滕春雨

(大連市友誼醫(yī)院消化內科，遼寧 大連 116000)

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惡性梗阻性黃疸患者經皮穿刺肝膽管引流術后膽管感染的臨床分析及預防研究

滕春雨

(大連市友誼醫(yī)院消化內科，遼寧 大連 116000)

摘要：目的分析惡性梗阻性黃疸患者經皮穿刺肝膽管引流(PTCD)術后膽管感染的危險因素，并探討預防措施。方法選擇2011年1月至2013年1月在大連市友誼醫(yī)院接受診治的惡性梗阻性黃疸患者75例，分析行PTCD術后膽管感染病原菌的分布及構成情況，并對其危險因素進行篩選分析。結果本組75例患者中，19例患者發(fā)生膽管感染，感染率為25.3%。采集標本并培養(yǎng)159株，陽性標本為81株，其中革蘭陽性菌12株，占14.8%；革蘭陰性菌69株，占85.2%。革蘭陽性菌主要以糞腸球菌(8.6%)及鳥腸球菌(4.9%)為主；革蘭陰性菌以大腸埃希菌(48.1%)及克雷伯菌(24.7%)為主。多因素Logistic回歸分析結果顯示，梗阻位置時間(OR=14.261, 95%CI5.281～31.862)、出現(xiàn)膽管再狹窄(OR=3.862，95%CI5.281～31.862)、外引流管留置時間(OR=9.137，95%CI1.469～15.957)是PTCD術后膽管感染的危險因素(P<0.05)。結論PTCD術后膽管細菌感染為其常見并發(fā)癥，梗阻位置、膽管再狹窄及外引流管留置時間為PTCD術后膽管感染的危險因素，采取有效預防措施可降低PTCD術后膽管感染的發(fā)生。

關鍵詞：惡性梗阻黃疸；膽管感染；經皮穿刺肝膽管引流

惡性梗阻性黃疸為胰腺腫瘤與肝外膽管系統(tǒng)疾病常見的一種臨床表現(xiàn)，尤其在腫瘤晚期[1]。而選用外科手術治療惡性梗阻性黃疸預后差、成功率低，且病死率高，對于梗阻性黃疸常用的治療方法為經皮肝穿刺膽管引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)，由于該法安全性高、創(chuàng)傷小及操作簡單等特點已取代部分外科手術[2-4]。本研究對膽管感染常見病原菌進行分析，并探討膽管感染的危險因素，做好積極有效的預防措施，降低并發(fā)癥的發(fā)生，為臨床提供可靠的診斷依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2011年1月至2013年1月在大連市友誼醫(yī)院接受診治的惡性梗阻性黃疸患者75例，其中男49例、女26例，年齡28～82歲，平均(62±15)歲；膽管癌患者19例，胰腺癌患者26例，膽囊癌患者11例，肝轉移性癌患者7例，其他患者12例。

1.2方法

1.2.1手術方法本組患者均在透視下給予手術操作，經右腋中線對擴張的肝內膽管進行穿刺。擴張的肝內膽管穿刺成功后，如導絲在狹窄部位能夠順利通過，可在同期置入外引流管及膽管支架；如導絲在狹窄部位不能順利通過，可將外引流管置入，二期給予膽管支架置入術。若確定膽管支架在術后引流通暢，通常在3 d后將外引流管進行夾閉，并在術后4周將其拔除。若發(fā)生膽管支架引流不暢需延長外引流管留置時間。

1.2.2標本采集、膽汁與血液培養(yǎng)及膽管感染診斷標本采集：對于膽汁標本的留取分別在手術過程中、外引流管拔除前及懷疑發(fā)生膽管感染時。如患者出現(xiàn)發(fā)熱，并應將血培養(yǎng)標本同時進行留取。膽汁與血培養(yǎng)：PTCD術中引流出膽汁進行常規(guī)的膽汁細菌培養(yǎng)，如發(fā)生膽管感染癥狀，再給予血液及膽汁細菌培養(yǎng)。膽管感染診斷：標準為黃疸、白細胞升高(>10×109/L)、上腹疼痛、發(fā)熱、膽汁培養(yǎng)出致病菌。

1.3統(tǒng)計學方法應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，危險因素分析采用多因素Logistic 回歸分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1膽管感染病原菌特點本組75例患者中，19例患者發(fā)生膽管感染，感染率為25.3%。采集標本并培養(yǎng)159株，其中陽性標本為81株，革蘭陽性菌12株(14.8%)，革蘭陰性菌69株(85.2%)。革蘭陽性菌主要以糞腸球菌(8.6%)及鳥腸球菌(4.9%)為主；革蘭陰性菌以大腸埃希菌(48.1%)及克雷伯菌(24.7%)為主。見表1。

表1　膽管感染病原菌特點

2.2PTCD術后膽管感染的單因素分析以上述19例膽管感染患者作為感染組，56例未感染患者作為未感染組，兩組梗阻位置、出現(xiàn)膽管再狹窄、外引流管留置時間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，年齡、手術時間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2　PTCD術后膽管感染的單因素分析　[例(%)]

