吳 岑，蘇仲寧，伍伯聰，呂聯(lián)輝，鄭志雄，林俊雄，黃應福

（福建醫(yī)科大學附屬泉州第一醫(yī)院泌尿外科，福建泉州362000）

膀胱癌是常見的泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，調(diào)查顯示［1］約有10%的膀胱癌患者最終發(fā)展成肌層浸潤性膀胱癌。根治性全膀胱切除聯(lián)合下尿路重建同時行盆腔淋巴結(jié)清掃是治療浸潤性膀胱癌最有效手段，其中根治性全膀胱切除聯(lián)合原位回腸新膀胱術(shù)已成為首選手術(shù)治療方案［2］。但傳統(tǒng)的開放手術(shù)由于手術(shù)位置較深，視野暴露差，術(shù)中操作難度大，止血困難，出血多，切口大，患者創(chuàng)傷大，術(shù)后疼痛明顯，胃腸道功能恢復慢。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及微創(chuàng)觀念的更新，以微創(chuàng)手術(shù)替代傳統(tǒng)開放性大手術(shù)已成為一種全新的研究方向，臨床上開始嘗試應用腹腔鏡根治性全膀胱切除聯(lián)合原位回腸新膀胱術(shù)治療浸潤性膀胱癌。但是腹腔鏡根治性全膀胱切除聯(lián)合原位回腸新膀胱術(shù)手術(shù)難度大，對手術(shù)器械設(shè)備及手術(shù)操作技巧要求高，且要求術(shù)者熟悉解剖徑路，限制了其臨床推廣。本研究擬對腹腔鏡根治性全膀胱切除聯(lián)合原位回腸新膀胱術(shù)與傳統(tǒng)開放手術(shù)的優(yōu)、缺點進行對比，以期為臨床治療提供借鑒，現(xiàn)將治療經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2014年12月在本院行膀胱全切除聯(lián)合原位回腸新膀胱術(shù)的膀胱癌患者50例作為研究對象，男48例，女2例；年齡43～76 歲，平均（59.7±8.1）歲。按 照 腫 瘤TNM 分 期［3］：T1N0M04 例，T2N0M031 例，T2N1M09例，T3N0M06例。將50例患者分為觀察組20例和對照組30例；兩組患者術(shù)前腎功能檢查正常，排除遠處轉(zhuǎn)移及嚴重肝腎疾病。

1.2 方法 觀察組全身麻醉后取仰臥位，采用五點穿刺法進針置入套管，分離膀胱周圍組織，離斷輸尿管、膀胱側(cè)韌帶，游離雙側(cè)輸精管、精囊及前列腺，于膀胱輕度充盈下分離膀胱前壁至恥骨，打開盆筋膜暴露恥骨后間隙，于近前列腺尖部切斷尿道，切除膀胱、精囊、前列腺，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者同時行盆腔淋巴清掃術(shù)。作下腹正中長約5.0cm 切口，取出標本，將回腸拉出切口，取約40.0cm 回腸袢，縱行剖開折疊成“W”形，縫合成新膀胱。輸尿管遠端修成斜口，置入雙J管，于新膀胱內(nèi)頂部雙側(cè)植入約1.5cm，縫合新膀胱前壁，保留新膀胱底部直徑為1.0cm。新膀胱放回腹腔內(nèi)，縫合腹腔切口，于腹腔鏡下行尿道、新膀胱吻合術(shù)；回腸末端與乙狀結(jié)腸分別在骨盆入口的兩側(cè)固定，再將盆腔壁和新膀胱兩側(cè)的空隙進行封閉。女性患者同時切除子宮卵巢附件。對照組全身麻醉后作下腹正中長約18.0cm 切口，分離膀胱周圍組織，離斷輸尿管、膀胱側(cè)韌帶后，再分離前列腺與直腸間隙，直至前列腺底部，再將兩側(cè)精囊分離，將膀胱頸韌帶與精囊尾部離斷；再將前列腺恥骨韌帶離斷、縫扎，切除膀胱、精囊、前列腺后，盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者同時行盆腔淋巴清掃術(shù)。離斷出40.0cm 的回腸段，縱行剖開折疊成“W”形，縫合成新膀胱，輸尿管遠端修成斜口，置入雙J管，于新膀胱內(nèi)頂部雙側(cè)植入約1.5cm，縫合新膀胱前壁，保留新膀胱底部直徑為1.0cm。尿道與新膀胱底部采用6針吻合，新膀胱血管蒂用盆腔腹膜包裹，再將新膀胱隔離至腹膜外。女性患者同時切除子宮卵巢附件。術(shù)后對兩組患者進行4～12個月隨訪，收集資料進行統(tǒng)計分析。

1.3 觀察指標 （1）記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及胃腸道功能恢復時間。（2）比較兩組患者新膀胱尿控情況，并檢查新膀胱尿流動力學。（3）記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 所有研究數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況比較 兩組患者均無死亡病例，觀察組手術(shù)時間顯著高于對照組，術(shù)中出血量、術(shù)后住院時間及胃腸道功能恢復時間均顯著少于對照組，兩組間比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組患者尿控情況比較 術(shù)后3個月與6個月，兩組患者白天尿控率顯著高于夜間（P＜0.05）；兩組間白天、夜間尿控率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后尿流動力學比較 至末次隨訪，兩組患者在最大尿流率、膀胱容積、充盈期膀胱壓力、排尿時最大膀胱壓、最大尿道壓、殘余尿量等尿流動力學指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表1 兩組患者手術(shù)一般情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)一般情況比較（±s）

a：P＜0.05，與對照組比較。

組別 n 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后住院時間（d）胃腸道功能恢復時間（d）觀察組 20 526.3±131.7a 504.5±94.3a 19.6±6.1a 3.4±0.5 a對照組 30 386.9±79.3 1 372.8±383.7 26.8±9.7 4.7±1.3 t 4.676 9.892 2.948 4.255 P 0.000 0.000 0.003 0.000

