蔡鳴凡，周　亮

(1．廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣州 510170； 2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣州 510000)

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神經(jīng)電刺激治療反復(fù)癲癇的臨床療效探討

蔡鳴凡1，周亮2※

(1．廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣州 510170； 2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣州 510000)

摘要：目的探討迷走神經(jīng)電刺激術(shù)(VNS)在反復(fù)癲癇治療中的臨床療效。方法選擇2011年12月至2012年12月廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院及本地區(qū)其他三級甲等醫(yī)院收治的50例行VNS治療的難治性癲癇患者作為觀察組，另選取同期收治的50例藥物治療的難治性癲癇患者作為對照組。觀察組患者采取VNS治療；對照組患者繼續(xù)采取多種藥物聯(lián)合治療，未實施VNS治療。觀察并比較兩組患者的臨床療效。結(jié)果觀察組患者治療后發(fā)作頻率減少>80%、發(fā)作停止的比例分別為28.0%(14/50)、18.0%(9/50)，均顯著高于對照組的6.0%(3/50)、2.0%(1/50)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者治療后McHugh分級為ⅠA、ⅡA的比例分別為46.0%(23/50)、32.0%(16/50)，均顯著高于對照組8.0%(4/50)、10.0%(5/50)，觀察組ⅢB、Ⅳ+Ⅴ的比例分別為6.0%(3/50)、0%，顯著低于對照組的20.0%(10/50)、28.0%(14/50)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論VNS在難治性癲癇患者的治療中效果顯著，明顯減少了患者的癲癇發(fā)作次數(shù)，是一種安全、有效的治療手段，VNS治療效果與參數(shù)調(diào)節(jié)緊密相關(guān)。

關(guān)鍵詞：難治性癲癇；迷走神經(jīng)電刺激術(shù)；參數(shù)調(diào)節(jié)

近年來，我國癲癇的發(fā)病率呈不斷上升的趨勢。據(jù)調(diào)查，癲癇發(fā)病率可達(dá)7%以上[1]。癲癇是腦神經(jīng)元的異常放電，可造成人體的感覺功能、運動功能障礙，甚至出現(xiàn)行為或意識的改變[2]。藥物治療是大多數(shù)癲癇患者的常選治療措施，但仍有部分患者經(jīng)多種藥物聯(lián)合治療后癲癇仍未得到有效控制，這在臨床上又稱為難治性癲癇。目前，臨床研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)電刺激在難治性癲癇的治療中效果較好，在國際上被廣泛認(rèn)可，其中迷走神經(jīng)電刺激術(shù)(vagus nerve stimulation，VNS)應(yīng)用更早、更為常見，成為難治性癲癇的新型治療手段。有研究報道，經(jīng)VNS治療后50%左右的患者發(fā)作頻率明顯減少，部分患者癲癇發(fā)作完全停止[3]。還有研究報道[4]，VNS電刺激時間、參數(shù)調(diào)節(jié)與療效呈一定的相關(guān)性。本研究主要分析難治性癲癇患者經(jīng)VNS治療的效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年12月至2012年12月廣州醫(yī)學(xué)院荔灣醫(yī)院及本地區(qū)其他三級甲等醫(yī)院共收治的50例行VNS治療的難治性癲癇患者作為觀察組，另選取同期收治的50例藥物治療的難治性癲癇患者作為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)[5]：①患者表現(xiàn)為全身性或多灶性癲癇；②接受2年以上正規(guī)抗癲癇藥物治療，均服用兩種以上抗癲癇藥后癲癇癥狀未得到明顯控制、發(fā)作頻率未減少，符合上述要求診斷為難治性癲癇；③患者不愿意接受姑息性開顱手術(shù)。觀察組中男29例、女21例，年齡4~48歲，平均(23±5)歲，病程2～12年，平均(5.8±1.5)年；癲癇發(fā)病原因：腦炎后繼發(fā)性癲癇24例，外傷后繼發(fā)性癲癇17例，原因不明9例。對照組中男32例、女18例，年齡5~49歲，平均(24±6)歲，病程3～11年，平均(5.2±1.4)年；癲癇發(fā)病原因：腦炎后繼發(fā)性癲癇25例，外傷后繼發(fā)性癲癇18例，原因不明7例。兩組患者在性別、年齡、發(fā)病原因等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性?；颊咭约凹覍倬孪戎椴⑼饨邮苎芯?，簽署知情同意書。