PTCD：經皮肝穿刺膽管引流

2.3膽管感染危險因素Logistic回歸分析將單因素分析差異有統(tǒng)計學意義的指標進行Logistic回歸分析，結果顯示，梗阻位置、膽管再狹窄及外引流管留置時間是PTCD術后膽管感染的危險因素。見表3。

表3　膽管感染危險因素Logistic回歸分析

3討論

PTCD具有恢復快、創(chuàng)傷小且要求低等特點，已成為治療惡性梗阻性黃疸患者姑息性膽管引流的首選方案[5]。在膽管介入治療過程中膽管感染是常見的一種并發(fā)癥。文獻報道，惡性腫瘤患者在PTCD術后更易發(fā)生膽管感染[6]。由于惡性腫瘤患者自身的體液免疫與細胞免疫受到損害，從而致使疾病防御能力顯著減弱；高膽紅素血癥可使細胞毒性反應受刺激，進而減少了細胞的防御反應。以上均可使惡性梗阻黃疸患者在PTCD術后發(fā)生膽管感染[7-8]。

本研究多因素Logistic回歸分析結果表明，梗阻位置(高位)、膽管再狹窄及外引流管留置時間是PTCD術后膽管感染的危險因素。由此可知，膽管再狹窄及梗阻位置(高位)與PTCD術后膽管感染密切相關。膽汁是良好的細菌培養(yǎng)基，為降低PTCD術后膽管感染應盡可能延遲膽管再狹窄的發(fā)生。增加膽管外引流管留置時間，會使腸道細菌反流同時定植于膽管，從而引發(fā)膽管感染，故應盡早將外引流管拔除，但需確保膽管通暢。PTCD術后膽管感染途徑可能是由于門靜脈或動脈血行播散到膽管，腸道逆行進入膽管，外引流管從體外至膽管[9-10]。

本研究結果還表明，本組75例患者中19例(25.3%)患者發(fā)生膽管感染，共培養(yǎng)細菌81株。其中革蘭陽性菌12株；革蘭陰性菌69株。革蘭陽性菌主要以糞腸球菌(8.6%)及鳥腸球菌(4.9%)為主；革蘭陰性菌以大腸埃希菌(48.1%)及克雷伯菌(24.7%)為主。糞腸球菌、鳥腸球菌、克雷伯菌及大腸埃希菌均為腸道內菌群，由此可知PTCD術后腸道是膽管感染病菌的主要途徑，應尤其注意PTCD術后膽管感染。

綜上所述，梗阻位置(高位)、膽管再狹窄及外引流管留置時間為PTCD術后膽管感染的危險因素。膽管感染作為PTCD術后主要并發(fā)癥，若不能進行積極有效的控制及預防，會嚴重影響患者的生命，故應做好預防措施、盡早進行手術、縮短外引流管留置時間，同時盡可能確保膽道引流暢通。

參考文獻

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Clinical Analysis and Prevention of Biliary Tract Infection after Percutaneous Transhepatic Cholangial Drainage in Patients with Malignant Obstructive JaundiceTENGChun-yu.(DepartmentofGastroenterology,FriendshipHospitalofDalian,Dalian116000,China)

Abstract:ObjectiveTo analyze the risk factors of biliary tract infection after percutaneous transhepatic cholangial drainage(PTCD) in patients with malignant obstructive jaundice.MethodsA total of 75 patients with malignant obstructive jaundice admitted in Dalian Friendship Hospital from Jan.2011 to Jan.2013 were selected,distribution and composition of pathogens of postoperative biliary tract infection after PTCD and risk factors of the infection were analyzed.ResultsAmong 75 patients, biliary tract infections occurred in 19 patients,the infection rate was 25.3%.Specimens were collected and 159 strains of pathogens were cultured,including 81 strains of positive samples,among which there were 12 stains of gram -positive bacteria,accounting for 14.8%;69 strains of gram-negative bacteria,accounting for 85.2%.Gram-positive bacteria mainly included Enterococcus faecalis(8.6%) and birds enterococci(4.9%);while gram-negative bacteria mainly included Escherichia coli(48.1%) and Klebsiella(24.7%).Results of multivariate logistic analysis showed that site of obstruction(OR=14.261,95%CI5.281-31.862),bile duct restenosis(OR=3.862,95%CI5.281-31.862),inwelling of external drainage catheter (OR=9.137,95%CI1.469-15.957) were the risk factors of biliary tract infection after PTCD(P<0.05).ConclusionBiliary tract infection after PTCD is common complication of obstruction,site of obstruction,bile duct restenosis and indwelling time of external drainage catheter are independent risk factors for the infection,effective preventive measures can reduce the incidence of biliary tract infection after PTCD.

Key words:Malignant obstructive jaundice; Biliary tract infection; Percutaneous transhepatic cholangial drainage

收稿日期：2014-04-21修回日期：2014-10-23編輯：伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.11.074

中圖分類號：R117

文獻標識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)11-2107-03