蔣瑩輝，尚文英，曹西田，王　欣，趙　曉，鐔紅印

(石家莊腎病醫(yī)院腎五科，石家莊 050061)

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血漿置換治療局灶節(jié)段性腎小球硬化前后尿液的中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白變化及臨床意義

蔣瑩輝※，尚文英，曹西田，王欣，趙曉，鐔紅印

(石家莊腎病醫(yī)院腎五科，石家莊 050061)

摘要：目的分析原發(fā)性局灶節(jié)段硬化性腎小球腎炎(FSGS)患者血漿置換治療前后尿液中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(NGAL)變化的臨床意義。方法觀察2012年1～12月石家莊腎病醫(yī)院腎五科經(jīng)腎活檢診斷為FSGS的患者105例，比較血漿置換治療前、治療后1周、4周尿液NGAL的差異及同期24 h尿蛋白定量結(jié)果。結(jié)果治療1周后與血漿置換治療前比較，尿NGAL顯著下降[(7.2±1.5) μg比(10.2±2.3) μg，P<0.05]，但24 h蛋白定量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(2920±1690) mg 比(3070±1810) mg,P>0.05]；治療4周后較血漿置換治療前，尿NGAL顯著下降[(6.2±2.1) μg比(10.2±2.3) μg，P<0.05],且24 h尿蛋白定量也顯著下降[(1430±180) mg 比(3070±1810) mg，P<0.05]；血漿置換治療后4周與治療后1周比較，尿NGAL結(jié)果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(6.2±2.1) μg比(7.2±1.5) μg,P>0.05]，而24 h尿蛋白定量顯著下降[(1430±180) mg比(2920±1690) mg,P<0.05]。結(jié)論尿液NGAL測(cè)定與臨床療效具有一致性，其敏感程度較24 h尿蛋白定量高。

關(guān)鍵詞：局灶節(jié)段性腎小球硬化；血漿置換；尿中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白

原發(fā)性局灶性節(jié)段性腎小球硬化(focal segmental glomerulo sclerosis，F(xiàn)SGS)，是以局灶階段分布的腎小球硬化為基本病理改變的一組腎小球病變，幾乎100%的患者臨床表現(xiàn)有蛋白尿，糖皮質(zhì)激素是治療FSGS的首選藥，但成人FSGS患者對(duì)激素治療反應(yīng)差，完全緩解率不到30%[1]，對(duì)激素抵抗者如病情不能很好控制，將比較快地發(fā)展成終末期腎衰竭[2]。文獻(xiàn)報(bào)道，激素聯(lián)合免疫抑制劑治療無(wú)效的病例，應(yīng)用血漿置換在FSGS的治療中起到了較好的效果[3]。蛋白尿是影響患者預(yù)后的最主要因素，也是目前臨床判定疾病緩解情況的主要指標(biāo)。但蛋白尿受尿量和保存方式的影響較大，并且不能及時(shí)預(yù)測(cè)FSGS患者對(duì)激素及免疫抑制劑治療的反應(yīng)。因此，尋找提前判斷FSGS患者對(duì)激素及免疫抑制劑治療反應(yīng)的指標(biāo)具有重要意義。近年來(lái)研究表明，中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin，NGAL)不僅是急性腎損傷的標(biāo)志，而且與慢性腎臟病密切相關(guān)[4]。本研究重點(diǎn)討論尿液NGAL對(duì)FSGS療效的評(píng)價(jià)。

1資料與方法

1.1一般資料2012年1～12月石家莊腎病醫(yī)院腎五科經(jīng)腎活檢診斷為FSGS，應(yīng)用足量激素(醋酸潑尼松片)聯(lián)合免疫抑制劑(環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素等)治療4個(gè)月未緩解的患者105例，其中男75例、女30例，年齡19～53歲，平均(31±5)歲，病程6～35個(gè)月，平均(25±5)個(gè)月。

1.2方法入院后患者均應(yīng)用雙嘧達(dá)莫抗血小板聚集、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑及足量激素(醋酸潑尼松片1 mg/kg)治療。采用Plasauto IQ21全自動(dòng)血液凈化系統(tǒng)、E20W模式血漿成分分離器以及OP08W模式血漿分離器進(jìn)行血漿置換。血管通道為股靜脈、頸內(nèi)靜脈置雙腔管, 血流速度為100 mL/min,普通冰凍血漿作為補(bǔ)充液,低分子肝素鈣作為抗凝劑。雙重血漿置換隔日1次，連續(xù)3次為1個(gè)療程，血漿處理量(3000±400) mL，棄漿量(340±50) mL，補(bǔ)充血漿量(500±100) mL，總置換量9000～10 200 mL。檢測(cè)患者血漿置換前、血漿置換后1周及4周3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的清晨中段尿NGAL、同時(shí)收集當(dāng)日至次日24 h尿液進(jìn)行尿蛋白定量分析。檢測(cè)儀器為德國(guó)羅氏診斷有限公司生產(chǎn)的羅氏cobas8000 全自動(dòng)生化免疫一體機(jī)。

2結(jié)果

FSGS患者尿NGAL指標(biāo)和24 h尿蛋白定量在血漿置換前、血漿置換后1周及4周3個(gè)時(shí)間點(diǎn)的總體差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步兩兩比較，尿NGAL在血漿置換1周及4周時(shí)間點(diǎn)均低于血漿置換前(P<0.05)，而血漿置換1周和4周時(shí)間點(diǎn)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；24 h尿蛋白定量在血漿置換4周時(shí)間點(diǎn)明顯低于血漿置換前和血漿置換1周時(shí)間點(diǎn)(P<0.05)，血漿置換前和血漿置換1周時(shí)間點(diǎn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1　FSGS患者血漿置換前后尿NGAL及