1.2方法觀察組患者采取VNS治療，手術(shù)方法如下：采用包括植入體內(nèi)帶3個螺旋型的刺激電極、NCP刺激器以及與之相應(yīng)的體外參數(shù)程控儀和磁塊的迷走神經(jīng)刺激系統(tǒng)(101 型，美國Cyberonics 公司生產(chǎn))。手術(shù)中在患者甲狀軟骨左側(cè)作一橫切口，長約3 cm，逐層分離并打開頸闊肌、頸深筋膜、頸動脈鞘，使左迷走神經(jīng)干顯露出來，顯微鏡下游離出3 cm的迷走神經(jīng)干，在迷走神經(jīng)干上纏繞螺旋型刺激電極，纏繞過程中注意電極與神經(jīng)表面應(yīng)保證最大接觸，在深筋膜及肌肉上固定電極的延長導(dǎo)線。于左腋前線上端作一縱行切口，長約7 cm，游離皮下與胸大肌淺層筋膜，在其之間形成一個囊袋，刺激電極通過皮下通條置入囊袋，將其與NCP刺激器相連并鎖定。系統(tǒng)經(jīng)過檢查顯示正常后植入刺激器，再依次縫合切口。本組患者均于術(shù)后2～3周開機，根據(jù)個體化情況分次調(diào)試參數(shù)，設(shè)定的參數(shù)：刺激周期為開30 s，間歇時間為5 min， 頻率20～30 Hz，脈寬250～1 000 μs，脈沖發(fā)生器輸出電流從0.25 mA 逐漸調(diào)整至1.0～1.5 mA，但不超過3.0 mA。磁鐵啟動的刺激強度高于循環(huán)刺激一檔，而頻率、脈寬和刺激周期不變。

對照組患者繼續(xù)采取多種藥物聯(lián)合治療，未實施VNS治療。治療12個月后觀察兩組患者癲癇發(fā)作頻率。

1.3觀察指標(biāo)以及評價標(biāo)準(zhǔn)觀察并比較兩組患者治療后癲癇發(fā)作頻率減少情況，以患者治療前1個月的癲癇發(fā)作頻率為基線，記錄發(fā)作頻率減少人數(shù)。療效評估采用McHugh分級法。McHugh分級標(biāo)準(zhǔn)[6]：Ⅰ級為發(fā)作頻率減少>80%，根據(jù)發(fā)作嚴(yán)重程度改善情況分為ⅠA和ⅠB；Ⅱ級為發(fā)作頻率減少50%～80%，根據(jù)發(fā)作嚴(yán)重程度改善情況分為ⅡA和ⅡB；Ⅲ級為發(fā)作頻率減少<50%，根據(jù)發(fā)作嚴(yán)重程度改善情況分為ⅢA和ⅢB；發(fā)作頻率及發(fā)作嚴(yán)重程度僅在應(yīng)用磁鐵時受益或沒有改善，分別記為Ⅳ和Ⅴ。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療后癲癇發(fā)作頻率減少情況觀察組患者治療后發(fā)作頻率減少50%~80%，>80%、發(fā)作停止的比例顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=11.23,P<0.05)，見表1。

表1　兩組難治性癲癇患者治療后

觀察組：迷走神經(jīng)電刺激術(shù)治療；對照組：藥物治療

2.2兩組患者治療后McHugh分級情況觀察組患者治療后McHugh分級為ⅠA、ⅡA的比例顯著高于對照組，而ⅡB、ⅢA、ⅢB、Ⅳ+Ⅴ的比例顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=7.54,P<0.05)，見表2。

表2　兩組難治性癲癇患者治療后

觀察組：迷走神經(jīng)電刺激術(shù)治療；對照組：藥物治療

2.3VNS圍術(shù)期患者不良反應(yīng)發(fā)生情況VNS組患者治療后未出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，手術(shù)過程中無感染、出血、神經(jīng)血管損傷等情況，僅7例患者(14.0%)出現(xiàn)一過性聲音嘶啞、咳嗽、咽部疼痛等不良反應(yīng)。

3討論

癲癇是一種嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，對人們的身心健康造成嚴(yán)重的威脅。癲癇的傳統(tǒng)治療方法有藥物治療、手術(shù)治療，長期藥物治療可導(dǎo)致患者對藥物出現(xiàn)耐受，造成藥物難治性癲癇，外科手術(shù)治療在準(zhǔn)確定位致癇病灶的基礎(chǔ)上進(jìn)行手術(shù)切除，但對于難治性癲癇患者來說，存在多個病灶，手術(shù)不能完全切除，術(shù)后療效欠佳，故對難治性癲癇患者一般不建議采取手術(shù)切除治療[7-9]。