表2 兩組患者尿控情況比較［n（%）］

表3 兩組患者術(shù)后尿流動力學比較（±s）

表3 兩組患者術(shù)后尿流動力學比較（±s）

組別 n 最大尿流率（mL／s）膀胱容積（mL）充盈期膀胱壓力（cm H2O）排尿時最大膀胱壓（cm H2O）最大尿道壓（cm H2O）殘余尿量（mL）觀察組 20 13.4±2.7 447.3±61.2 35.6±4.5 46.3±3.4 59.4±3.5 34.1±7.4對照組 30 13.7±3.1 436.5±58.1 36.1±5.2 47.7±4.3 58.6±4.9 35.1±7.7 t 0.353 0.630 0.351 1.222 0.630 0.457 P 0.363 0.266 0.364 0.114 0.266 0.325

2.4 術(shù)后并發(fā)癥 觀察組出現(xiàn)腸梗阻2例，切口感染1例，尿路感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%（4／20）；對照組腸梗阻2例，切口感染2 例，尿瘺2 例，肺部感染2 例，總發(fā)生率為26.7%（8／30），兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2＝1.254，P＝0.263）。兩組患者均無腸瘺、直腸損傷等嚴重并發(fā)癥。

3 討 論

根治性全膀胱切除聯(lián)合原位回腸新膀胱術(shù)目前已成為尿流改道術(shù)的首選，該術(shù)式能夠使術(shù)后患者排尿接近于生理性排尿，并顯著提高患者的生活質(zhì)量［4-5］。對于該術(shù)式的操作主要有傳統(tǒng)開放式手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)兩種，其中腹腔鏡術(shù)以其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復快等優(yōu)點，受到廣大臨床醫(yī)生的青睞。但是受到腹腔鏡術(shù)手術(shù)時間長、操作難度大、技術(shù)要求高等限制，部分臨床醫(yī)生難以掌握手術(shù)要點而不易接受。王明等［6］報道稱腹腔鏡下原位回腸新膀胱術(shù)的手術(shù)時間為500～600min，手術(shù)耗時長，導致該術(shù)式不易開展。本研究中，觀察組手術(shù)時間為（526.3±131.7）min，顯著高于對照組（386.9±79.3）min；這是因為本院近期剛開展類似手術(shù)，操作熟練程度及配合不佳導致時間延長，隨著病例數(shù)的不斷增加，操作配合水平的提高，手術(shù)時間會進一步縮短。本研究觀察組術(shù)中出血量顯著降低，與Manoharan等［7］報道一致。腹腔鏡出血量少可能與手術(shù)視野清晰，靜脈性出血的風險較低有關(guān)［8］。另外觀察組胃腸道功能恢復時間均顯著少于對照組，這是因為腹腔鏡對胃腸管的破壞小，粘連性腸梗阻發(fā)生率低［9］，患者術(shù)后康復更快。

膀胱切除后貯尿囊的完整性及尿道括約肌、周圍支配神經(jīng)是保證術(shù)后尿控的基礎(chǔ)［10-11］。理論上腹腔鏡下能夠清晰觀察到膜部尿道與前列腺尖部的交界位置，從而能夠更加精細的處理周圍重要組織，避免對陰部神經(jīng)和盆腔神經(jīng)的損傷。而開放手術(shù)主要依靠手的觸覺處理前列腺尖部，容易對周圍神經(jīng)造成損傷，可能造成術(shù)后尿控差的風險。陳小剛等［12］也報道腹腔鏡下回腸新膀胱術(shù)后白天尿控率為98.0%，夜間為83.0%。本研究中觀察組與對照組尿控率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），推測可能與研究樣本量較少有關(guān)。術(shù)后尿流動力學比較發(fā)現(xiàn)，兩組患者在最大尿流率、膀胱容積、充盈期膀胱壓力、排尿時最大膀胱壓、最大尿道壓、殘余尿量等尿流動力學指標比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩種術(shù)式均可以獲得滿意的膀胱、尿道貯存及排出尿液的過程，新膀胱的功能良好，進一步證實了原位回腸新膀胱術(shù)的有效性。

Gamal等［13］報道稱根治性全膀胱切除聯(lián)合原位回腸新膀胱術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，其中開放手術(shù)約為47.0%，腹腔鏡也高達31.0%。本研究顯示觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%，對照組為26.7%，均低于文獻報道［14-15］，證實了手術(shù)的安全性。術(shù)后并發(fā)癥主要有切口感染、腸梗阻等；其中腸梗阻主要是術(shù)中器質(zhì)性原因和術(shù)后功能性原因所致，包括腸吻合口狹窄、手術(shù)操作對腸管的機械性破壞、腸粘連、腸道平滑肌功能紊亂等。作者認為手術(shù)操作熟練、術(shù)中操作細致有可能會避免類似并發(fā)癥。此外兩組患者均無腸瘺、直腸損傷等嚴重并發(fā)癥，說明只要掌握適應證，操作時大膽、細致，能夠降低手術(shù)風險，提高手術(shù)安全性。

綜上所述，腹腔鏡根治性全膀胱切除聯(lián)合原位回腸新膀胱術(shù)術(shù)中出血量少、胃腸道功能恢復快、安全性高；雖然手術(shù)時間較長，但是只要操作熟練，會進一步降低手術(shù)時間，因此可以作為肌層浸潤性膀胱癌切除術(shù)的選擇之一。當然本研究樣本量較少，且隨訪時間較短，因此其遠期綜合療效尚待進一步研究證實。

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