動選擇QRS波群時限最長的導(dǎo)聯(lián)測量，每例測量3個QRS波群，取平均值。

1.3.2 左室射血分數(shù)（LVEF）檢測 患者病情穩(wěn)定后采用PHILIPS HDI4000型多功能彩色多普勒超聲診斷儀，按照美國超聲協(xié)會測量方法，根據(jù)Teichhotz公式計算LVEF，LVEF＝［（LVEDV-LVESV）／LVEDV］×100%［4］。其中LVEDV代表左室舒張末期容量，LVESV 代表左室收縮末容量。

1.3.3 血漿N-末端腦鈉肽前體（N-proBNP）水平檢測 入院后第1次實驗室檢查時，抽取肘正中靜脈血5mL，3 500r／min分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗按照人N-proBNP 試劑盒（上海研卉生物科技有限公司生產(chǎn)）步驟檢測N-proBNP。正常參考值：N-proBNP＜300pg／mL。

1.4 心功能NYHA 分級標準［5］Ⅰ級：無明顯心力衰竭癥狀；Ⅱ級：有左心衰竭癥狀，肺內(nèi)啰音小于50%肺野；Ⅲ級：肺部啰音范圍大于50%肺野；Ⅳ級：有心源性休克，不同程度血流動力學(xué)變化。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料應(yīng)用χ2／Fisher′s檢驗，相關(guān)性檢驗采用直線相關(guān)性分析或Spearman等級相關(guān)分析法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者Killip心功能分級構(gòu)成比比較 觀察組Killip心功能Ⅱ級構(gòu)成比為27.42%，明顯低于對照組的50.0%，Ⅳ級構(gòu)成比為43.55%，明顯高于對照組的22.82%，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2Ⅱ級＝12.366，χ2Ⅳ級＝15.332，P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者NYHA 心功能分級構(gòu)成比比較［n（%）］

2.2 兩組患者血漿N-proBNP 水平、LVEF 比較 觀察組血漿N-proBNP水平、LVEF均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（tN-proBNP＝18.771，tLVEF＝16.318，P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血漿N-proBNP水平、LVEF比較（±s）

表2 兩組患者血漿N-proBNP水平、LVEF比較（±s）

組別 n N-proBNP（pg／mL） LVEF（%）觀察組62 2 025.09±536.66 33.95±4.22對照組 48 1 382.08±336.74 38.53±5.44 t 28.771 16.318 P 0.000 0.000

2.3 觀察組患者QRS 波群時限與血漿N-proBNP 水平、LVEF相關(guān)性分析 觀察組患者血漿N-proBNP 水平隨QRS波群時限延長而增高，直線相關(guān)性分析，QRS波群時限與血漿N-proBNP水平呈正相關(guān)（r＝0.62，P＜0.05），見圖1；LVEF隨QRS波群時限延長而減少，QRS波群時限與LVEF呈負相關(guān)（r＝-0.65，P＜0.05），見圖2。

圖1 QRS波群時限與血漿N-proBNP水平相關(guān)性

圖2 QRS波群時限與LVEF相關(guān)性

2.4 兩組患者不良心血管事件發(fā)生率比較 觀察組死亡、心源性休克、惡性心律失常、急性肺水腫發(fā)生率均顯著高于對照組，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者不良心血管事件發(fā)生率比較［n（%）］

表4 不同QRS波群時限與不良心血管 事件發(fā)生率［n（%）］

2.5 不同QRS波群時限與不良心血管事件發(fā)生率相關(guān)性分析QRS波群時限小于110 ms、110～120 ms、121～130 ms、＞130 ms 患者，不良心血管事件發(fā)生率依次增高，Spearman等級相關(guān)分析，QRS波群時限與不良心血管事件發(fā)生率呈正相關(guān)（r＝0.56，P＜0.05），見表4。

3 討 論

AMI是中老年高發(fā)急性心血管疾病之一，具有發(fā)病急、病情惡化快的特點，早期評估其心功能及預(yù)后情況對制定合理的治療方案具有十分重要的意義，目前用于評估心功能的指標比較多，臨床通常以LVEF作為客觀指標，主觀指標仍以NYHA心功能評估應(yīng)用最多［6］。富萍等［7］研究發(fā)現(xiàn)AMI患者腦鈉肽（BNP）水平與NYHA 心功能分級呈正相關(guān)，也可作為AMI獨立的不良預(yù)測因子，但是NYHA 心功能評估存在一定主觀性，存在一定誤判率，而血漿N-proBNP 水平檢測與超聲心動圖LVEF測量，在AMI早期，尤其是超急性期難以順利實施，因此探討一種新型、可靠的評估方法非常重要。

心電圖檢查心臟疾病具有簡便、迅速、敏感性高的優(yōu)勢，在篩查AMI方面一直是首選檢查方法［8］，健康人心電圖QRS波群時限60～110 ms，當QRS 波群時限超過110 ms，則表示QRS波群時限延長［9］，國內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，AMI發(fā)生時，K＋在缺血壞死的心肌細胞內(nèi)大量溢出，導(dǎo)致心肌細胞除極時間延長，傳導(dǎo)速度減慢。QRS 波群代表心室肌細胞除極的過程，當QRS波群時限延長或形態(tài)發(fā)生異常時表示心肌電生理出現(xiàn)紊亂，可能發(fā)生心肌缺血或功能不良［10-11］，近年來，眾多學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，QRS波群形態(tài)與心肌缺血導(dǎo)致的心力衰竭患者心功能具有一定相關(guān)性，心功能越差，QRS波群形態(tài)異常度越高，時限越長［12-13］。本研究觀察AMI患者QRS 波群時限發(fā)現(xiàn)，QRS波群時限大于110ms的患者NYHA 心功能Ⅳ級構(gòu)成比為43.55%，明顯高于QRS波群時限正常對照組的22.82%，進一步觀察觀察組患者血漿N-proBNP水平及LVEF發(fā)現(xiàn)，其水平均明顯高于對照組患者，且觀察組患者QRS波群時限與血漿N-proBNP水平呈顯著正相關(guān)（r＝0.62，P＜0.05），與LVEF呈負相關(guān)（r＝-0.65，P＜0.05），充分說明QRS波群時限可以作為評估AMI患者心功能的客觀指標。

馮天捷等［14］研究發(fā)現(xiàn)QRS波群時限延長是缺血性心肌病患者死亡、心衰再入院、室性心律失常、進行心臟移植事件的高危因素。胡西瑞·艾斯克爾等［15］研究證實心電圖QRS時限延長患者惡性心律失常、急性肺水腫、心源性休克及病死率較高。本研究通過對比分析發(fā)現(xiàn)QRS時限延長的觀察組患者死亡、心源性休克、惡性心律失常及急性肺水腫發(fā)生率均顯著高于QRS時限正常的對照組患者，且隨QRS波群時限延長，心血管不良事件發(fā)生率逐步增高，兩者呈正相關(guān)性（r＝0.56，P＜0.05），與以上兩位學(xué)者研究結(jié)果一致，充分說明QRS時限可以作為預(yù)測預(yù)后的可靠指標。

綜上所述，心電圖是篩查AMI的首選檢查方法，QRS波群可直觀反映心肌細胞電生理狀況，與心肌細胞的損傷有直接相關(guān)性，為AMI后心功能、預(yù)后評估提供了重要信息，QRS波群時限越長，心功能越差，預(yù)后越差，可以作為臨床參考指標。

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