FSGS:局灶節(jié)段性腎小球硬化；NGAL：中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)載脂蛋白；a與血漿置換前比較，P<0.05；b與血漿置換后1周比較，P<0.05

3討論

NGAL最初是在激活中性粒細(xì)胞中被發(fā)現(xiàn)的一種小分子量分泌性蛋白。腎小管上皮細(xì)胞受到損傷性刺激后會(huì)大量分泌NGAL，可誘導(dǎo)腎小管間質(zhì)中浸潤(rùn)的中性粒細(xì)胞發(fā)生凋亡以保護(hù)腎組織免受炎性細(xì)胞的侵害，同時(shí)NGAL可誘導(dǎo)腎間充質(zhì)細(xì)胞向腎小管上皮細(xì)胞的轉(zhuǎn)化，從而誘導(dǎo)腎小管上皮細(xì)胞的再生。NGAL是診斷急性腎損傷的最有效生物學(xué)標(biāo)志[5]。國(guó)外的研究發(fā)現(xiàn)尿NGAL不僅與急性腎損傷有關(guān)，而且尿NGAL水平與腎病綜合征的尿蛋白呈正相關(guān)，尤其是FSGS患者表現(xiàn)更為突出[6-7]。而國(guó)內(nèi)廈華等[8]研究發(fā)現(xiàn)，尿NGAL水平不僅與蛋白尿呈正相關(guān)，而應(yīng)用激素治療后尿NGAL水平在激素敏感組較激素抵抗組下降早且水平低，提示尿NGAL有助于早期判斷腎病綜合征治療的效果。

曾有學(xué)者發(fā)現(xiàn)腎小管間質(zhì)損害是激素抵擋的原因之一[9]。FSGS雖然主要的病變?cè)谀I小球，但常合并突出的腎小管間質(zhì)損害，并且其嚴(yán)重程度與疾病的預(yù)后呈正相關(guān)。由于FSGS患者對(duì)激素治療起效較慢，中位數(shù)緩解時(shí)間在4個(gè)月左右，如此長(zhǎng)期大量應(yīng)用激素帶來(lái)的不良反應(yīng)是臨床醫(yī)師必須考慮的問(wèn)題，甚至使患者不得已而中斷治療[10]。鑒于尿NGAL不僅是急性腎損傷的指標(biāo)，在腎小管間質(zhì)損傷時(shí)明顯升高，間接地反映激素抵抗的情況。因此，尿NGAL不僅可以作為評(píng)價(jià)療效的指標(biāo)，由于其敏感性優(yōu)于尿常規(guī)和24 h尿蛋白定量，從這一角度出發(fā)，對(duì)短期內(nèi)療效不明顯的病例，也可以參考治療前后尿NGAL的變化情況適當(dāng)延長(zhǎng)治療和觀察時(shí)間，有利于客觀評(píng)價(jià)治療方案的可行性。

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Change of Urinary Neutrophil Gelatinase-associated Lipocalin in Patients with Focal Segmental Glomerulosclerosis before & after Plasma Exchange and the Clinical SignificanceJIANGYing-hui,SHANGWen-ying，CAOXi-tian，WANGXin，ZHAOXiao,SHANHong-yin.(DepartmentFiveofNephrology,KidneyDiseaseHospitalofShijiazhuang,Shijiazhuang050061,China)

Abstract：ObjectiveTo analyze the change of urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin(NGAL) level in patients with primary focal segmental glomerulosclerosis(FSGS) before and after plasma exchange and find out the clinical significance.MethodsA total of 105 FSGS patients confirmed with biopsy in Department Five of Nephrology,Shijiazhuang Kidney Disease Hospital from January to December 2012 who underwent plasma exchange were enrolled in the study.Urine NGAL was assessed at baseline, 1 week and 4 weeks after plasma exchange treatment, and compared with the quantitative test of 24 h urinary protein tested at the same time.ResultsAfter 1 week of plasma exchange treatment,the urine NGAL level was significantly decreased, compared with baseline[(7.2±1.5) μg vs (10.2±2.3) μg ，P<0.05], but the quantitative test of 24 h urinary protein had no statistical change[(2920±1690) mg vs(3070±1810) mg,P>0.05].Both of urine NGAL level[(6.2±2.1) μg vs (10.2±2.3) μg，P<0.05] and quantitative test of 24 h urinary protein[(1430±180) mg vs(3070±1810) mg，P<0.05] were significantly decreased after 4 weeks compared with baseline.Comparing the results of 4 weeks with 1 week after treatment, urine NGAL level had no statistically significant decrease[(6.2±2.1) μg vs (7.2±1.5) μg,P>0.05], while the quantitative test of 24 h urinary protein was dramatically decreased[(1430±180) mg vs (2920±1690) mg,P<0.05].ConclusionUrine NGAL test is consistent with clinical efficacy,and its sensitivity is higher than 24 h urinary protein quantity test.

Key words：Focal segmental glomerulosclerosis; Plasma exchange; Urinary neutrophil gelatinase-associated lipocalin

收稿日期：2014-06-13修回日期：2014-10-17編輯：相丹峰

基金項(xiàng)目：石家莊市科學(xué)技術(shù)研究與發(fā)展指導(dǎo)計(jì)劃(131462303)

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.11.064

中圖分類號(hào)：R692.32 1.中英文摘要(限200左右漢字)、關(guān)鍵詞(3～5個(gè))、題目、單位名稱及作者署名；1～3個(gè)。

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1006-2084(2015)11-2086-02