近年來，臨床上出現(xiàn)一種新的治療方法——VNS，其有效性也開始得到廣泛的認(rèn)可。VNS是一種通過刺激患者的迷走神經(jīng)而達(dá)到控制癲癇發(fā)作的方法，其治療機制與藥物治療、手術(shù)治療不同，VNS手術(shù)中不需要精確定位癲癇病灶。大多數(shù)臨床研究表明，VNS對難治性癲癇具有較好的療效。馬仁飛和汪業(yè)漢[10]對19例癲癇患者采取VNS治療，發(fā)現(xiàn)10例患者(52.6%)發(fā)作停止，1例患者(5.3%)發(fā)作頻率減少>80%，5例患者(26.3%)發(fā)作頻率減少50%～80%，3例患者(15.8%)發(fā)作頻率減少<50%。

本研究結(jié)果顯示，觀察組中9例患者(18.0%)發(fā)作停止，14例患者(28.0%)發(fā)作頻率減少>80%，提示VNS能有效控制癲癇發(fā)作，顯著降低癲癇發(fā)作頻率。觀察組患者治療后McHugh分級為ⅠA、ⅡA的比例顯著高于對照組，而ⅢB、Ⅳ+Ⅴ的比例顯著低于對照組，表明VNS治療后患者癲癇發(fā)作的嚴(yán)重程度改善情況優(yōu)于對照組。國內(nèi)外關(guān)于VNS對癲癇療效的報道較多，但關(guān)于VNS療效與刺激時間、刺激參數(shù)關(guān)系的報道較少。國外一項研究時間顯示，VNS刺激時間與療效呈正相關(guān)，隨著刺激時間的延長，發(fā)作頻率減少越明顯[11]。刺激參數(shù)的設(shè)定與發(fā)作頻率減少之間的關(guān)系存在著較大的爭議。研究認(rèn)為，增加刺激電流對減少癲癇發(fā)作無明顯影響，僅極少數(shù)患者在增加刺激電流后發(fā)作頻率減少更顯著，而過高的刺激電流又能誘發(fā)癲癇發(fā)作[12]。VNS在難治性癲癇患者治療中的安全較好，隨著刺激時間的延長患者逐漸適應(yīng)電刺激，術(shù)后患者耐受性好、并發(fā)癥少，僅在刺激過程中出現(xiàn)聲音嘶啞、咳嗽、喉嚨或胸部刺痛和麻木等不良反應(yīng)，且這些不良反應(yīng)均較輕微，開機后1～3個月內(nèi)逐漸適應(yīng)。

綜上所述，VNS能有效降低癲癇發(fā)作頻率，不良反應(yīng)少，刺激時間及刺激參數(shù)的設(shè)定在VNS治療癲癇患者中具有重要意義，應(yīng)適當(dāng)延長刺激時間，并依患者個體情況調(diào)節(jié)刺激參數(shù)。

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Discussion on the Clinical Efficacy of Electrical Nerve Stimulation in the Treatment for Recurrent EpilepsyCAIMing-fan1，ZHOULiang2.(1.DepartmentofNeurology,LiwanHospitalofGuangzhouMedicalCollege,Guangzhou510170,China; 2.DepartmentofNeurology,NanfangHospitalofSouthernMedicalUniversity,Guangzhou510000,China)

Abstract:ObjectiveTo explore clinical efficacy of the vagus nerve stimulation(VNS) in the treatment for recurrent seizures.MethodsA total of 100 patients with intractable epilepsy admitted in Liwan Hospital of Guangzhou Medical College and other tertiary hospitals of the region from Dec.2011 to Dec.2012 were divided into observation group and control group,with 50 cases in each group.Patients in the observation group were treated with VNS,while patients in the control group were treated with combined therapy of a variety of drugs,with no VNS therapy given.Clinical efficacies of the two groups were observed and compared.ResultsIn the observation group,proportions of the seizure frequency reduction>80%,and seizure stop were respectively 28.0%(14/50),18.0%(9/50),significantly higher than those of the control group [6.0%(3/50)and 2.0%(1/50)],and the differences were statistically significant(P<0.05).After treatment,proportions ofⅠA, ⅡA of McHugh classification in the observation group were respectively 46.0%(23/50) and 32.0%(16/50),significantly higher than those in the control group [8.0%(4/50) and 10.0%(5/50)],while proportions of ⅢB,Ⅳ+Ⅴ in the observation group were respectively 6.0%(3/50) and 0%,significantly lower than those in the control group [20.0%(10/50) and 28.0%(14/50)],and the differences were statistically significant (P<0.05).ConclusionVagus nerve stimulation has significant effect in the treatment for intractable epilepsy,it can significantly decrease the frequency of seizures in patients,and is a safe and effective treatment method,although the treatment effect is closely related with parameter adjustment.

Key words:Refractory epilepsy; Vagus nerve stimulation; Parameter adjustment

收稿日期：2014-05-12修回日期：2014-10-29編輯:伊姍

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.11.055

中圖分類號：R454； R742

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1006-2084(2015)11-2067-03